本期微訪談，丁香園有幸請到北京清華長庚醫(yī)院臨床藥學科胡永芳主任，就「圍手術期抗菌藥物給藥方案的優(yōu)化」，為大家答疑解惑。一起來看下站友有哪些精彩提問。胡主任給出了哪些精彩回答。
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1. 胡老師好！手術時間超過 3 小時，指導原則說應添加一次抗菌藥物，應是可加可不加還是必須要加。謝謝！
胡永芳主任： 《抗菌藥物指導原則》2015 版、Am J Health Syst Pharm 2013 版、Antibiotic Guidelines 2015~2016、Johns Hopkins（代表性指南）均推薦，手術時間超過使用抗菌藥物 2 個半衰期，需追加預防用抗菌藥物，循證證據充足。臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，無追加用藥的患者圍手術期感染發(fā)生風險增加。
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2. 胡老師好！請問許多高齡患者行無菌手術后轉入 ICU 治療，由于合并癥較多，比如：營養(yǎng)不良、COPD、長期留置尿管等院內感染高危因素。在術后使用抗生素時的選擇仍以手術切口為標準嗎？比如髖關節(jié)手術術后仍要以二代頭孢為限嗎？
胡永芳主任：高齡患者手術切口為清潔級，不是 MRSA 高發(fā)單位，原則上預防用抗菌藥物為一、二代頭孢菌素。患者感染高危因素多，感染風險會增加。手術后避免患者出現(xiàn)或發(fā)生營養(yǎng)不良，長期留置尿管需護理得當避免發(fā)生尿路感染?；颊哂懈呶Ｒ蛩兀霈F(xiàn)感染時，針對感染部位、感染疾病經驗性或針對性治療用抗菌藥物。感染疾病不同選擇抗菌藥物也不同，感染程度不同選擇也會不同。清潔手術伴有許多疾病高齡患者，選擇其他抗菌藥物預防 AECOPD 發(fā)生或尿路感染發(fā)生，患者抗菌藥物暴露過多，抗菌藥物選擇壓力增加，細菌耐藥也會增加，從合理用藥角度考慮患者獲益不大。
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3. 胡老師好！推薦臨床使用一二代頭孢，醫(yī)生說一二代耐藥。查金葡菌對頭孢唑林，頭孢呋辛耐藥率數(shù)據，查不到。應該怎樣給醫(yī)生解釋?
胡永芳主任： 首先，明確您推薦醫(yī)生使用一代或二代頭孢類抗菌藥物的目的，手術預防用藥，還是治療用藥。如果是手術預防用藥，預防 I 類或 II 類手術切口感染。I 類切口部位通過嚴格消毒基本可無菌，手術部位應該無菌。但是對于 MRSA 高發(fā)單位，可能存在耐金黃色葡萄球菌，這種情況選頭孢唑林或頭孢呋辛應該不適宜。如果治療，可能需考慮感染部位可能致病菌以及本單位細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據針對或經驗性治療。我國或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測報告中，金黃色葡萄球菌確沒有提供頭孢唑啉與頭孢呋辛的信息。但查閱《熱病》42 版可以提供兩種藥物對金黃色葡萄菌耐藥與否數(shù)據。需特別注意 MRSA 對頭孢唑啉或頭孢呋辛均耐藥。
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4. 胡老師好！經皮腎鏡治療腎結石，醫(yī)生強烈要求用亞胺培南西司他丁鈉預防感染，說穿刺后會把泌尿系統(tǒng)的細菌帶去腎內，怕引起嚴重的感染性休克，而 2015 版抗菌藥物指導原則明確要求用頭孢一、二代預防感染，如何說服醫(yī)生呢？
胡永芳主任：首先需從患者癥狀、體征，體溫、血/尿常規(guī)、降鈣素原，尿液/腎盂尿培養(yǎng)，結石大小，腎積水情況以及患者結石史區(qū)分 PCNL 是擇期預防還是感染治療；還應特別注意感染性結石所致腎盂腎炎、尿路感染或菌血癥的發(fā)生率較高；如果是感染治療，需根據以上臨床信息評估感染程度確定是否需選用亞胺培南/西司他汀治療。動態(tài)觀察患者，綜合評估患者是否感染？感染是否加重方能擬定較為合理的抗菌藥物方案。如果單純擇期的結石，為 II 類手術切口，患者否認藥物過敏史，手術預防可選擇二代頭孢。故依據患者腎結石特點，區(qū)分手術切口類型是關鍵。
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5. 胡老師好！口腔科小手術、舌下腺囊腫切除術、舌系帶成形術等、還有拔牙術，這些有指征使用抗菌藥物嗎？ 門診的手術常會給予口服藥物預防感染，可是沒有相關規(guī)定，口服給藥是否可行？藥物的選用及預防的時長應該如何考慮？
胡永芳主任：之前我們所及國內外圍手術期預防用抗菌藥物指南，手術切口主要依手術切口部位、手術后感染風險分類?？谇徊课淮嬖谄咸亚蚓鷮佟㈡溓蚓鷮?、腸桿菌科屬、厭氧菌等菌，手術前消毒不可能殺滅存在的所有正常菌群；通常這類手術切口分類為 II 類，感染風險較大，需預防用抗菌藥物。拔牙同樣也存在類似問題，但是拔牙需具體病人具體分析。如果拔牙前評估，牙齒已松動，醫(yī)者技術嫻熟，無患者年齡大、糖尿病等高危因素，預估無創(chuàng)面，可能無需預防用藥。依手術切口部位、手術后感染風險的手術切口分類，通常需靜脈給藥。大多數(shù)醫(yī)院門診開展的人流手術、經直腸前列腺穿刺等也選擇口服用藥。
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6. 胡老師好！骨科的關節(jié)置換術還有腰椎手術等，術后預防用藥時長能延長嗎？還有，此類患者術后經常出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，呼吸及泌尿系等也不存在感染，也可以排除藥物熱等，術后發(fā)熱應考慮什么問題呢？怎么來解決？
胡永芳主任：Am J Health Syst Pharm 2013 版推薦髖關節(jié)置換以及脊柱融合術在撤除負壓引流裝置后停用抗菌藥物，預防用藥療程可能會延長。排除其他部位感染，但不能排除手術部位感染時的不明原因發(fā)熱的確是一個棘手問題。但需把握，需要仔細觀察患者發(fā)熱的熱型及特點，癥狀、體征、實驗室檢查（血常規(guī)、手術部位標本微生物培養(yǎng)以及影像學檢查，包括 PCT）等綜合考慮。植入物引起的非感染性發(fā)熱也需考慮，適當時機可使用非甾體抗炎藥診斷性治療。
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7. 胡老師好！泌尿外科的結石手術術前如何用藥？因結石術后經常會出現(xiàn)發(fā)熱，偶爾會出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，所以我院泌尿外科醫(yī)師常在術前聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星，這樣合理嗎？術前藥物的選用，開始預防用藥的時機及預防用藥時長這些問題應該怎么考慮呢？
胡永芳主任： 尿路結石中結石合并感染或感染性結石所致感染均歸為復雜尿路感染。但是需依患者癥狀、體征，體溫、血/尿常規(guī)、降鈣素原，尿液/腎盂尿培養(yǎng)，結石大小，腎積水情況和影像學檢查以及患者結石史評估是否感染。尿路結石需手術患者，若為無癥狀菌尿也需使用抗菌藥物治療，通常 3d～7d，依具體情況而定。尿路結石感染常見細菌為大腸埃希菌/ESBLs、肺炎克雷伯菌/ESBLs、奇異變形桿菌、莫根菌等陰性桿菌；頭孢哌酮/舒巴坦與左氧氟沙星抗菌譜大致相似，故無需聯(lián)合使用。通常擇期尿路結石，非感染性結石，尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)陰性，無癥狀，預防用抗菌藥物 48 h；其他需依患者情況個體化擬定給藥方案。
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8. 胡老師好！神經外科手術多留置引流管，這種情況下如何使用抗菌藥物更合理，有些時候用于預防顱內感染，還得兼顧治療肺內感染，如何合理使用抗菌藥物，謝謝老師！
胡永芳主任：神經外科手術留置引流管是外科常規(guī)操作。留置引流管撤除后停用抗菌藥物，還是預防用抗菌藥物 24 h，最多 48 h 需停用抗菌藥物一直以來是一個爭議問題。我們建議個體化評估，按照抗菌藥物預防或治療原則，綜合考慮預防用藥療程。院內獲得性肺炎治療需依據本地區(qū)、本院細菌流行病學及藥敏情況，結合患者疾病和生理特點選擇適宜抗菌藥物。
非常感謝胡永芳老師在百忙之中與丁香園站友進行這次寶貴的互動，同時也感謝站友們的熱情參與！
