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老年高血壓常見收縮壓升高和脈壓增大，血壓水平易受各種因素，如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響。

高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病。

老年高血壓患者過度降壓治療，又可引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加等。

因此，臨床醫(yī)生面對老年高血壓患者時(shí)，需要綜合判斷，細(xì)心分析，努力為患者做出最佳決策。

不僅是患者，有些醫(yī)生也認(rèn)為，“老年人血壓就應(yīng)該高一點(diǎn)”。實(shí)際上，老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般成人相同。

老年高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：《指南》指出，年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同一日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。

我國在老年高血壓管理中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。納入中國人群的大規(guī)模臨床研究證實(shí)，將80歲以上的高齡老年人血壓降到150/90mmHg是安全的。

1.對于65歲以上的老年人，血壓≥140/90mmHg時(shí)，就要啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓降至140/90mmHg以下。

2.若年齡在80歲以上者，血壓≥150/90mmHg時(shí)，可啟動(dòng)降壓藥物進(jìn)行治療，首先應(yīng)將患者血壓降至150/90mmHg以下，若患者耐受性良好，則進(jìn)一步將血壓降至140/90 mmHg以下。

3.確定為衰弱的老年患者，血壓≥160/90mmHg時(shí)，應(yīng)考慮降壓藥物治療，收縮壓控制目標(biāo)在150mmHg以下。若老年患者合并冠心病、糖尿病、腎病、卒中等其他疾病，也有相應(yīng)降壓依據(jù)和目標(biāo)值。

其實(shí)，老年人繼發(fā)性高血壓并不少見，常見病因包括：

• 腎實(shí)質(zhì)性病變

• 腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄

• 原發(fā)性醛固酮增多癥

• 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤

• 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

此外，老年人常服用多種藥物治療，應(yīng)注意藥物相關(guān)性高血壓（如非甾體類抗炎藥、甘草等）。對于有腎臟病史、反復(fù)低鉀、查體血管雜音、肥胖、頑固性或惡性高血壓者尤其要篩查繼發(fā)因素。

《指南》認(rèn)為，在開始治療和治療過程中，要全面評(píng)估，保證老年人的治療安全。老年人降壓治療的總體原則是采取分層次、分階段的策略，保證降壓的安全合理，藥物治療應(yīng)遵循小劑量、長效、聯(lián)合、適度、個(gè)體化的原則。

初始治療時(shí)

通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量；盡可能使用每天1次、24h持續(xù)降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓；若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性；不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療。

啟動(dòng)降壓治療后

這個(gè)時(shí)候，需注意監(jiān)測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應(yīng)。此外，還要認(rèn)識(shí)到血壓過低和血壓過高一樣，均能增加老年人認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦對老年高血壓患者進(jìn)行早期篩查認(rèn)知功能，確保降壓過程中不會(huì)對認(rèn)知功能造成不利影響。對80歲以上的老年人還應(yīng)進(jìn)行衰弱評(píng)估。

臨床醫(yī)生要掌握應(yīng)對血壓波動(dòng)變化策略

由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人血壓水平易受多種因素的影響出現(xiàn)異常血壓波動(dòng)，臨床醫(yī)生要掌握應(yīng)對血壓波動(dòng)變化的策略，比如老年人出現(xiàn)餐后低血壓時(shí)，可通過飲水療法、少食多餐、餐后運(yùn)動(dòng)等方式來改善身體狀態(tài)。在老年高血壓患者的診療過程中，需要測量臥位、立位血壓，針對體位性低血壓患者，通過生活方式的指導(dǎo)以及合理選擇藥物種類和給藥時(shí)間，避免體位性低血壓帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)以及跌倒、衰弱風(fēng)險(xiǎn)的增加。　

盡管血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的重要因素，但并非唯一因素。

《指南》建議，在高血壓的診療過程中，要評(píng)估和發(fā)現(xiàn)老年人其他的心血管危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常、糖耐量受損和（或）空腹血糖異常、腹型肥胖等。

還要注意老年高血壓患者無癥狀的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚或斑塊、血清肌酐和尿白蛋白輕度升高。一旦發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素，即應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù)和必要的藥物治療。

很多老年高血壓患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎臟疾病以及外周血管疾病等，更加需要綜合治療和管理。（文/首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科 李靜 范振興）