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導(dǎo)語：近年來許多醫(yī)家突破糖尿病以陰虛燥熱為病機(jī)的三消論治觀點(diǎn)，提出糖尿病發(fā)病與脾失健運(yùn)、氣機(jī)升降失調(diào)、脾虛胃熱有關(guān)?？梢杂眯灵_苦降調(diào)理脾胃治療，半夏瀉心湯為 “辛開苦降法”的代表方劑，可以用于本病治療。

糖尿病病機(jī)為脾失健運(yùn)、氣機(jī)升降失調(diào)

在水谷消化、吸收和輸布過程中，脾氣健運(yùn)和脾氣散精起主導(dǎo)作用，是水精四布、五經(jīng)并行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血液中的葡萄糖屬于 “水谷精微”范疇，有賴于脾氣散精轉(zhuǎn)輸營養(yǎng)全身。飲食不節(jié)、過食肥甘醇酒厚味、安逸少動(dòng)、情志失調(diào)、憂思勞慮，均可直接或間接損傷脾胃功能。

脾失健運(yùn)，不能散精上輸于肺，肺失津液則化燥，故口渴多飲；脾失健運(yùn)，胃津無源，虛火內(nèi)生，則消谷善饑，脾失健運(yùn)，升降失常，水谷精微直驅(qū)膀胱，則小便味甘。因此，脾失健運(yùn)、氣機(jī)升降失調(diào)是糖尿病的重要病機(jī)之一。

糖尿病從脾論治可選半夏瀉心湯

消渴病虛實(shí)夾雜，標(biāo)本同病，病機(jī)多以脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常，或脾虛胃強(qiáng)、脾虛生濕、胃強(qiáng)生熱、寒熱錯(cuò)雜為特點(diǎn)。

脾胃同居中焦，以膜相連，脾體陰而用陽，喜燥惡濕，以升為健，胃體陽而用陰，喜潤而惡燥，以降為和，兩者納化相得，升降相因，燥濕相濟(jì)。

調(diào)理脾胃治療糖尿病需重視顧護(hù)脾胃升降，升清降濁之法同用，又潤燥兼顧，注重溫燥升運(yùn)同時(shí)兼顧甘涼濡潤，同時(shí)虛實(shí)同調(diào)，補(bǔ)虛不忘實(shí)、治實(shí)不忘虛。

半夏瀉心湯運(yùn)用辛開苦降法將辛溫藥與苦寒藥配伍組方，辛則升清，苦則降濁，辛開苦降調(diào)暢中焦之氣，宣通三焦氣機(jī)，使氣機(jī)升降正常，則可恢復(fù)脾升胃降之職; 同時(shí)，性溫可溫中散寒，性寒可清解胃火，溫脾清胃，兩相結(jié)合，陰陽并調(diào)，溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，切中脾胃疾病寒熱錯(cuò)雜病機(jī)。

半夏瀉心湯證以中氣虛弱為本，本方除運(yùn)用辛開苦降法外，尚應(yīng)用甘調(diào)法，以甘溫之人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中兼生津液。全方補(bǔ)虛與瀉實(shí)兼顧，祛邪不傷正，補(bǔ)虛不忘實(shí)，且溫燥同時(shí)不忘顧護(hù)陰津，潤燥兼顧。

半夏瀉心湯治療糖尿病的臨床應(yīng)用特征

以半夏瀉心湯為基本方調(diào)理脾胃治療脾虛失運(yùn)、氣機(jī)升降失調(diào)、寒熱互結(jié)之糖尿病，其方證特征為心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦滑無力?；颊甙橛懈姑?、腹痛、反酸、燒心等其他消化系統(tǒng)癥狀時(shí)亦有較好療效。

臨床發(fā)現(xiàn)凡適用半夏者，其面色多黃暗缺少光澤，或雖有光澤而多面垢膩或面虛浮，其人易于惡心，感覺過敏，尤其是咽喉部常有異物感，患者口內(nèi)常有涎沫、口內(nèi)黏膩，口干不欲多飲。

方用干姜，上可見口干不欲飲或飲不多、惡心嘔吐，中則不能飲冷、腹部脹滿疼痛，下則大便溏泄不調(diào)。

方用黃芩、黃連則可有心中煩、口渴欲飲或易饑、惡心嘔吐、痞滿下利、小便黃。

方用人參輔以甘草、大棗補(bǔ)中益氣，患者可有脾氣虛損表現(xiàn)，如乏力疲倦、體重下降。

研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯辛開苦降治療肥胖 2 型糖尿病，降糖減脂效果優(yōu)于玉女煎滋陰清熱治療，半夏瀉心湯適用于肥胖 2 型糖尿病。

臨床應(yīng)用半夏瀉心湯治療糖尿病，要根據(jù)寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)、陰陽失衡的主次和痰濕化熱、郁火和病邪壅閉的輕重，確定辛開和苦降藥物劑量輕重; 同時(shí)，糖尿病基本病機(jī)為脾胃功能失調(diào)，病久往往產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物，如痰濕、水飲、瘀血等，可酌情配伍祛痰、化濕、利水、活血之品，尤其要重視早期和全程靈活應(yīng)用活血通絡(luò)法，防止糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。

患者，女，72歲，2016年4月6日初診。患者于2004年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖9.8mmol/L、餐后2小時(shí)血糖17.8mmol/L，進(jìn)一步經(jīng)胰島功能檢查診斷為2型糖尿病，曾服用二甲雙胍等口服降糖藥控制血糖，血糖控制良好。2007年11月因血糖控制不佳，降糖方案調(diào)整為優(yōu)泌林70/30皮下注射。

現(xiàn)優(yōu)泌林70/30早16IU、晚12IU，空腹血糖6.0～7.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L。近2周以來，患者倦怠乏力、燒心、胃痛、腹脹痛、腹瀉加重，伴食少納呆、失眠，欲求中醫(yī)藥治療前來就診。

刻下癥:面色黃暗無光澤，倦怠乏力，頭暈，口干不欲飲，胃中嘈雜、反酸燒心、腹部痞塞脹滿，畏寒肢冷，食欲減退，易饑不欲食，入睡困難，寐后易醒，大便溏泄，每日5或6次，排便不凈感，尿黃，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔黃膩，脈弦滑。近3個(gè)月體重下降3kg。

既往高血壓病3年，現(xiàn)服用厄貝沙坦片150mg/日，血壓控制良好;糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變1年;脂肪肝、反流性食管炎9年;大腸多發(fā)息肉鉗除術(shù)后3個(gè)月。其兄為2型糖尿病患者。

輔助檢查:2016年4月2日尿常規(guī):pH值5.0，尿比重1.025，尿糖(－)，尿酮體(－)，尿蛋白(－)，白細(xì)胞(+);肝功能未見異常;糖化血紅蛋白10.6%。

中醫(yī)診斷:消渴病，痞滿;辨證為脾虛胃熱，氣機(jī)升降失調(diào)，夾瘀夾濕。西醫(yī)診斷:2型糖尿病，糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變，高血壓病，脂肪肝，反流性食管炎，失眠。

治法:辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，佐以活血、祛濕。方藥:半夏瀉心湯加減。藥物:黨參10g，法半夏9g，黃連6g，黃芩15g，干姜10g，大棗6枚，丹參30g，葛根30g，虎杖10g，三七粉4g(沖服)，金錢草15g，石韋10g。28劑，水煎服，每日1劑。胰島素方案不變;厄貝沙坦片繼續(xù)服用。

患者服藥4周后乏力疲倦減輕，腹脹、反酸、燒心、胃脘部嘈雜基本消失，納眠改善，大小便調(diào)。自測空腹血糖6.0～7.4mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0～8.0mmol/L，血壓120～130/80mmHg。繼續(xù)以該方調(diào)理4周，諸癥消除，血糖基本正常，糖化血紅蛋白6.7%。后胰島素逐漸減停，改用瑞格列奈片0.5mg口服，每日3次，配合補(bǔ)脾益腸丸善后。隨訪至今，病情平穩(wěn)。