上海一所知名高中的語(yǔ)文教師，為了少上廁所，上課盡量不喝水，站久了腰酸得厲害，但往往回家睡一覺(jué)就好了。直到一次去醫(yī)院做CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2/3的腎臟被成片的結(jié)石占據(jù)，腎臟功能在不知不覺(jué)中壞了。病人自述，大學(xué)時(shí)代就有血尿，獲知是小的腎結(jié)石引發(fā)，后來(lái)每年定期做B超，被告知沒(méi)擴(kuò)大就沒(méi)再重視。
近日，仁濟(jì)醫(yī)院接診了這樣一個(gè)病例，經(jīng)手術(shù)去除腎結(jié)石，病人康復(fù)。好在有對(duì)口的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，發(fā)現(xiàn)、治療及時(shí)。
在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，正呈現(xiàn)出不同一般科室的設(shè)置，病人在門(mén)診掛號(hào)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的名字旁邊往往帶有一個(gè)小括號(hào)，同樣是泌尿外科，有的人后面寫(xiě)“小兒整形”，有的寫(xiě)“前列腺炎”，還有的就寫(xiě)“血尿”。
“讓醫(yī)生把一個(gè)病癥看透了，讓病人找到最適合的醫(yī)生與最合適的辦法?！边@是科主任黃翼然教授堅(jiān)持的理念，在他看來(lái)，隨著醫(yī)療新技術(shù)、新理念不斷涌現(xiàn)，過(guò)去醫(yī)生“一把刀吃天下”的時(shí)代行將翻頁(yè)，今后醫(yī)生將各有所長(zhǎng)，多學(xué)科的合作診療也將越來(lái)越普遍。
■本報(bào)首席記者 唐聞佳
記者：為什么會(huì)在科室里再做細(xì)分，讓醫(yī)生專攻某一兩個(gè)病癥？
黃翼然：比如，腰酸背痛，很多原因都可能引發(fā)這個(gè)現(xiàn)象，青壯年男性可能是前列腺炎，小便解不干凈；女性可能是婦科附件炎引發(fā)。還有一種可能是腎功能出現(xiàn)問(wèn)題……我們希望醫(yī)生能把一個(gè)病癥看透了，患者將是最大的受益者。當(dāng)然，也會(huì)遇到病人說(shuō)我掛號(hào)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生名字括號(hào)后的專長(zhǎng)對(duì)我都不合適，那我們還會(huì)有普通泌尿外科醫(yī)生，類似泌尿科里的“全科醫(yī)生”，他們是什么“百搭醫(yī)生”，什么都會(huì)，即便不會(huì)，也會(huì)為病人推薦到最合適的醫(yī)生處。
如此把醫(yī)生分類有很多好處，首先，讓更多醫(yī)生發(fā)揮作用，尤其是年輕醫(yī)生，把一個(gè)小毛病看好了就很有名，比如膀胱腫瘤，我們有的醫(yī)生專門(mén)看這個(gè)，看得精了，在類似“好大夫”這樣的求醫(yī)在線網(wǎng)排名第一第二。這跟以前那種醫(yī)生“誰(shuí)都看，看誰(shuí)老”的狀態(tài)完全不同了，客觀地說(shuō)，醫(yī)生也不可能什么都懂。如今，把醫(yī)生一個(gè)個(gè)發(fā)揮到極致，最終受益的是患者。
記者：微創(chuàng)現(xiàn)在日益普及，臨床上，依然常有患者提出，腹腔鏡微創(chuàng)治療腎臟腫瘤效果究竟怎樣？不同的切除方法效果如何？
黃翼然：腹腔鏡手術(shù)歷史已經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)，1990年克萊曼（Clayman）首次在美國(guó)開(kāi)展了腹腔鏡腎臟切除術(shù)，經(jīng)過(guò)20多年發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科技術(shù)在腎臟外科的應(yīng)用逐步增多。在腎臟腫瘤方面，主要包括：腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、腹腔鏡下單純腎切除術(shù)、腹腔鏡下腎癌根治術(shù)、腹腔鏡下腎腫瘤射頻消融術(shù)、腹腔鏡下腎腫瘤冷凍消融術(shù)，以及各種機(jī)器人輔助下的腹腔鏡手術(shù)。
遠(yuǎn)期效果腹腔鏡手術(shù)治療腫瘤與開(kāi)放手術(shù)是一致的。國(guó)外研究資料表明，對(duì)于T1（小于7cm）腎腫瘤，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與開(kāi)放的腎部分切除術(shù)5-10年存活率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1-T2腎臟腫瘤，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開(kāi)放腎癌根治術(shù)相比，腎癌患者5-10年存活率及復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于3cm以下的腫瘤，射頻消融和冷凍消融技術(shù)治療效果是肯定的。
腹腔鏡腎臟手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、圍手術(shù)期微創(chuàng)效果明顯。而不足在于，腹腔鏡手術(shù)往往要在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型腹腔鏡醫(yī)療中心開(kāi)展，特別是腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)。再者因?yàn)槭褂靡淮涡院牟模骨荤R手術(shù)總住院費(fèi)較開(kāi)放性手術(shù)費(fèi)用高。但是因?yàn)槠涫中g(shù)總的住院時(shí)間短、用藥少，近年來(lái)兩者總體費(fèi)用相差不大。
總之，對(duì)于T1期腎癌，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期效果好；在大的醫(yī)療中心腹腔鏡手術(shù)已開(kāi)始逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。當(dāng)然對(duì)于具體的每位患者，是否適合腹腔鏡手術(shù)不僅取決于腫瘤大小位置，還有患者年齡、身體情況、合并癥嚴(yán)重程度、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等綜合因素。因此，腎臟腫瘤的治療需要個(gè)體化選擇最適合的治療方式。
記者：機(jī)器人手術(shù)在大型醫(yī)院逐漸流行，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)有哪些？是否將成為未來(lái)手術(shù)的主流方式？
黃翼然：隨著科技發(fā)展，各種介入、微創(chuàng)的治療方法給外科手術(shù)方式帶來(lái)了革命性變化。在美國(guó)和歐洲，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)以獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)正逐步取代各種傳統(tǒng)手術(shù)方式，成為主流的手術(shù)方式之一。
早在2008年，在美國(guó)前列腺癌根治術(shù)中，就有53%的手術(shù)應(yīng)用了機(jī)器人輔助技術(shù)。在英國(guó)，至2012年也有30%的前列腺癌根治術(shù)運(yùn)用了機(jī)器人輔助方式。國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)技術(shù)起步較晚，只有幾家規(guī)模較大的醫(yī)療中心引進(jìn)了這一技術(shù)，仁濟(jì)泌尿外科亦在今年下半年開(kāi)展此項(xiàng)國(guó)際領(lǐng)先的新技術(shù)。機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)在兼有傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相關(guān)特點(diǎn)，又有進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)。包括：手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血明顯減少，出血控制在100毫升左右；術(shù)后恢復(fù)更快，對(duì)患者生活質(zhì)量影響小；腫瘤控制優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示機(jī)器人輔助技術(shù)可能減少腫瘤殘余的可能性。當(dāng)然，目前仍需進(jìn)一步隨訪資料來(lái)證實(shí)這一治療方式的遠(yuǎn)期生存獲益狀況。
記者：現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)與治療手段越來(lái)越多，同一個(gè)毛病可能有不同的治療手段，醫(yī)生是否應(yīng)該“樣樣精通”，不然會(huì)否出現(xiàn)“我會(huì)什么方法，就給你什么方法”，而病人并沒(méi)有得到真正適合自己的方法？
黃翼然：這種可能性是存在的，所以得想辦法解決、對(duì)現(xiàn)狀做調(diào)整。舉例來(lái)說(shuō)，一個(gè)腎臟腫瘤，現(xiàn)在的治療方案可以有開(kāi)大刀的，也就是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，也可以有腹腔鏡微創(chuàng)，還有機(jī)器人輔助，另外還有激光、微波、射頻、冷凍等等技術(shù)，到底哪一個(gè)適合病人，還是說(shuō)醫(yī)生會(huì)什么就給病人選擇什么技術(shù)？這顯然不對(duì)。但如同我剛才提到的，客觀上醫(yī)生不可能樣樣都會(huì)，這時(shí)候就需要合作。
我們?cè)诳剖曳植》N，讓每個(gè)醫(yī)生把一兩個(gè)病種看到極致，這不是全部，第二部就是大家精誠(chéng)合作，第三步，也是目前我們已經(jīng)在推行的，這種合作不限于科室，因?yàn)橐粋€(gè)泌尿外科的腫瘤，還會(huì)聚攏消化科、病理科、放射科的醫(yī)生，因?yàn)檫@個(gè)疾病就可能涉及這么多科室，這就是多學(xué)科診療（MDT模式）。基于這些，細(xì)心的病人會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院里的問(wèn)診模式在發(fā)生改變，過(guò)去人們常常說(shuō)某某醫(yī)院“一把刀”，今后這種“一招鮮，吃遍天”的時(shí)代將逐漸過(guò)去，沒(méi)有一個(gè)技術(shù)是萬(wàn)能的。我曾開(kāi)玩笑，過(guò)去是“獅子王時(shí)代”，科室內(nèi)或一個(gè)領(lǐng)域里大家圍繞著一頭雄獅，絕對(duì)領(lǐng)袖，但未來(lái)可能是“群狼時(shí)代”，同領(lǐng)域的醫(yī)生們各有所長(zhǎng)，合作也成為水到渠成的事。
預(yù)防前列腺癌的飲食誤區(qū)
提起前列腺癌，疑問(wèn)很多。費(fèi)雷德·哈欽森（FredHutchinson）癌癥研究中心近日得出的有關(guān)前列腺癌的常見(jiàn)誤區(qū)，以助人們分清事實(shí)和傳言。
誤區(qū)1：吃番茄醬和紅粉意醬番茄類食品可預(yù)防前列腺癌。
哈欽森中心癌癥預(yù)防計(jì)劃專家阿蘭·克里斯滕博士說(shuō)，絕大多數(shù)的研究顯示兩者之間沒(méi)有任何聯(lián)系。
誤區(qū)2：高水平的睪酮會(huì)增加前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。
克里斯滕解釋，不像雌激素和乳腺癌之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，睪酮水平和前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有聯(lián)系。且最近的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。
誤區(qū)3：魚(yú)肝油（Ω-3脂肪酸）能夠降低前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。
克里斯滕說(shuō)，根據(jù)前列腺癌與炎癥之間的聯(lián)系以及Ω-3脂肪酸的抗炎作用，這聽(tīng)起來(lái)很合理。然而有兩個(gè)精心設(shè)計(jì)的大宗研究卻表明，血液中高Ω-3脂肪酸反而會(huì)增加前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？蒲腥藛T稱，這個(gè)驚人的發(fā)現(xiàn)說(shuō)明我們對(duì)于Ω-3脂肪酸的作用尚未完全明了。
誤區(qū)4：膳食補(bǔ)充劑能預(yù)防前列腺癌。
膳食補(bǔ)充劑是許多出國(guó)人的購(gòu)物最愛(ài)，但幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)研究了膳食補(bǔ)充劑對(duì)各種癌癥的影響，包括前列腺癌，結(jié)果表明要么沒(méi)有影響、要么影響很大——顯著增加患病風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)家稱，我們?cè)绞怯X(jué)得某些膳食補(bǔ)充劑能起到作用，可似乎他們?cè)绞怯锌赡茉黾影┌Y的風(fēng)險(xiǎn)。例如迄今為止最大的前列腺癌預(yù)防研究：硒和維生素E癌癥預(yù)防臨床試驗(yàn)早前已被叫停，因?yàn)闊o(wú)論單獨(dú)補(bǔ)充硒或維生素E或聯(lián)合補(bǔ)充對(duì)減小前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)都沒(méi)有作用。一項(xiàng)去年發(fā)表在JAMA雜志的選擇性跟蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在健康男性中維生素E實(shí)際上增加了患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。
誤區(qū)5:我們不知道哪種通過(guò)PSA（前列腺特異性抗原）篩查的前列腺癌需要治療，哪些不用管它。
生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家、哈欽森中心公共衛(wèi)生科學(xué)系瑞茲·艾基諾博士說(shuō)：醫(yī)生目前已非常清楚哪些癌惡性進(jìn)展的可能性較小，哪些癌如果不予以施治則很容易轉(zhuǎn)移。“對(duì)那些大多數(shù)新近診斷為前列腺癌的患者，只要我們能拿到他們?cè)嫉呐R床資料和組織活檢信息，就能確定哪些需要立刻治療，哪些則更能受益于延遲療法?！?br> 誤區(qū)6：通過(guò)PSA篩查確診的患者中，僅1/50的人從治療中獲益。
這個(gè)來(lái)自歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)試驗(yàn)公布的數(shù)據(jù)是錯(cuò)誤的，艾基諾說(shuō)，該數(shù)據(jù)暗示若有一個(gè)人因PSA篩查而被挽救生命的人，則同時(shí)有50個(gè)人被過(guò)度診斷和過(guò)度治療。她分析，這個(gè)比例是基于短期隨訪，“嚴(yán)重低估”了經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間篩查受益的患者，以及高估了“過(guò)度診斷”的數(shù)量而得出。經(jīng)PSA檢測(cè)診斷的男性“過(guò)度診斷”和“過(guò)度治療”的患者比例與經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療受益的男性比例正確的應(yīng)該為10比1。
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