作者：廣東省藥學(xué)會(huì) 深圳市第二人民醫(yī)院 彭菲
痛風(fēng)是一種古老的疾病。在過(guò)去，痛風(fēng)多發(fā)生在生活富足、衣食無(wú)憂的達(dá)官貴人身上，它被賦予了一個(gè)好聽(tīng)的名字——“帝王病”。在現(xiàn)代社會(huì)，隨著生活水平的提高，餐桌上的食物日益豐盛，不得不注意到一個(gè)事實(shí)，近年痛風(fēng)發(fā)病率迅猛增加。
提起痛風(fēng)，自然就會(huì)想到高尿酸，由于高尿酸血癥僅10%左右發(fā)展為痛風(fēng)，多數(shù)人不會(huì)出現(xiàn)“疼得要命”的現(xiàn)象，并不知道自己患有高尿酸血癥。這些終身不發(fā)作痛風(fēng)癥狀的疾病稱(chēng)為無(wú)癥狀性高尿酸血癥。
但是
無(wú)癥狀不等于無(wú)危害。血尿酸升高不但可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可致痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石甚至尿毒癥；加重動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠心病；誘發(fā)或加重糖尿病。繼高血糖、高血壓、高血脂“三高”之后，“第四高”——高尿酸當(dāng)仁不讓成為危害健康的最常見(jiàn)疾病之一。有些人即便知道自己血尿酸高，但由于沒(méi)有癥狀，也就不予理睬。所以，無(wú)癥狀性高尿酸血癥在體內(nèi)潛伏下了“禍根”。
高尿酸血癥是什么？
血中的尿酸值>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（女性）就是高尿酸血癥。血尿酸超過(guò)420μmol/L，可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)腔和其他組織中引發(fā)痛風(fēng)等高尿酸相關(guān)性疾病。
高尿酸血癥患者都必須進(jìn)行生活方式的干預(yù)嗎？
高尿酸血癥/痛風(fēng)一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行生活方式干預(yù)。包括忌酒、飲食控制、多飲水、減重等。
何時(shí)啟動(dòng)藥物治療？
對(duì)血液尿酸水平超過(guò)540μmol/L者，無(wú)論多么“健康”，都應(yīng)立即用降尿酸藥物；如果合并心腦血管疾病或糖脂代謝異常，420μmol/L就是啟動(dòng)藥物治療的切點(diǎn)。
血尿酸降到多少比較理想？
通常建議將高尿酸血癥患者的血尿酸水平控制在360μmol/L以?xún)?nèi)，達(dá)標(biāo)后仍需繼續(xù)用藥6個(gè)月。
對(duì)于已出現(xiàn)明顯痛風(fēng)癥狀的患者，尿酸水平應(yīng)穩(wěn)定在300μmol/L以?xún)?nèi)，達(dá)標(biāo)后維持用藥1年，可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作。
降尿酸藥物有哪些？
引起高尿酸血癥的兩大主因分別是：尿酸生成過(guò)多和尿酸排出不暢。病因不同，治療策略也不盡相同。
1. 抑制尿酸合成藥
代表藥物：別嘌呤醇、非布司他
(1) 別嘌呤醇——阻止尿酸合成的經(jīng)典藥物，歷史悠久、療效確切，是目前國(guó)際指南推薦用于高尿酸血癥治療的首選藥物。
但是，別嘌呤醇存在誘發(fā)嚴(yán)重超敏反應(yīng)的藥物不良反應(yīng)，在包括漢族人在內(nèi)的亞裔人群中比例升高。研究發(fā)現(xiàn)，這與亞裔人群攜帶一種叫做“HLA-B*5801”易感基因的比例較白種人明顯偏高有關(guān)。
為了降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，使用別嘌呤醇時(shí)應(yīng)從小劑量起始、逐漸加量，成人初始劑量每次50mg，每日2~3次，未達(dá)標(biāo)者，遞增50~100mg，日最大劑量600mg。條件許可的話，推薦在用藥前進(jìn)行易感基因檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性者禁止使用。
(2) 非布司他——一種新型抑制尿酸合成藥物。研究表明其血尿酸達(dá)標(biāo)率高于別嘌呤醇，安全性?xún)?yōu)于別嘌呤醇，特別是在腎功能受損的患者中。但其價(jià)格昂貴，限制了藥物的普及應(yīng)用。該藥初始劑量40mg/天，每日1次，2~5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，增至最大劑量80mg/天。
2. 促尿酸排出藥
代表藥物：苯溴馬隆
在高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制中，“尿酸生成過(guò)多”所占比例并不高，90%以上的患者都存在或輕或重的“尿酸排出不暢”，因此，“促尿酸排出”類(lèi)藥物具有更廣泛的適用人群，代表藥物為苯溴馬隆。它起效時(shí)間短、藥效穩(wěn)定持久、肝腎代謝負(fù)擔(dān)小、藥物安全性高，是目前國(guó)內(nèi)降尿酸治療的一線藥物。
確切地說(shuō)，苯溴馬隆的藥物作用機(jī)制并非直接“促排”，而是抑制腎臟從尿液中重回收尿酸，因此并不加重腎臟濾過(guò)負(fù)擔(dān)。
苯溴馬隆成人初始劑量50mg/天，每日1次，早餐后服用。服用該藥后，血液中的尿酸會(huì)大量經(jīng)尿液排出，尿液中的尿酸濃度明顯升高。為預(yù)防尿酸在泌尿道結(jié)晶沉積形成結(jié)石，在用藥過(guò)程中需要保證每日飲水量，全天不少于1.5～2升。在開(kāi)始用藥的前2周可以酌情聯(lián)用碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使尿液pH值控制在6.2～6.9之間，最好能定期測(cè)量尿液的酸堿度。
降尿酸治療中可能遇到的問(wèn)題
1. 有時(shí)在治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)疼痛反而更明顯了，是不是藥物劑量不夠？
對(duì)于平時(shí)未進(jìn)行降尿酸治療的患者，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)服用降尿酸藥物，有時(shí)確實(shí)會(huì)加重疼痛程度和持續(xù)時(shí)間。這是因?yàn)榻的蛩釙r(shí)會(huì)首先把沉積在關(guān)節(jié)中的尿酸鹽晶體分解成更小的晶體，這會(huì)導(dǎo)致局部炎癥的加重。此時(shí)，患者不要自行調(diào)整藥物劑量，而應(yīng)該咨詢(xún)醫(yī)生或藥師，一般在急性癥狀緩解后才開(kāi)始降尿酸治療，并同時(shí)服用控制痛風(fēng)發(fā)作的藥物，如秋水仙堿等。
2. 尿酸正常了是不是就可以停用降尿酸藥了？
即使血尿酸正常了，仍需要進(jìn)行降尿酸治療，因?yàn)槌练e在組織中的尿酸溶解到血液中仍需時(shí)日，因此血尿酸正常并不代表全身的尿酸總量已經(jīng)減少到正常范圍。
3. 有些藥物對(duì)尿酸有影響是不是必須停？
老年患者常伴有心腦疾病，一些利尿劑、阿司匹林等藥物會(huì)影響尿酸的排泄，但是否要停用，需結(jié)合患者的整體病情，由醫(yī)生或藥師給予治療決策。
4. 血尿酸是不是降得越低越好？
高尿酸血癥雖可引起痛風(fēng)、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病，但對(duì)神經(jīng)退行性疾病如阿爾茨海默病和帕金森病等疾病有保護(hù)作用，所以不建議尿酸降到180μmol/L以下。
5. 服用降尿酸治療后多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次尿酸？
初始降尿酸的時(shí)候，建議2～4周檢測(cè)一次血尿酸，并根據(jù)血尿酸值調(diào)整藥物，血尿酸控制平穩(wěn)后，可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。
結(jié)語(yǔ)
作為來(lái)勢(shì)洶洶的“三高”之后第四高，高尿酸血癥給人們的健康帶來(lái)了嚴(yán)重威脅。預(yù)防和控制疾病，貴在保持良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。但如果尿酸已出現(xiàn)明顯增高，特別是對(duì)于那些合并“三高”、冠心病、肥胖等疾病，或存在煙酒嗜好的“高危人群”，一旦血尿酸水平超標(biāo)，就應(yīng)接受正確規(guī)范的治療，合理使用降尿酸藥物，遠(yuǎn)離高尿酸和痛風(fēng)病。
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