人的大腦和人體的全部結(jié)構(gòu)交流全靠神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)和反饋，各種各樣的信息以微電流的形態(tài)在神經(jīng)系統(tǒng)中不停地來回傳播。大腦小腦向下延續(xù)為脊髓，其內(nèi)含有神經(jīng)元細(xì)胞體和神經(jīng)纖維。在每個(gè)椎間隙都會(huì)有向外傳輸信號(hào)和向內(nèi)傳輸反饋的神經(jīng)纖維，組成很多對(duì)脊神經(jīng)，從頸椎到尾椎共有30對(duì)脊神經(jīng)發(fā)出，其中腰3、腰4、腰5和骶1神經(jīng)根分別出椎管神經(jīng)孔后，匯聚在一起組成坐骨神經(jīng)。在坐骨神經(jīng)組成、發(fā)出和走行的行程中，主要分為椎管內(nèi)和椎管外兩大范圍。
01
椎管內(nèi)因素導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛如何處理？
根據(jù)坐骨神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，其組成的4股神經(jīng)分別從腰34、腰45和腰5骶1椎間孔和骶1椎弓根下方發(fā)出，而腰3到骶1椎體之間的椎間盤是最容易出問題的幾個(gè)，也就是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄和腰椎滑脫的高發(fā)區(qū)，只要有其中一個(gè)椎間盤突出刺激的一條神經(jīng)根，就會(huì)導(dǎo)致典型的坐骨神經(jīng)痛。
無論是突出的髓核組織、骨質(zhì)增生肥大變形內(nèi)聚占據(jù)椎管有效容積擠壓神經(jīng)的關(guān)節(jié)突、或是肥厚硬化褶皺前凸的黃韌帶，其硬度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嬌嫩的神經(jīng)根組織。
在上述疾病的初期，退變組織對(duì)神經(jīng)的壓迫程度較輕，神經(jīng)癥狀不嚴(yán)重，只是偶爾、間斷性出現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢的酸脹、脹痛、麻木等，但是程度較輕，而且稍微休息或是口服藥物即可緩解。
但是隨著病情的加重，各種退變組織對(duì)神經(jīng)壓迫日益加重，特別是急性的椎間盤突出對(duì)神經(jīng)的突然機(jī)械性壓迫刺激，癥狀將逐漸加重，甚至達(dá)到難以忍受，痛不欲生的程度。這時(shí)，患者的癥狀，可能會(huì)出現(xiàn)從腰臀部向大腿小腿的電極樣串痛，疼痛劇烈。到了這樣的程度，口服藥物和休息理療的保守方法，就沒有作用了，需要從根本上解決問題——需要去除壓迫神經(jīng)的病變組織。也就是需要骨科醫(yī)生進(jìn)行外科干預(yù)，手術(shù)去除神經(jīng)壓迫物。由于壓迫神經(jīng)的組織大小、位置、及數(shù)量的不同，可以采取不同的手術(shù)方案。
如果，至壓物為年輕人單發(fā)的髓核組織突出，可行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，該手術(shù)局麻下即可進(jìn)行，對(duì)脊柱后方的肌肉韌帶組織損害輕微，術(shù)后恢復(fù)快，住院費(fèi)用較低，大部分病人容易接受。但是如果，神經(jīng)至壓物為多點(diǎn)、半包圍狀或是全包圍狀，有時(shí)甚至是多節(jié)段發(fā)病，或是伴有椎間不穩(wěn)定、滑脫、脊柱側(cè)彎后凸的畸形時(shí)，不能盲目使用椎間孔鏡下手術(shù)。
因其可能操作空間有限、神經(jīng)粘連等原因?qū)е律窠?jīng)損傷，或是病變組織不能徹底清除、部分殘留，影響手術(shù)效果，或是術(shù)后很快就復(fù)發(fā)。這種情況下應(yīng)行微創(chuàng)通道下、小切口顯露、定點(diǎn)開窗、多點(diǎn)開窗、半椎板切除或是全椎板切除，等等這些不同顯露程度的手術(shù)，目的是為了確保神經(jīng)安全和手術(shù)的效果。
不管采取了哪種手術(shù)，最后都要確保坐骨神經(jīng)完好無損和至壓物全部去除，而且最好是盡量減少病情復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在因脊柱外科內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，為脊柱前后路手術(shù)的徹底減壓保駕護(hù)航，能讓脊柱外科醫(yī)生沒有后顧之憂，去除壓迫神經(jīng)的產(chǎn)生癥狀的所有病變組織，確保手術(shù)療效。
02
椎管外常見原因?qū)е碌淖巧窠?jīng)痛如何處理？
隨著坐骨神經(jīng)在梨狀肌深面下行到臀部和大腿處時(shí)，梨狀肌的炎癥、水腫或腫瘤等，會(huì)對(duì)其下方的神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫刺激，比如梨狀肌綜合征。發(fā)炎腫脹的梨狀肌，壓迫下方的坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生從臀部下方中點(diǎn)處向下肢遠(yuǎn)端的放射性疼痛，但是這樣的患者，沒有腰痛，腰部的各種活動(dòng)都不會(huì)導(dǎo)致腿痛的加重，患者由立位變換到臥位時(shí)，神經(jīng)疼痛也不會(huì)明顯減輕。這樣的患者，需拍攝腰椎影像學(xué)檢查，排查椎管內(nèi)病變，如腰椎間盤突出癥等。在臀部的核磁共振片上，往往可以看到梨狀肌內(nèi)的信號(hào)異常，以及坐骨神經(jīng)的炎性變化。該種患者，可行藥物、理療、休息等治療，不用手術(shù)。
但是，如果是梨狀肌內(nèi)有腫瘤組織，哪怕只是良性的脂肪瘤，也應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)切除，恢復(fù)神經(jīng)的功能，緩解疼痛。至于，坐骨神經(jīng)的其他部位也可能被壓迫損害，不過發(fā)病率很低，癥狀極不典型，患者自己不能判斷，需及時(shí)請專科醫(yī)生診治。
03
坐骨神經(jīng)痛到什么程度就必須到骨科門診診治？
1、 疼痛的特別嚴(yán)重，痛到影響工作和休息，比如痛到不能入睡或是睡夢中能夠疼醒。
2、長時(shí)間、反復(fù)性或是持續(xù)性疼痛，超過一周。
3、 疼痛是很主觀的，患者自己認(rèn)為需要就診的。
所以說該出手時(shí)就出手，治病更應(yīng)該如此。
作者：張良
圖片：網(wǎng)絡(luò)
作者單位：北骨科 脊柱組 副主任醫(yī)師
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