兩年前《現(xiàn)代泌尿外科雜志》主編賀大林教授向我約稿，我提出了專家經(jīng)驗(yàn)加手術(shù)視頻欄目的建議。賀教授馬上拍板第一期由你李學(xué)松來做。于是就有了下面的文章。第一次光盤出版形式發(fā)表在去年第一期的《現(xiàn)代泌尿外科雜志》上。是我近年來經(jīng)腹腔入路上尿路手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。我相信每一位優(yōu)秀的外科醫(yī)生都是在不斷的磨礪中成長的，我敬愛的郝金瑞教授曾經(jīng)說過：“只有會處理所有并發(fā)癥時才能說你會做手術(shù)了”。近期不斷有認(rèn)識或不認(rèn)識的泌尿外科醫(yī)生向我討要這方面的文字和視頻。所以把文字放在個人網(wǎng)站上和全國同道們分享，需要手術(shù)視頻的同道可以聯(lián)系《現(xiàn)代泌尿外科雜志》社。在此感謝賀大林教授的賞識。---李學(xué)松
【摘要】 本文對經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腎蒂血管處理技巧進(jìn)行改進(jìn)及總結(jié)。并對其中大血管損傷所致出血性并發(fā)癥的腔鏡下處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。
【關(guān)鍵詞】 腎腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；腎根治性切除術(shù)；經(jīng)腹腔；并發(fā)癥
Experience of Vascular Control in transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy： Techniques and Laparoscopic control Bleeding from renal vascular complications
LI Xue-song
Dept. of Urology, Peking University First Hospital, Institute of Urology, Peking University, National Urological Cancer Center, Beijing 100034, P.R.China
【Abstract】 The author introduce the experience of Vascular Control in transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Highlight the techniques and laparoscopic control bleeding from renal vascular complications.
【Key words】 kidney neoplasms; laparoscopic surgery; radical nephrectomy; transperitoneal approach; complication
分類號：R699.2腎臟手術(shù)
一、引言
自Clayman等[1]開展第一例經(jīng)腹腹腔鏡腎根治性切除術(shù)以來，腹腔鏡腎切除手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域逐步推廣，目前已經(jīng)成為腎癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以采用經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后腔兩種手術(shù)入路，這兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)[2]。歐美國家大多采用經(jīng)腹腔入路，而我國醫(yī)師多習(xí)慣于經(jīng)腹膜后入路。本文作者認(rèn)為應(yīng)該對兩種手術(shù)入路都要熟悉和掌握，根究患者具體情況選擇相對合適的手術(shù)入路。因此本文作者將其2010年3月至1012年9月期間的142例經(jīng)腹腔腹腔鏡腎蒂處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，對經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)中如何處理腎蒂血管這一關(guān)鍵步驟進(jìn)行技術(shù)改良和經(jīng)驗(yàn)介紹。結(jié)合手術(shù)視頻對其中涉及的一些重點(diǎn)問題及大血管損傷所致出血性并發(fā)癥的腔鏡下處理進(jìn)行總結(jié)。期望能對國內(nèi)同道提供借鑒。
二、經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡顯露腎蒂的特點(diǎn)
經(jīng)腹腔入路的優(yōu)勢是腹腔空間較大，解剖標(biāo)志清晰，trocar穿刺位點(diǎn)選擇范圍大，器械的操作范圍大，可獲得較充分的術(shù)野暴露 [3]；此外，還可以方便的增加trocar，讓助手協(xié)助對抗?fàn)恳纳骑@露。尤其對體積較大的腫瘤以及腎門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的困難手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。本文作者經(jīng)腹腹腔鏡切除最大腎臟腫瘤直徑長19cm。
經(jīng)腹腔途徑還可以較方便的進(jìn)行腔鏡下的腎癌根治術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、以及完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)等手術(shù)操作[4,5,6]，這些難度較大的手術(shù)方式在經(jīng)腹腔鏡途徑中可以相對安全的進(jìn)行。
由于絕大多數(shù)腎動脈位于腎靜脈后方，因此經(jīng)腹膜后入路在腎蒂處理上的優(yōu)勢是可相對直接快速的顯露并處理腎動脈，相比較而言，經(jīng)腹腔途徑在顯露和處理腎動脈方面稍微增加了一點(diǎn)難度[3]。
三、如何改善經(jīng)腹腔途徑腎蒂的顯露
經(jīng)腹腔途徑處理腎蒂時，大多首先顯露腎靜脈，由于腎動脈通常位于腎靜脈上后方，需要一定的技巧才能更安全、方便的顯露腎動脈，并先將腎動脈結(jié)扎。我們總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)有助于腎蒂血管的顯露及處理。
1、 患者體位采取45°半斜臥位， 處理腎蒂前將手術(shù)床傾斜，使患者體位呈60°-70°斜臥位，利用重力，減少腸管對手術(shù)區(qū)域干擾，改善腎蒂顯露。
2、 以“性腺血管”或“輸尿管”為解剖標(biāo)志，向上游離顯露下腔靜脈（右側(cè)）或腎靜脈（左側(cè)）。
3、 首先游離腎臟下極及腎臟背側(cè)，讓助手將腎臟下極挑起，30°窺鏡從下方trocar進(jìn)鏡，借鑒腹膜后入路的觀察角度從腎臟下方及背側(cè)方向觀察腎蒂?？梢詮娜莸挠坞x顯露90%以上病例的腎動脈。對腎門廣泛粘連的患者尤其有助于顯露[7]。（參見視頻一）
4、 腎動脈位于腎靜脈上方的病例，可以先游離腎臟上極，從腎靜脈上緣直接游離顯露腎動脈。（參見視頻二）
5、 顯露困難或者需要清掃腹膜后淋巴結(jié)的病例還可以將腎臟背側(cè)充分游離，將腎臟完全牽至腹側(cè)，可以和經(jīng)腹膜后入路一樣從背側(cè)顯露腎動脈[7]。（參見視頻九）
6、 左腎下極巨大腫瘤以及腫瘤和結(jié)腸粘連的病例，可以直接在Treitz韌帶水平從降結(jié)腸系膜根部入路顯露腎動脈，早期將腎動脈結(jié)扎后再行腎臟切除[8]。
四、經(jīng)腹腔途徑腎蒂的處理方法
1、常用處理方法及優(yōu)缺點(diǎn)
腹腔鏡腎癌根治術(shù)以及供腎切除術(shù)中腎動脈及腎靜脈的處理通常采用帶鎖血管夾（Hem-o-lok夾，Weck Closure Systems，（參見視頻四）或者腔鏡用直線切割縫合器(ETS, Ethicon Endosurgery； Endo-TA，U.S. Surgical）（參見視頻三）。正確的使用兩者都很安全，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。Hem-o-lok夾在醫(yī)療費(fèi)用上具有很好的優(yōu)勢，但需要將血管游離充分，帶鎖的部分跨過血管才能保證安全的夾閉。腔鏡用直線切割縫合器不需將血管游離特別充分，夾閉和切斷血管可以分兩步進(jìn)行，因此可以進(jìn)行多次的調(diào)整，對于血管粗大，以及腎動脈硬化嚴(yán)重的病例安全性更好[9]。
2、特殊手術(shù)技巧的運(yùn)用
（1）電鉤的運(yùn)用
電溝在腎蒂的精細(xì)解剖中有時比超聲刀更便利，因此深受一部分醫(yī)生的喜愛。游離腎血管時可以用電鉤鉤住組織，將其牽拉離開下方的血管結(jié)構(gòu)，再接通電切將其切斷[7]。特別是在粘連嚴(yán)重的病例中更具有優(yōu)勢，但要小心運(yùn)用。 （參見視頻五）
（2）血管吊帶的應(yīng)用
血管吊帶技術(shù)處理腎蒂在國外的一些醫(yī)學(xué)中心里是標(biāo)準(zhǔn)操作流程。將游離出的腎蒂血管用血管阻斷帶繞過并提起，保證Hem-o-lok跨過血管而且Hem-o-lok鎖止結(jié)構(gòu)間沒有組織后再夾閉。作者認(rèn)為合理應(yīng)用可以增加安全性。特別對于Hem-o-lok處理腎靜脈寬大的病例具有很大優(yōu)勢。（參見視頻六）
3、作者腎蒂血管處理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
作者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)患者腎蒂血管具體條件選擇相對適宜的處理方法。本文作者在2010年3月至1012年9月期間共進(jìn)行了142例經(jīng)腹腹腔鏡腎臟切除手術(shù)，其中108例(76.1%)腎動脈和腎靜脈靜脈均用Hem-o-lok處理；有30例(21.1%)患者腎動脈用Hem-o-lok處理，腎靜脈用腔鏡用直線切割縫合器(ETS)處理；2例（1.4%）患者腎動脈用ETS 處理，腎靜脈用Hem-o-lok處理；2例（1.4%）腎動脈和腎靜脈一起用ETS 處理，但第2例患者出現(xiàn)腎蒂殘端出血，因此不推薦腎動靜脈同時用ETS處理（參見視頻十一）。
五、關(guān)于腹腔鏡腎癌根治術(shù)腎蒂血管處理中Hem-o-lok失敗
腹腔鏡腎癌根治術(shù)腎蒂血管處理中的Hem-o-lok失敗臨床少見，但一旦出現(xiàn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括中轉(zhuǎn)開放、輸血、甚至有時可以導(dǎo)致無法控制的大出血而致患者死亡[9-12]。因此近些年來Hem-o-lok失敗受到廣大泌尿外科醫(yī)生的關(guān)注，故放在此單獨(dú)討論。
Meng MV在2006年薈萃分析了2005年7月之前的27篇有關(guān)Hem-o-lok失敗報道。有13篇報道為泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，其中77% 為出血性并發(fā)癥，38% ( 5例)需要二次手術(shù)探查；1例患者（8%）即刻中轉(zhuǎn)開放；有2例（15%）患者因大出血導(dǎo)致死亡。這2例患者術(shù)中腎血管均應(yīng)用了多枚Hem-o-lok，而且開始時血管似乎控制良好。分析結(jié)果認(rèn)為Hem-o-lok失敗的原因可能為器械缺陷或者術(shù)者使用方法不當(dāng)所致，在處理腎血管時應(yīng)小心正確的使用Hem-o-lok[11]。
隨后Friedman AL [13]以及Hsi RS等[9]陸續(xù)報道了Hem-o-lok失敗的研究。在其中一例死亡患者的尸解中，腎動脈殘端的Hem-o-lok完好的保持在原位，但其近端發(fā)生了斷裂出血?；谏鲜鰣蟮?，Hem-o-lok生產(chǎn)廠商泰利福公司在2006年提出禁止在活體供腎手術(shù)的腎動脈處理時應(yīng)用Hem-o-lok [12]。
作者認(rèn)為應(yīng)用Hem-o-lok處理腎蒂血管時需要注意如下方面：（1）血管要游離充分；（2）上Hem-o-lok前要看到鎖止結(jié)構(gòu)橫跨過血管；（3）Hem-o-lok鎖止結(jié)構(gòu)間不能含有組織；（4）要選用合適大小的Hem-o-lok；（5）用大號的Hem-o-lok夾閉小血管時，移除施夾器時要輕柔，避免撕裂小血管；（6）距離保留側(cè)Hem-o-lok夾2mm以上剪斷腎血管，防止Hem-o-lok滑脫；（7）腎蒂血管保留端至少用2枚以上的Hem-o-lok夾；（8）腎動脈鈣化或者粥樣硬化嚴(yán)重的患者慎用Hem-o-lok。
六、血管變異情況的處理
多數(shù)人腎臟主要供血動脈只有一支，但人群中仍有23%的人其單側(cè)腎臟，10%的人的雙側(cè)腎臟為多支腎動脈供血，多支腎靜脈的情況相對少見，發(fā)生率約為6%（參見視頻八）。腎動脈的標(biāo)準(zhǔn)走行部位是在靜脈后方，右腎動脈走行在下腔靜脈后方。相關(guān)文獻(xiàn)報道大約2%的左腎靜脈可以走行在腹主動脈后方（后胡桃夾綜合征），1.6%的患者還有雙下腔靜脈變異[14]。在極少見情況下右腎動脈可以在下腔靜脈前方走行。對于視頻中病例右腎動脈多支，且位于下腔靜脈前方，同時右腎靜脈三支的血管變異病例，經(jīng)腹腔途徑優(yōu)勢明顯（參見視頻七）。
因此熟悉腎臟血管的解剖學(xué)變異對于手術(shù)的安全非常重要。需要在術(shù)前詳細(xì)的分析影像學(xué)資料和術(shù)中仔細(xì)解剖確認(rèn)血管變異并正確的處理，才能避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
七、經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)
對于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低危腎癌患者是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃清目前還存在爭議[15]。但對于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高?；颊叨裕鼓ず罅馨徒Y(jié)清掃可能有益，此類患者包括T3-T4腎癌，高Fuhrman分級，腫瘤有肉瘤樣變，腫瘤有壞死等不良因素。此外，術(shù)前影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)腫大以及術(shù)中觸及或者看到有腫大淋巴結(jié)患者，不論腎臟原發(fā)腫瘤大小，都應(yīng)該進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃。多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為對上述患者進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃不僅有利于準(zhǔn)確的腫瘤分期 ，患者還可能得到長期生存獲益[16]。研究認(rèn)為，在經(jīng)腹腹腔鏡途徑下進(jìn)行腎癌根治，同時進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃是安全可行的[17]。故作者對臨床分期T2以上，術(shù)前影像學(xué)可疑淋巴結(jié)腫大患者常規(guī)行腹膜后腎門區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。因左右側(cè)腹膜后大血管的解剖存在明顯差異，經(jīng)腹腔途徑腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)操作右側(cè)和左側(cè)也有很大區(qū)別（參見視頻八和視頻九）。
八、經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)中腎蒂區(qū)域大血管損傷的腔鏡下處理
在早期的報道中，腹腔鏡腎癌根治術(shù)中血管損傷的發(fā)生率高達(dá)6.6%[18]。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，其發(fā)生率有降低的趨勢。其中大血管損傷的發(fā)生率很低，只有0.05%，但是一旦發(fā)生，常常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放、輸血甚至患者死亡[19]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的大血管損傷最常見于處理腎蒂血管過程中。文獻(xiàn)報道以及臨床實(shí)踐中腎動脈、腎靜脈及其分支以及下腔靜脈的損傷相對常見。由于腹膜后途徑暴露不足，解剖標(biāo)志不易辨認(rèn)，時有下腔靜脈橫斷等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道[20]。
在腹腔鏡腎切除手術(shù)中發(fā)生腎蒂血管損傷時，正確的判斷以及合理的處理是泌尿外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。經(jīng)腹腔途徑由于操作空間較廣，進(jìn)行腔鏡下縫合等操作較為容易，為腔鏡下處理大血管損傷提供了一定的便利條件。在此，作者結(jié)合具體腎蒂血管損傷病例總結(jié)腔鏡下處理腎蒂血管出血的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，供國內(nèi)同道借鑒。
腔鏡下血管損傷的通用處理措施：（1）保持鎮(zhèn)定 ；（2）正確判斷是否轉(zhuǎn)開放手術(shù)或腔鏡下處理；（3）改善顯露，可以通過增加套管，增加助手，協(xié)助吸引等方法；（4）初步止血，通過壓迫止血 或者暫時增加氣腹壓力至18-25mmHg降低出血量；（5）配血、補(bǔ)液；（6） 應(yīng)用血液回吸收裝置；（7）徹底止血，根據(jù)出血的具體情況，選擇相應(yīng)的止血措施，比如應(yīng)用鈦夾、ETS、或者腔鏡下縫合止血。通常在視野不佳的情況下避免應(yīng)用Hem-o-lok。在止血的過程中應(yīng)操作輕柔，避免二次損傷，加重出血。如果腔鏡下處理困難，需要盡快中轉(zhuǎn)開放止血。
作者腔鏡下處理的腎蒂血管損傷病例包括：（1）腎動脈損傷，參見視頻十；（2）ETS同時處理腎動靜脈失敗，腎動脈殘端出血，參見視頻十一；（3）腎靜脈損傷，參見視頻十二；（4）下腔靜脈損傷，參見視頻十三。
九、總結(jié)
通過技術(shù)改良，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)中腎蒂血管可以比較容易的進(jìn)行顯露及處理。處理腎蒂血管時要小心正確的使用Hem-o-lok或者腔鏡用直線切割縫合器。相對于腹膜后途徑，經(jīng)腹腔途徑對體積較大的腫瘤、腎門解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的困難手術(shù)、腎門血管變異、需要同時清掃腹膜后淋巴結(jié)以及進(jìn)行出血性并發(fā)癥的處理上可能具有一定的優(yōu)勢。
參考文獻(xiàn)：
