《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》
2017年第23卷第14期
聚桂醇治療下肢靜脈曲張的Meta分析
廖義芳 項(xiàng)瑜 吳星 溫益峰 余碧容 趙永輝
【523573 東莞市常平醫(yī)院（廖義芳、趙永輝）；510006 廣州，廣東藥科大學(xué)（項(xiàng)瑜、溫益峰、余碧容）；510006 廣州中醫(yī)藥大學(xué)（吳星）】
摘要：
目的：通過治療后的治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行Meta分析，評價(jià)聚桂醇治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性。
方法：計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、萬方、pubmed 等數(shù)據(jù)庫，納入聚桂醇治療下肢靜脈曲張的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，并對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，并應(yīng)用RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
結(jié)果：共納入16個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)。Meta分析結(jié)果表明：有效治療率比較顯示聚桂醇治療組較對照組更為有效，合并治療有效率效應(yīng)量RR＝5.80[2.76，12.18]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；安全性比較分析顯示說明聚桂醇試驗(yàn)組的安全性高于對照組，不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量RR＝ 0.25[0.15，0.39]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于納入的文獻(xiàn)相對較少，質(zhì)量不高，存在發(fā)表偏移，故仍需要擴(kuò)大樣本量及加長隨訪時(shí)限等來完善研究。
結(jié)論：基于納入16項(xiàng)文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果，認(rèn)為聚桂醇治療下肢靜脈曲張是具有療效的，并且在一定程度上可減少不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)論對治療下肢靜脈曲張的臨床用藥有一定的參考性。
關(guān)鍵詞：
聚桂醇；下肢靜脈曲張；隨機(jī)對照試驗(yàn)；Meta分析
下肢靜脈曲張是血管外科一種常見的疾病，主要是繼發(fā)于靜脈血流異常和瓣膜功能不全的血管異常擴(kuò)張。主要臨床癥狀為站立時(shí)間過久，導(dǎo)致患者下肢酸脹、乏力疼痛，從而引發(fā)小腿潰瘍以及淺靜脈炎等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活健康。據(jù)David west統(tǒng)計(jì)，在發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高達(dá)40%以上[1]，由嚴(yán)重靜脈曲張引發(fā)的下肢潰瘍迫使3.5%接受入院治療[2-3]。
造成下肢靜脈曲張形成的主要因素是先天性瓣膜功能不全、靜脈薄弱和靜脈壓升高。長期站立會導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)血柱受壓直立，受重力作用靜脈內(nèi)壓上升，長期負(fù)重、妊娠婦女和盆腔腫瘤等因素都可使腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而使得瓣膜承壓增加，彈性松弛閉合不全[4]。
目前治療下肢靜脈曲張的方法很多，包括硬化療法、腔內(nèi)激光或射頻治療、腔鏡下深筋膜下穿通支結(jié)扎術(shù)（SEPS手術(shù)）以及傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)等[5]。在傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張的治療中，主要采用大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫手術(shù)進(jìn)行治療，但該治療手段會帶給患者巨大的疼痛感，且恢復(fù)時(shí)間久，容易復(fù)發(fā)。因此學(xué)者著手微創(chuàng)手術(shù)的研究調(diào)查，并將其應(yīng)用到下肢靜脈曲張的臨床治療中，取得了較好的治療效果 [6]。其中較為顯著的是使用聚桂醇泡沫硬化劑治療。該方法可以有效降低患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、不容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，在臨床中取得良好的效果。目前尚無針對聚桂醇治療下肢靜脈曲張的系統(tǒng)分析研究，因此本研究旨在通過系統(tǒng)評價(jià)的方法合理評估聚桂醇治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性，為臨床治療提供依據(jù)和參考。
1、材料與方法
1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)語種僅限為中文和英文，無論是否為單盲、雙盲，都必須有治療組及對照組的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，選擇以聚桂醇或聚桂醇聯(lián)合治療組為實(shí)驗(yàn)組，以其他治療方法為對照組的研究；②患者經(jīng)診斷符合下肢靜脈曲張 CEAP 分期；③結(jié)局測量指標(biāo)為治療有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合下肢靜脈曲張CEAP分期的診斷；②原始文獻(xiàn)未設(shè)對照組；③資料不完整造成無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤有其他發(fā)展到晚期階段、嚴(yán)重和不穩(wěn)定的疾病，或難以控制的急性疾病，伴有重大疾病如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等，哺乳期、即將妊娠或已妊娠婦女；⑥患者有服用影響試驗(yàn)的安全性或有效性評價(jià)的其他藥物、或?qū)λ幬镞^敏；⑦無明確結(jié)局指標(biāo)的研究。
1.2 文獻(xiàn)檢索
計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane Library、Pubmed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時(shí)間限定為從建庫至2016年12月。中文檢索詞：“聚桂醇”“下肢靜脈曲張”“臨床”；英文檢索詞：“l(fā)auromacrogol”“polidocanol”“sclerotherapy”“varicose vein of lower limb”“clinical”。提取的資料項(xiàng)目包括方法學(xué)、隨機(jī)分配的病例數(shù)、干預(yù)措施和對照措施的種類、療程、測量指標(biāo)的變化、治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。兩名協(xié)助者需根據(jù)獨(dú)立制定的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取資料，如遇分歧，需通過第三者參與討論解決。評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad量表法，記為1～5分，低質(zhì)量的試驗(yàn)將記為1或2分，高質(zhì)量為3～5分。
1.3 數(shù)據(jù)分析
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2 版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。若分析指標(biāo)是二分類變量，可根據(jù)需要選擇比值比（OR）、相對危險(xiǎn)度（RR）、危險(xiǎn)差（RD）為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD），兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果不存在異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型分析。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），可以探討納入Meta分析中的研究或試驗(yàn)水平的一些特征是否為異質(zhì)性的來源，進(jìn)而分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因以試圖明確各研究間異質(zhì)性的來源。如果這些特征是異質(zhì)性的來源，可采用敏感性分析，或根據(jù)方法學(xué)差異進(jìn)行亞組分析；若未找出差異原因，亦可采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。通過剔除一些可能影響試驗(yàn)結(jié)果的重要因素，如試驗(yàn)時(shí)間的差異、藥物用量的差異等，進(jìn)行分層分析，觀察同質(zhì)性與及合并結(jié)果是否發(fā)生變化，可進(jìn)一步判斷結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。
2、結(jié)果
2.1 檢索結(jié)果與納入研究特征
通過中英文檢索詞檢索 Pubmed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫，根據(jù)制定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)逐一閱讀標(biāo)題、摘要甚至全文，最后納入16個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中有3篇使用前瞻性隨機(jī)雙盲法：崔世軍（2010）、Henghui Yin（2016）、BIRGIT KAHLE（2004）；有5項(xiàng)使用了盲法：楊明遠(yuǎn)（2015）、崔世軍（2010）、龔凱（2012）、Henghui Yin（2016）、BIRGIT KAHLE（2004）。16項(xiàng)研究中總病例數(shù)1470例，其中試驗(yàn)組755例、對照組715例。16項(xiàng)聚桂醇治療下肢靜脈曲張隨機(jī)對照試驗(yàn)的特點(diǎn)及質(zhì)量評價(jià)見表1，檢索流程與及結(jié)果見圖1。
2.2 治療有效率合并分析
對治療有效率這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，在納入的文獻(xiàn)中有13篇發(fā)表了具體相關(guān)的數(shù)據(jù)，痊愈、基本控制、有效、改善合并一項(xiàng)，對這13篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行Meta分析，根據(jù)需要，采用相對危險(xiǎn)度（RR）為療效合并分析統(tǒng)計(jì)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝480.78、P＜0.00001、I2＝98%，表明試驗(yàn)結(jié)果存在一定異質(zhì)性，在無法準(zhǔn)確找到差異原因的情況下，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，由此得到下肢靜脈曲張病人治療有效率的數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量RR＝5.80[2.76，12.18]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而說明在聚桂醇或聚桂醇聯(lián)合治療組比對照組療效更好，見圖2。
2.3 不良反應(yīng)合并分析
對不良反應(yīng)率這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，在納入的文獻(xiàn)中有7篇發(fā)表了具體相關(guān)的數(shù)據(jù)，對這7篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行Meta分析，根據(jù)需要，采用相對危險(xiǎn)度（RR）為療效合并分析統(tǒng)計(jì)量，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2＝5.21、P＝0.52、I2＝0%，表明納入研究的試驗(yàn)間具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，由此得到治療下肢靜脈曲張的病人不良反應(yīng)率的數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量RR＝0.25[0.15，0.39]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而說明聚桂醇試驗(yàn)組的安全性高于對照組。但仍無法斷言聚桂醇的安全性，尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)行證實(shí)，見圖3。
2.4 其它效應(yīng)量合并分析
納入的16篇文獻(xiàn)中有多個(gè)結(jié)局指標(biāo)，其中包含治療有效率、不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率等，但由于試驗(yàn)本身差異較大，同時(shí)研究設(shè)計(jì)方法、患者的性別及年齡、藥物用量、療程、研究樣本量等不盡相同，效應(yīng)量合并無明顯參考意義，因此暫時(shí)不對這些指標(biāo)進(jìn)行測量分析。
2.5 發(fā)表偏倚
根據(jù)聚桂醇治療下肢靜脈曲張的治療有效率繪制漏斗圖，其中以納入文獻(xiàn)的治療有效率RR值為橫坐標(biāo)，SE[log（RR)] 為縱坐標(biāo)。漏斗圖顯示不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。
3、討論
3.1 研究結(jié)果
3.2 研究局限
本研究共納入16篇文獻(xiàn)，其中有3篇使用了前瞻性隨機(jī)雙盲對照法，另有2篇使用了雙盲的研究方法，然而大多數(shù)文獻(xiàn)缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照的前瞻性研究，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，對分析結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響。目前治療下肢靜脈曲張的技術(shù)正在不斷地改進(jìn)和完善中，趨于微創(chuàng)化是一大進(jìn)步，聚桂醇的注射不僅可以有效減少患者的疼痛，加快康復(fù)，美化患肢的外觀，而且可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床中取得了良好的治療效果。但鑒于病例較少、研究存在多項(xiàng)限制，聚桂醇注射對下肢靜脈曲張的治療效果仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、加長隨訪時(shí)限等來完善。
微信號：硬化網(wǎng)
