2外感加內(nèi)傷——柴瑞震醫(yī)案
張某，男，63歲，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘發(fā)作，自服安乃近、蛇膽川貝液、麻黃素，翌日覺感冒、痰嗽均減，但增頸項強痛，尤以背部右上側(cè)為甚。5月8日，又覺四肢關(guān)節(jié)重悶而痛，腹?jié)M不能飲食，食則嘔惡清水。診其脈，濡而澀，察其舌，質(zhì)胖嫩，苔滑膩而白，詢其小便，謂數(shù)月來尿常不利，常服西藥克尿噻，近數(shù)日末服，小便淋漓不暢，但不急不痛。疏方：
桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大棗6枚，焦白術(shù)15g，赤白苓各15g，細辛5g，陳皮10g。日服１劑，連盡２劑。
復診，頸項、關(guān)節(jié)之強痛已衰其大半，腹已松適，食已不嘔，惟背部右上側(cè)處仍木著痺痛。于原方中去陳皮、蒼術(shù)，加桃仁、紅花各10g，改白芍為赤芍，連進５劑后，已無不適。
按語：《素問·至真要大論篇》上說：“諸痙項強，皆屬于濕”；《素問·五常政大論篇》又說“水飲內(nèi)蓄，中滿不食，皮帬肉苛，筋脈不利”、“脾病，身痛體重，腹腰脊痛，脛痠，背膂筋痛，小便閉”，可以說是本條文的濫觴?；谶@樣的病因病機，其治療方法自然是利水化濕，疏通經(jīng)氣，所以仲景在方劑服法中特別注出“小便利則愈”一語。
以上用本方所治的20余例患者，收效都較滿意。筆者認為，這是因為于桂枝湯原方中加入茯苓、白術(shù)之后，由一個桂枝湯兼及另外四個方劑功用的緣故。這四個方劑即苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯、茯苓甘草湯、甘姜苓術(shù)湯。上述四方的功用加上桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)、通經(jīng)解肌，對于水濕內(nèi)困脾胃，外痺經(jīng)脈所引起的項背強痛、心下滿痛、脘腹痞悶嘔惡、食欲不振、關(guān)節(jié)痺痛等都有顯著的療效。于是筆者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，是否在年代之沿革中傳抄訛錯？現(xiàn)陳管見，以就明者指正。
論；本條醫(yī)案，是有外感，所以正常用桂枝就行，沒什么可爭議的。小便不利者，是有里濕，就加苓術(shù)。真不知道爭論什么意思，說到底還是對提綱不理解。提綱已經(jīng)說明，桂枝湯后，減桂枝加苓術(shù)。是對這兩個癥理解錯誤，此已不是太陽表證，而太陽經(jīng)氣上逆之證，因為小便不利，水不下走，氣不內(nèi)交之象。仲景去桂枝加術(shù)苓，利小便以泄?jié)瘢潜砗笾卫镏x。不懂仲景之義，反亂改提綱。后人又沒誤下，也沒用桂枝湯，有表里證，就加桂枝就行了，或加茯苓白術(shù)就行了，真的非要把仲景提綱也給改了。還是一句話，一切爭議，以黃師為準繩，四圣一脈，醫(yī)家正統(tǒng)。
3低熱、小便不利——劉渡舟醫(yī)案（典型醫(yī)案）
劉某，女，53歲，患低熱不退，37.5℃左右波動，持續(xù)已兩月不退，伴見胃脘發(fā)滿，項部拘急不適。切其脈弦，視其舌胖大，而苔則水滑欲滴，乃問其小便，自稱短澀不利而有不盡之感。余結(jié)合第28條精神，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯
白芍15克，生姜10克，炙甘草6克，大棗7枚，茯苓30克，白術(shù)10，連服五劑，則小便通暢，低熱等癥隨之而解。
古人云：“事實勝于雄辯。”如果離開了實踐檢驗，只憑主觀想象而奢談原文的錯誤，鮮有不僨事者，則豈止“去芍”之一說哉？《經(jīng)方臨證指南》
論；本條醫(yī)案，非常典型。低熱不退者，就是表陽不降，不能收藏于內(nèi)而浮于外也。此為胃氣上逆，陽氣不降也。太陽不降，則見項部拘急不適。胃氣不降，是因小便不利，濕盛之象，腹?jié)M者，太陰證。經(jīng)氣之郁，故見項部拘急不適與低燒不退，是太陽經(jīng)郁，但不是太陽外感之病。濕盛木郁，故見脈弦，不能疏泄，故小便不利。桂枝去桂加苓術(shù)湯，利其小便，以瀉濕燥土。依桂枝法煎服，小便利則愈。
4偏頭痛——劉渡舟醫(yī)案
金某，女，42歲。患左側(cè)偏頭痛三年多，屢治不效。伴有項強，胸脘脹滿不舒，小便頻數(shù)短少，大便正常。脈弦緊，舌苔水滑欲滴。
茯苓30克白芍30克白術(shù)10克炙甘草10克大棗12枚生姜10克服藥六劑而愈
5項強腹痛——劉渡舟醫(yī)案
郭某，男，38歲。患頭項強直不利，俯仰困難，并伴見胃脘疼痛，有診斷為頸椎病的，也有診斷為胃潰瘍的，但屢治不效。脈沉弦，視其舌紅而苔水滑，乃問其小便情況，告知白晝小便短少，夜間小便頻多，但總有排尿不盡之感，大便偏干。辨為太陽膀胱停水不化，腑氣不利，必及其經(jīng)，所以項強而心下作痛。
茯苓30克白芍15克白術(shù)10克炙甘草10克生姜10克大棗7枚
上方共服六劑，項強變?nèi)幔”銜忱鸽湟嗍妗?/span>
6頭項強痛，小便不利——陳修園醫(yī)案
嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會親，患頭項強痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無汗，反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病。諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便一利，則所有病氣俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，一服遂瘥。
按語：頭項強痛，服解表藥無效，知非表證，觀其有小便不利一癥，又見心下滿，則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱，郁遏其經(jīng)脈中陽氣，陽遏而經(jīng)脈不利，故可見頭項強痛、身疼等外證，看似表證而實非表證；水凝氣結(jié)，里氣不和，則見心下滿等里證，似里實并非里實。所以本證汗下皆不宜用，當用利小便之法，而使經(jīng)氣外達則愈?！秱t(yī)驗案精選》
論；利其小便，以瀉里濕，濕泄則風達于表，陽交于內(nèi)，陰陽相得，其表自和。用表藥者，誤以為頭項強痛與身疼痛，是為太陽病。此屬正常，必竟用經(jīng)方抓主癥，難免抓錯。但忽略了心下滿與小便不利兩條明顯的主癥。桂枝去桂加苓術(shù)湯最后標注，小便利則愈。
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