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一、   手術(shù)概述

宮頸癌手術(shù)包括根治性子宮切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)兩大部分，根據(jù)不同臨床分期采用不同的手術(shù)范圍。對(duì)一些特殊病例，還涉及到一些特殊的手術(shù)。

（一）根治性子宮切除術(shù)

1. 根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍  以往國(guó)內(nèi)常用的“廣泛子宮切除術(shù)”和“次廣泛子宮切除術(shù)”的概念和手術(shù)范圍不太明確，建議采用國(guó)際上比較通用的Piver Rutledge子宮切除術(shù)5型分類法。見(jiàn)圖1。

圖1 Piver Rutledge子宮切除術(shù)分型示意圖

I型：筋膜外子宮切除術(shù)（Extrafascial Hysterectomy），即一般的全宮切除術(shù)，緊帖宮旁切斷主韌帶和宮骶韌帶，緊貼宮頸切開(kāi)陰道穹隆部。I型子宮切除術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡切除子宮。

II型：改良根治性子宮切除術(shù)（Modified Radical Hysterectomy，相當(dāng)于傳統(tǒng)的Wertheim’手術(shù)），比I型子宮切除術(shù)切除更多的宮旁組織，保留遠(yuǎn)端輸尿管及膀胱的血供。輸尿管從輸尿管隧道分離，保留完整的膀胱子宮韌帶，切除1/2宮骶韌帶及主韌帶，一般同時(shí)切除盆腔淋巴結(jié)。

III型：根治性子宮切除術(shù)（Radical Hysterectomy，即Meigs’手術(shù)）。切除廣泛的陰道旁、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)，子宮動(dòng)脈在髂內(nèi)動(dòng)脈處結(jié)扎，輸尿管完全從輸尿管隧道游離，膀胱子宮韌帶完全切除，保留遠(yuǎn)端輸尿管與膀胱上動(dòng)脈之間小部分側(cè)部組織，以減少輸尿管陰道瘺的發(fā)生。宮骶韌帶在靠近骶骨處切除，主韌帶在靠近骨盆側(cè)壁處切除，切除陰道上1/3，切除盆腔淋巴結(jié)。

IV型：擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)（Extended Radical Hysterectomy），切除更廣泛的陰道旁組織和宮旁組織的切除，必要時(shí)切除髂內(nèi)動(dòng)脈和輸尿管壁上的所有組織，與III型廣泛子宮切除術(shù)的區(qū)別在于：輸尿管從膀胱子宮韌帶完全游離、切除膀胱上動(dòng)脈周圍的組織、切除3/4的陰道。適用于放療后中央型復(fù)發(fā)的病例。

V型：部分盆腔臟器去除術(shù)（Partial Exenteration），包括全盆、前盆和后盆清除術(shù)。前盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、膀胱和尿道。后盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、直腸。全盆清除術(shù)包括切除子宮、宮頸、陰道、尿道、直腸、膀胱。有些病例還需切除遠(yuǎn)端輸尿管并進(jìn)行輸尿管改道和結(jié)腸造瘺等。V型手術(shù)適用于中央型復(fù)發(fā)或腫瘤包繞輸尿管遠(yuǎn)端或合并膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺病例?，F(xiàn)在一般以放療來(lái)代替。

不管是哪一類型的子宮切除術(shù)，手術(shù)的基本要求是切除標(biāo)本的正常組織邊緣距離腫瘤病灶最少達(dá)1cm以上。

2. 根治性子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥  根治性子宮切除術(shù)主要適應(yīng)于IIa期以前的早期宮頸癌，手術(shù)范圍主要根據(jù)FIGO的臨床分期而定，目前主要參照FIGO指南和NCCN指南推薦的手術(shù)范圍，兩個(gè)指南有一些差異，表1列出了這兩個(gè)指南根據(jù)FIGO臨床分期推薦的相對(duì)應(yīng)的Piver Rutledge子宮切除術(shù)手術(shù)類型。

（二）腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)

1. 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)范圍  宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是漸進(jìn)性階梯式的。即從髂內(nèi)、外動(dòng)脈和閉孔等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)，然后再到主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。因此，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是宮頸癌最基本的淋巴切除術(shù)式。在2008年NCCN指南中，推薦對(duì)FIGO臨床分期IA2期以上患者，同時(shí)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。

（1）盆腔淋巴結(jié)切除范圍：上界：髂內(nèi)、外動(dòng)脈交叉處上3厘米處，切除髂總血管表面的髂總淋巴結(jié)；下界：旋髂深靜脈橫跨髂外動(dòng)脈處，此處表面為腹股溝深淋巴結(jié)；外界：腰肌表面；內(nèi)界：輸尿管外側(cè)；底部：閉孔窩。該范圍內(nèi)的所有淋巴脂肪組織等均需全部切除。

（2）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除范圍：在腎動(dòng)脈水平以下，髂總動(dòng)脈水平（與盆腔淋巴結(jié)切除范圍上界相接）以上的可疑或增大淋巴結(jié)單個(gè)或多個(gè)切除活檢。

（3）骶前淋巴結(jié)切除范圍：骶前淋巴結(jié)屬于盆腔淋巴結(jié)，因?qū)m頸癌患者骶前淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率<>

2. 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)癥  是否進(jìn)行淋巴切除取決于淋巴轉(zhuǎn)移率的高低。對(duì)中、高分化的宮頸鱗癌而言，Ia1期無(wú)淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者其淋巴轉(zhuǎn)移<>

（三）根治性宮頸切除術(shù)

因?yàn)閷m頸癌轉(zhuǎn)移到子宮體的發(fā)生率非常低（0.33%），故對(duì)于迫切希望保留生育功能的Ia2期和腫瘤直徑小于2cm的Ib1期患者，可考慮保留子宮體部分。手術(shù)時(shí)從子宮下段橫斷宮頸，切除陰道上段2～3cm，1/2主韌帶和1/2骶骨韌帶，宮頸成形并進(jìn)行功能重建。經(jīng)陰道進(jìn)行宮頸廣泛切除者可結(jié)合腹腔鏡或經(jīng)腹膜外進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。

（四）宮旁組織廣泛切除術(shù)

宮旁組織廣泛切除和陰道手段切除術(shù)適用于全宮切除后意外發(fā)現(xiàn)為宮頸浸潤(rùn)癌又不采用放療者。手術(shù)時(shí)根據(jù)FIGO臨床分期切除1/2或接近骨盆壁切除主韌帶和宮骶韌帶和相應(yīng)的宮旁組織、陰道上段1/3并進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣和卵巢移位。有宮旁、骶骨韌帶、陰道廣泛浸潤(rùn)，侵犯直腸和膀胱者為手術(shù)禁忌癥。若發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性，術(shù)后需加放療和化療。

（五）卵巢移位和陰道延長(zhǎng)術(shù)

由于宮頸癌的年輕化趨勢(shì)，卵巢功能的保留和術(shù)后性功能的改善逐步受到重視。宮頸癌轉(zhuǎn)移至卵巢者，鱗癌較低，腺癌較高。綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道，Ia～I(xiàn)IIb期宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0～2.5％。腺癌則為1.7%～28.6%。故除宮頸腺癌外，早期宮頸癌45歲以下者只要卵巢外觀正常，可保留1側(cè)或2側(cè)卵巢。IIb期以上采用放療者，如患者年輕，放療前可先用腹腔鏡進(jìn)行卵巢移位后再放療。保留之卵巢需移至結(jié)腸旁溝中部并標(biāo)記。另外，進(jìn)行III型及III型以上子宮切除術(shù)者，術(shù)后陰道較短，將對(duì)性生活造成一定的影響。對(duì)年輕患者可在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行陰道延長(zhǎng)術(shù)，可采用腹膜反折陰道延長(zhǎng)術(shù)或乙狀結(jié)腸陰道延長(zhǎng)術(shù)，前者較簡(jiǎn)單，后者效果較好。