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前列腺分葉剜除術(shù) 來(lái)自大家泌尿 00:00 09:09

經(jīng)尿道前列腺等離子分葉剜除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)在于：

（1）仔細(xì)辨認(rèn)精阜和前列腺兩側(cè)葉，定位前列腺尖部，不要超過(guò)精阜，在精阜遠(yuǎn)端5 mm凝切開尿道黏膜；

（2）在精阜兩側(cè)銳性切割配合鈍性剝離，尋找前列腺外科包膜平面，并在此平面完成手術(shù)操作；

（3）利用鏡鞘模擬示指擴(kuò)大剜除平面及電刀凝血，進(jìn)行系列剜除操作；

（4）1點(diǎn)鐘及11點(diǎn)鐘方向標(biāo)記前列腺前葉及側(cè)葉的解剖標(biāo)記溝；

（5）適當(dāng)修剪前葉，保留精阜上方前葉，保留完好的尿控功能，預(yù)防術(shù)后逆行性射精；

（6）創(chuàng)面充分止血，預(yù)防術(shù)后膀胱血凝塊填塞。

（1）術(shù)后尿失禁

術(shù)中一般以精阜為標(biāo)記，前列腺增生腺體的切除一般不超過(guò)精阜，可防止發(fā)生尿失禁。但有時(shí)增生的前列腺側(cè)葉常超過(guò)精阜，此時(shí)則不能完全以精阜為標(biāo)記。但通常情況下，增生的前列腺側(cè)葉會(huì)推離尿道外括約肌遠(yuǎn)離精阜，只要沿著外科包膜剜除增生的腺體，不會(huì)損傷尿道外括約肌。

（2）12點(diǎn)處尿道外括約肌的損傷

在剜除術(shù)中注意頂點(diǎn)（12點(diǎn)）位置前列腺組織的保留，通常在12點(diǎn)位置保留部分前列腺組織，防止在剜除術(shù)中因牽拉前列腺組織而導(dǎo)致尿道括約肌的損傷，同時(shí)可以預(yù)防逆行性射精等并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）TURS（稀釋性低鈉血癥）

TURS常發(fā)生于前列腺靜脈竇被切開后，術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收。當(dāng)前列腺靜脈竇被切開時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)定不要驚慌，因沖洗液常滲出于腹膜外和膀胱周圍，需盡快完成手術(shù)，留置導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管的充盈氣囊來(lái)壓迫止血。

（4）膀胱頸穿孔

膀胱頸穿孔常發(fā)生于前列腺中葉剜除時(shí)，為防止膀胱頸穿孔的發(fā)生，常順著前列腺窩的坡度向上剜除中葉，當(dāng)前列腺中葉增生嚴(yán)重時(shí)，可將電切鏡放置于膀胱頸，切除膀胱頸部分前列腺中葉組織，直至前列腺外科包膜，減少剜除前列腺中葉阻力。

（5）前列腺包膜穿孔

前列腺包膜穿孔時(shí)?？梢娗傲邢偻獾闹窘M織，為預(yù)防前列腺包膜穿孔，在剜除術(shù)時(shí)注意仔細(xì)辨別前列腺外科包膜平面，手術(shù)操作不超過(guò)該平面。一旦發(fā)生前列腺包膜穿孔，無(wú)須太過(guò)擔(dān)心，沖洗液常滲出于腹膜外和膀胱周圍，?？删徛?。

（6）膀胱壁穿孔

常發(fā)生于使用粉碎器，粉碎膀胱內(nèi)塊狀前列腺組織時(shí)，因膀胱三角區(qū)位置較為固定，可將粉碎器方向朝下，放置于該區(qū)域進(jìn)行操作，勿將粉碎器置入膀胱過(guò)深，進(jìn)而避免因膀胱壁活動(dòng)而造成穿孔。同時(shí)，注意保持膀胱腔的沖洗液充盈。

開放手術(shù)雖然切除增生前列腺腺體徹底，能夠很好地改善患者的排尿癥狀及生活質(zhì)量，但是創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，術(shù)后輸血率較高。

TURP仍被認(rèn)為是BPH外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是常因術(shù)中出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清，有時(shí)很難辨認(rèn)增生前列腺腺體與“前列腺外科包膜”的界線，由于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的差異而產(chǎn)生切除過(guò)深造成“前列腺外科包膜”穿孔，從而引發(fā)一系列的手術(shù)并發(fā)癥，或因切除增生腺體體積不夠?qū)е禄颊邤?shù)年后需再次行手術(shù)治療。TURP另一主要手術(shù)并發(fā)癥是TURS。

HoLEP是一種可以徹底切除增生的前列腺腺體，并且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較少的微創(chuàng)手術(shù)方式。有研究表明其適用于各種體積的BPH患者，但因?yàn)樵撔g(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，比較難被臨床醫(yī)師所掌握。

其他的經(jīng)尿道激光手術(shù)，如應(yīng)用綠激光、銩激光等手術(shù)，均因所需的儀器及光纖的成本使得這些術(shù)式在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的使用受到一定的限制。

今年美國(guó)泌尿外科年會(huì)報(bào)道的經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)，如：①射頻水蒸汽熱療法適用于30~80 g，術(shù)后IPSS降低＞50%，Qmax提升＞39%；②前列腺尿道擴(kuò)腔術(shù)（PUL），術(shù)后IPSS降低8.1分，QoL降低42%，Qmax提升＜15%~36%；③前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）主要用于因年齡、并發(fā)癥、前列腺體積大及中葉增生不能手術(shù)患者。這些手術(shù)均處于臨床試驗(yàn)摸索階段。

經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)術(shù)式的特點(diǎn)為：

（1）應(yīng)用等離子電切系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行組織切割，術(shù)中膀胱沖洗液使用生理鹽水，有效的減少了TURS的發(fā)生；

（2）采用剜除一葉則切除一葉，直至最后手術(shù)結(jié)束，這樣做使得手術(shù)空間更大；

（3）在剜除中葉前，首先稍剜起兩側(cè)前列腺側(cè)葉，這樣可以清晰顯露前列腺的中葉，利于對(duì)前列腺中葉的剜除，同時(shí)避免膀胱頸部穿孔；

（4）在剜除增生前列腺的兩側(cè)葉前，分別于1點(diǎn)鐘方向及11點(diǎn)鐘方向由膀胱頸部至前列腺尖部做一條深至外科包膜的標(biāo)記溝，標(biāo)記前葉與兩側(cè)葉間的界線，定位前葉，避免在接下來(lái)的剜除中損傷前葉括約肌，對(duì)患者術(shù)后保留完好的尿控功能起到一定的作用；

（5）沿外科包膜平面剜除各增生前列腺葉后，在外科包膜上進(jìn)行止血，使得被剜除前列腺組織成一乏血供組織，切除時(shí)出血更少，手術(shù)視野更清晰；

（6）沿外科包膜這一解剖層面進(jìn)行剜除，可避免前列腺包膜穿孔，同時(shí)能更徹底地剜除增生的前列腺腺體，有助于改善患者的排尿癥狀，防止術(shù)后復(fù)發(fā)；

（7）將前列腺分為左、右側(cè)葉和中葉、前葉分塊處理，容易掌握切除范圍，易于被初學(xué)者所掌握，進(jìn)而縮短學(xué)習(xí)曲線。