詹某，男，1歲3個月，1993年1月9日初診。患者因反復全身浮腫3個多月，曾2次在某市?？漆t(yī)院住院，確診為腎病綜合征。用過強的松、地塞米松、潘生丁、消炎痛、雷公藤多誡等藥，病情曾一度緩解，但在減激素的過程中病情反復。重新用足量激素并給抗生素治療，病情未能控制，而改用大劑量甲基強的松龍沖擊療法，連用3個療程，病情仍繼續(xù)惡化，并出現(xiàn)低鈉血癥、低血容量性休克，雖用了白蛋白、速尿、高滲鹽水，病情未能改善，院方再次發(fā)出病危通知，家長因而邀請筆者前往會診。當時患兒已休克2天，血壓2~4/OkPa，尿量<100ml/d，尿蛋白（#），尿素氮11.42mmol/L。見患兒高度浮腫，腹水征陽性，四肢不溫，顏面唇周發(fā)紺，頻頻作嘔，舌黯紅、苔白膩，脈微欲絕。診為水腫（陰水），證屬脾腎兩虛，陽虛水泛，氣血受阻，肌膚失煦。當急溫脾腎之陽以固脫，佐利水活血以治標。
處方以苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓20g，桂枝9g，白術(shù)15g，高麗參（另燉）10g，炙甘草10g，熟附子6g，竹茹10g，木通10g，白茅根20g，姜皮6g，丹皮15g，法半夏6g。水煎，少量頻頻喂服。藥后4小時，患兒血壓逐步上升，尿量增多，次日血壓正常。連服三劑，尿量每日均達1 000ml以上，第三天患兒即出院用中藥治療，仍以苓桂術(shù)甘湯加味，用藥1周，浮腫消退。服藥20余劑，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿素氮降5.2mmol/L。爾后以原方益損，每周服藥2~3劑，連服半年以鞏固療效。隨訪1年多，未見復發(fā)。
解析：《金匱要略?痰飲咳嗽病》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。腎病綜合征多屬于陰水，治當“以溫藥和之”。苓桂術(shù)甘湯原為張仲景用治陽虛水飲以及心下有痰飲等證而設(shè)。后世醫(yī)家推而廣之，用苓桂術(shù)甘湯加減治療陽虛陰盛，脾失健運，水飲停積之痰飲病。本病關(guān)鍵在脾腎。脾不健運，制水無權(quán)，則水濕停留；腎不封藏，氣化不利，則精微下泄。脾腎陽虛則不能消磨水谷，溫養(yǎng)四末，故患者出現(xiàn)四肢不溫，頻頻作嘔等脾腎陽虛之證。臨床表現(xiàn)雖有虛實之不同，但其根本為正虛，而以脾腎氣虛陽虛貫穿病程之始終，故用溫補脾腎，化氣行水之苓桂術(shù)甘湯，標本兼治，療效明顯?！督?jīng)方驗案評析》
某女，67歲，2005年8月30日初診?；颊哂新阅I功能不全病史多年，血肌酐波動在3004mol/L，體型消瘦，面色蒼白，就診前1個月，無誘因出現(xiàn)腹痛，腹瀉，電解質(zhì)紊亂，蛋白尿（+），血鉀3.2mamol/L，血鈉143mmol/L，血二氧化碳結(jié)合力17mmol/L，西醫(yī)予解痙，糾酸，抗感染治療，病情略見緩解，但腹瀉仍不止，每日8~9次，先少腹腸鳴轆轆有聲，然下利不止，為不消化食物。胸腹熱灼上沖，不能平臥，咳嗽，咳痰，量少，下肢浮腫，畏寒，皮膚干燥無汗，口渴不思飲，小便利，舌苔薄淡嫩，邊見齒痕，脈弦緊。
腹部B超提示：雙腎囊腫，雙腎腎病改變；肝臟彌漫性病變，膽囊息肉；腹水，胸水；脾略大。盆腔B超提示：雙側(cè)卵巢顯示不清，左側(cè)盆腔實質(zhì)性占位。胸片提示：兩肺紋理增多，右側(cè)胸腔積液（中等量）。胸部CT示：右側(cè)胸腔積液，伴右下肺不張，附見腹水，肝臟體積縮小。
處方以苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)10g，黨參10g，炙甘草10g，杏仁10g，炮姜3g，3劑。方中茯苓為君藥，一可淡滲利濕，去除體內(nèi)水邪。二可養(yǎng)心安神，助肺主治節(jié)，定喘嗽。
三診：9月10日，大便已成形，每日3次，氣喘平，咳止。
解析：《金匱要略?痰飲咳嗽病》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。本案屬久病耗氣，氣慮及陽，心脾腎陽虛，水不化氣，聚而成濕，水邪上乘心肺之證。胸腹熱灼上沖，故見不能平臥，咳嗽，咳痰。符合《金匱要略》
水氣上沖之病機。治以苓桂術(shù)甘湯平?jīng)_降逆，茯苓淡滲利水，通行水道，以祛痰飲，桂枝辛溫芳香，既可溫通心陽，又可疏肝降氣，治水氣上沖，在所必用，配伍甘草、白術(shù)可以振奮中陽，運化水飲。水氣得平，咳喘自止?！督?jīng)方驗案評析》
鄔某某，男，18歲。1978年3月初診：有腎炎史1年，每因感冒而致浮腫加重。此次發(fā)病前，鼻塞、咳嗽。刻下面目浮腫、尿少，查尿蛋白（++），紅細胞（++），白細胞（+），顆粒管型（+），苔薄白，脈浮緩。病情尚在復發(fā)初期，肺衛(wèi)不能通調(diào)水道，下輸膀胱，擬方宣肺利尿，用苓桂浮萍湯加味。處方：連皮茯苓12g，桂枝3g，浮萍9g，杏仁9g，澤瀉12g，茅根15g，玉米須24g，車前草15g，生甘草1g。服5劑。
二診：咳嗽已止，鼻塞亦通，小便增多，浮腫減退，脈細緩。尿檢：蛋白（++），紅細胞少。再擬溫振腎氣，而利水濕。處方：淡附片5g，桂枝5g，炙黃芪12g，生地12g，玉米須24g，薺菜花12g，赤小豆18g，車前草15g，澤瀉9g。再進5劑。
三診：尿檢正常，面部浮腫退凈，腰部酸軟。再進原方15劑告愈，至今未再復發(fā)。
按：葉老治慢性腎小球腎炎感受風邪，水腫加重或復發(fā)者，著重辛散祛風，淡滲利水，促使風邪與水腫并消。治風首分風寒、風熱，風寒用苓桂浮萍湯（茯苓、桂枝、浮萍、杏仁、澤瀉、甘草加味），寒重而血壓正常者，加麻黃、荊芥、細辛；風熱用自制銀蟬玉豆湯（銀花、連翹、浮萍、蟬衣、玉米須、赤小豆、車前草、茅根、冬瓜皮），皮膚瘡毒，加大青葉、板藍根、紫花地丁、蒲公英，表解后常用白花蛇舌草、半邊蓮等清熱解毒利濕。葉老謂慢性腎小球腎炎過程中，適時把握病機予以疏風宣肺解表，不僅可開肺升降氣機，還可直達腎之病所，祛邪安正，往往使病情好轉(zhuǎn)向愈?！督?jīng)方治驗泌尿系疾病》
