作者：Richard A. Marshall，Michael J. Weaver，Aaron Sodickson，Bharti Khurana，電子郵件： BKhurana@bwh.harvard.edu
學(xué)習(xí)目的：
■討論急診中遇到的股骨假體的X線表現(xiàn)，及常見(jiàn)的假體周圍骨折的形態(tài)。
■確定與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的放射學(xué)檢查結(jié)果。
■了解矯形外科醫(yī)生使用的假體周圍股骨骨折的術(shù)語(yǔ)和分類系統(tǒng)，以指導(dǎo)基于骨折位置、內(nèi)置物穩(wěn)定性和殘余骨質(zhì)量的治療決策。
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的股骨骨折，是急診科（ED）中越來(lái)越常見(jiàn)的并發(fā)癥。假體周圍骨折的診斷和管理是復(fù)雜的，矯形外科醫(yī)生需要依靠影像學(xué)檢查，指導(dǎo)合適的損傷管理方法。推遲對(duì)假體周圍骨折的識(shí)別和恰當(dāng)?shù)拿鞔_管理，與并發(fā)癥率升高和死亡率相關(guān)。
最佳策略取決于多種因素，包括假體的類型、假體固定的機(jī)制和完整性，骨折模式和位置，可用的結(jié)構(gòu)健全的骨骼和臨床考慮因素。整形外科醫(yī)生依靠X線攝影的表現(xiàn)形態(tài)來(lái)幫助確定損傷的最佳管理方法，范圍從保守治療到外科手術(shù)，如內(nèi)固定或完全關(guān)節(jié)翻修。
目前，溫哥華假體周圍髖部骨折分類系統(tǒng)是矯形外科醫(yī)生最常用的分類系統(tǒng)。它依賴于三個(gè)射線照相標(biāo)準(zhǔn) --骨折位置，假體穩(wěn)定性，和股骨骨質(zhì)量，表征這些骨折可以指導(dǎo)管理決策。熟悉溫哥華分類系統(tǒng)，可以使放射科醫(yī)師能夠識(shí)別異常的影像學(xué)改變，并將臨床相關(guān)的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)傳達(dá)給矯形外科醫(yī)生。
急診中髖關(guān)節(jié)假體的評(píng)估：
對(duì)于THA患有髖部疼痛的患者，髖關(guān)節(jié)攝影是首選方式，在大多數(shù)情況下足以診斷。初始X光片應(yīng)至少包括骨盆的正位X光片，和受影響的髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位X光片（例如，如果不能操縱髖部，則可以使用蛙式位或水平側(cè)位）。股骨的正側(cè)位X射線片應(yīng)該包括膝關(guān)節(jié)，以完全顯示骨折并獲得假體柄和水泥塊的整個(gè)長(zhǎng)度。
髖關(guān)節(jié)的非增強(qiáng)CT常常受到股骨假體金屬條紋偽影影響，但是當(dāng)對(duì)懷疑周圍骨折的患者（圖1），或其他特征性的患者，進(jìn)行X線片檢查呈陰性或模棱兩可時(shí)，可以進(jìn)行非增強(qiáng)CT檢查。已知的損傷（例如，骨折，假體失穩(wěn)、骨量損失）需要外科手術(shù)計(jì)劃時(shí)，可以進(jìn)一步CT評(píng)估， CT特別適用于髖臼假體周圍的明顯骨溶解。磁共振（MR）成像，骨掃描和關(guān)節(jié)造影可能在某些臨床情況下有用，但當(dāng)懷疑假體周圍股骨骨折時(shí)，它們不被認(rèn)為是ED的一線檢查。
圖1。57歲男性，髖關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)法承重，假體周圍骨折。（a）左側(cè)髖關(guān)節(jié)的正位X線片顯示在大轉(zhuǎn)子上方微小線形透明區(qū)（箭頭），但沒(méi)有看到明確的骨折。大轉(zhuǎn)子下面明顯的皮層破裂可能是偽影。（b）矢狀位CT掃描（骨窗）顯示通過(guò)大轉(zhuǎn)子的垂直取向的非移位骨折（箭頭）。當(dāng)無(wú)法承受重量的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的X線照片為陰性或可疑骨折時(shí)，CT應(yīng)作為下一次成像評(píng)估進(jìn)行。
常見(jiàn)的內(nèi)置假體和預(yù)期的X線外觀
股骨假體通過(guò)它們固定在股骨上的機(jī)制大致分類。假體最常見(jiàn)的是骨水泥或非骨水泥（也稱為壓配合或向內(nèi)生長(zhǎng)），每個(gè)都具有廣泛的X線攝影形態(tài)。
使用骨水泥假體，用快速硬化水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）將假體固定到股骨上，使其沿著柄均勻地分布應(yīng)力。除了在隨后的隨訪圖像中因?yàn)樯L(zhǎng)的改變之外，小射線透亮區(qū)的氣泡和沿著骨 - 水泥界面的不的薄透亮線（<2mm）也是正常的發(fā)現(xiàn)（圖2）。圍繞整個(gè)水泥環(huán)或水泥的破損連續(xù)透亮異常，暗示松動(dòng)或失效。
圖2。植入前后骨水泥假體的正常外觀。（a）照片顯示由股骨頭和股骨柄組成的骨水泥假體。股骨柄的表面完全光滑，因?yàn)橛芯奂谆┧峒柞ニ嗵峁┕潭?。（b）正面X線片顯示植入的骨水泥假體的正常發(fā)現(xiàn)。 正常發(fā)現(xiàn)包括關(guān)于假體的連續(xù)水泥外套（黑色箭頭），水泥中的小氣泡（白色箭頭）通常在莖尖處最明顯，并且在水泥骨界面（箭頭）處的小于2mm的射線可透過(guò)區(qū)。
非骨水泥假體壓入股骨近端，實(shí)現(xiàn)即時(shí)摩擦配合。周圍的骨骼生長(zhǎng)在假體內(nèi)或假體上，形成持久的生物固定。這通過(guò)X線照相識(shí)別為骨小梁向內(nèi)生長(zhǎng)，進(jìn)入假體表面的紋理內(nèi)生長(zhǎng)。該紋理表面通常沿近端莖部定位，但也使用沿整個(gè)莖部具有向內(nèi)生長(zhǎng)表面的植入物。在莖的干骺端部分周圍的骨 - 金屬界面處的薄的透亮線（<2mm）可以是正常發(fā)現(xiàn)，但是在莖的近端部分周圍的透過(guò)性區(qū)域，可能是松動(dòng)或骨整合失敗的跡象（圖3）。
圖3。植入前后的非骨水泥假體的正常外觀。（a）照片顯示了由股骨頭和股骨柄組件組成的壓合假體。股骨柄具有光滑的遠(yuǎn)端表面（箭頭），和紋理化的近端表面（箭頭），其中發(fā)生小梁向內(nèi)生長(zhǎng)和骨質(zhì)整合。（b）正位X線片顯示植入非骨水泥假體的正常表現(xiàn)，包括沿植入物紋理部分的局灶性骨向內(nèi)生長(zhǎng)或點(diǎn)焊（黑色箭頭）和骨-假體界面小于2 mm的薄透亮線（白色箭頭）。隨著時(shí)間的推移，因?yàn)樯锪W(xué)德改變，導(dǎo)致應(yīng)力保護(hù)的近端骨（黑色箭頭）的骨吸收和假體柄（白色箭頭）的骨皮質(zhì)肥大。
兩種類型的假體都改變了股骨的生物力學(xué)，導(dǎo)致機(jī)械力重新分布時(shí)逐漸的骨重建。將正常負(fù)荷從股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致在干骺端近端和轉(zhuǎn)子區(qū)域中骨質(zhì)逐漸廢用吸收，引起骨質(zhì)增生，這種現(xiàn)象稱為應(yīng)力屏蔽。機(jī)械負(fù)荷的重新分布導(dǎo)致沿遠(yuǎn)端莖、皮質(zhì)向內(nèi)生長(zhǎng)區(qū)域和假體尖端的皮質(zhì)肥大。
骨折危險(xiǎn)因素與病因：
圍手術(shù)期股骨骨折發(fā)生在植入期和術(shù)后期。術(shù)中和術(shù)后骨折起因于對(duì)股骨的不同生物力學(xué)損傷，因此表征和管理不同。本文的重點(diǎn)將放在術(shù)后期間遇到的骨折，這些術(shù)后骨折更可能在急診中遇到，因?yàn)樾g(shù)中骨折通常在手術(shù)期間或術(shù)后初始X線片中被發(fā)現(xiàn)。
術(shù)后假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素包括破壞假體穩(wěn)定性（即松動(dòng)）的機(jī)械因素，和其他本質(zhì)上削弱骨骼的因素。假體松動(dòng)或假體與宿主骨的脫粘允許沿骨 - 假體界面的運(yùn)動(dòng)，患有假體周圍股骨骨折的患者常見(jiàn)松動(dòng)。它可能先于骨折而導(dǎo)致骨質(zhì)減弱，也可能是由于損傷本身造成的。一些研究，包括瑞典登記處的一系列1049例病例，已證實(shí)70％的骨折病例松動(dòng)。
假體松動(dòng)的原因是多因素的。外周因素如假體周圍骨折和慢性感染可能導(dǎo)致假體松動(dòng)。然而，松動(dòng)的最常見(jiàn)原因是由于髖關(guān)節(jié)假體的髖臼內(nèi)襯的材料磨損導(dǎo)致的無(wú)菌性骨溶解，這產(chǎn)生具有生物活性的微粒碎片，通過(guò)復(fù)雜的生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致假體周圍的骨吸收。
此外，患有骨質(zhì)疏松或病理性骨質(zhì)疏松癥的患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，包括高齡，骨質(zhì)疏松癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，股骨骨折病史，翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)和類固醇得使用。由于基礎(chǔ)骨質(zhì)差，大多數(shù)假體周圍骨折是由低影響的創(chuàng)傷或跌倒引起的，或者它們可能在正常的日?；顒?dòng)中自發(fā)發(fā)生。
溫哥華分類系統(tǒng) Vancouver Classification System：
已經(jīng)提出了各種分類系統(tǒng)來(lái)表征假體周圍股骨骨折，包括Johansson等人（19），Cooke和Newman（20），Bethea等人（12）以及Tower和Beals（21）的那些分類。這些系統(tǒng)雖然可用于表征骨折形態(tài)，但在指導(dǎo)治療決策方面證明不太有價(jià)值。
Masri等人的溫哥華分類系統(tǒng)（（圖4），結(jié)合了整形外科醫(yī)生用于指導(dǎo)骨折管理的三種影像學(xué)特征：（a）骨折部位，（b）內(nèi)置物的穩(wěn)定性，以及（c）周圍的骨質(zhì)量庫(kù)存。 植入物的穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性（松動(dòng)）和骨質(zhì)的質(zhì)量對(duì)整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是特別重要的，因?yàn)楫?dāng)任何一種受損時(shí)需要更復(fù)雜的操作（例如，植入物的外科修復(fù)）。
圖4。圖中顯示了溫哥華分類系統(tǒng)的簡(jiǎn)化，其中包括整形外科醫(yī)生用于指導(dǎo)骨折管理的三種影像學(xué)特征：（a）骨折部位，（b）種植體的穩(wěn)定性，以及（c）周圍骨質(zhì)量。骨折局限于三個(gè)解剖區(qū)域之一：轉(zhuǎn)子（溫哥華ALT和AGT）; 股骨柄包括內(nèi)側(cè)支撐，股骨柄，股骨柄遠(yuǎn)端（溫哥華B1，B2，B3）; 遠(yuǎn)處股骨干（溫哥華C）。溫哥華B骨折根據(jù)假體的穩(wěn)定性和周圍骨質(zhì)的質(zhì)量進(jìn)行細(xì)分。AGT =大轉(zhuǎn)子; ALT =小轉(zhuǎn)子; B1 =穩(wěn)定的假體，優(yōu)質(zhì)骨質(zhì); B2 =假體松動(dòng)，骨質(zhì)優(yōu)質(zhì); B3 =假體不穩(wěn)定，骨質(zhì)量差; troch =轉(zhuǎn)子。
溫哥華術(shù)后假體周圍骨折分類系統(tǒng)已被證明具有可重復(fù)性，可靠性和有效性。它已成為臨床實(shí)踐中使用最廣泛的分類系統(tǒng)。其標(biāo)準(zhǔn)已擴(kuò)大到包括術(shù)中發(fā)生的假體周圍骨折; 然而，據(jù)我們所知，尚未進(jìn)行大規(guī)模研究來(lái)驗(yàn)證術(shù)中骨折分類。
骨折部位：
在溫哥華分類系統(tǒng)中，骨折分為三個(gè)解剖區(qū)域之一：轉(zhuǎn)子（溫哥華A），股骨柄（溫哥華B），以及股骨柄遠(yuǎn)端（溫哥華C）（圖5）。溫哥華股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)一步細(xì)分為大轉(zhuǎn)子（AGT）和小轉(zhuǎn)子（ALT）的骨折。分離到小轉(zhuǎn)子的假體周圍骨折非常罕見(jiàn)，并且通常代表髂腰肌腱的撕脫型骨折，而不會(huì)破壞股骨的內(nèi)側(cè)支撐。這些骨折很少會(huì)影響種植體的穩(wěn)定性并且保守治療。
圖5。正位X線片顯示溫哥華分類系統(tǒng)中的四個(gè)斷裂帶。內(nèi)側(cè)支撐（medial buttress）被定義為沿股骨近端干的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。這是一個(gè)重要的射線照相標(biāo)志，因?yàn)閮?nèi)側(cè)支撐的骨折可能會(huì)損害植入物的穩(wěn)定性。AGT =大轉(zhuǎn)子，ALT =小轉(zhuǎn)子，B =沿股骨柄，C =遠(yuǎn)離股骨柄。
溫哥華B分類包括沿股骨柄和股骨柄遠(yuǎn)端的骨折（圖6）。根據(jù)假體的穩(wěn)定性和周圍骨質(zhì)的質(zhì)量，進(jìn)一步細(xì)分這些骨折。溫哥華B1表示穩(wěn)定的假體和優(yōu)質(zhì)骨質(zhì)，溫哥華B2表示假體松動(dòng)，骨質(zhì)優(yōu)質(zhì)，溫哥華B3表示假體不穩(wěn)定，骨質(zhì)質(zhì)量差。值得注意的是，涉及內(nèi)側(cè)支撐的近端部分的骨折通常損害假體穩(wěn)定性，并且通常與股骨部件的下沉相關(guān)。因此，它們應(yīng)歸類為溫哥華B2或B3骨折，反映假體不穩(wěn)定性。
圖6。正位X線片顯示溫哥華B骨折位于（a）或股骨干的遠(yuǎn)端（b）。（a）正面X線片顯示沿股骨柄的骨折，破壞了股骨的內(nèi)側(cè)支撐（箭頭），內(nèi)側(cè)支撐或近端固定界面的破壞表明植入物松動(dòng)。該骨折被歸類為溫哥華B2（沿著莖，植入物松動(dòng)）。（b）不同患者的正位X射線片顯示股骨假體遠(yuǎn)端的傾斜的股骨移位骨折（箭頭）。內(nèi)側(cè)支撐和固定界面完好無(wú)損。這被歸類為溫哥華B1（就在莖的遠(yuǎn)端，植入物穩(wěn)定）。值得注意的是，b圖可以看到明顯的拼接線，這樣可以展示整個(gè)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。
溫哥華C骨折包括遠(yuǎn)離股骨柄的骨折，定義為假體尖端遠(yuǎn)端約4-5厘米。該距離允許足夠的周向完整的皮質(zhì)用于螺釘固定，而與假體的存在無(wú)關(guān)。
假體穩(wěn)定性：
當(dāng)植入物與骨骼的固定界面完好時(shí)，植入物被認(rèn)為是穩(wěn)定的。當(dāng)植入物的骨整合被破壞時(shí)，它被認(rèn)為是不穩(wěn)定或松動(dòng)。松動(dòng)的存在與否對(duì)假體周圍骨折患者的管理具有重要意義。對(duì)于沒(méi)有松動(dòng)跡象的穩(wěn)定植入物的患者（溫哥華B1），可以保留股骨柄?？梢酝ㄟ^(guò)開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定治療骨折，有或沒(méi)有皮質(zhì)支撐同種異體移植物。當(dāng)假體松動(dòng)時(shí)（溫哥華B2和B3），需要更復(fù)雜的手術(shù)，包括翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)或股骨近端置換術(shù)。
當(dāng)確定股骨假體柄（溫哥華B）周圍骨折時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查固定界面，并與之前的X光片進(jìn)行比較，以確定松動(dòng)的跡象。然而，在許多情況下，X線片上的松動(dòng)可能并不明顯，并且可能僅通過(guò)術(shù)中應(yīng)力操作期間的假體運(yùn)動(dòng)來(lái)明確識(shí)別。松動(dòng)可以有各種各樣的外觀，取決于它是由骨折（創(chuàng)傷性松動(dòng)）引起還是在骨折之前（無(wú)創(chuàng)傷性松動(dòng)）引起。
創(chuàng)傷性松動(dòng) - 創(chuàng)傷后松動(dòng)可以通過(guò)骨折、假體移位或種植入物斷裂來(lái)確定假體周圍固定界面的破壞。在創(chuàng)傷時(shí)施加在植入物和骨上的力，可以剪切向內(nèi)生長(zhǎng)的骨或破壞水泥外套，導(dǎo)致股骨組件從骨的主要碎片脫離（圖7）。
圖7。照片顯示來(lái)自患有外傷假體松動(dòng)的患者的外植假體，與假體周圍骨折相關(guān)。在創(chuàng)傷性松動(dòng)的情況下，沿著植入物的紋理表面（箭頭）的向內(nèi)生長(zhǎng)的骨被剪切掉，這破壞了股骨和植入物之間的固定。注意，沿著植入物的平滑部分（箭頭）沒(méi)有看到向內(nèi)生長(zhǎng)。
應(yīng)特別考慮假體固定機(jī)構(gòu)，特別是壓配合假體的紋理表面和骨水泥假體中的水泥外套來(lái)描述骨折的程度。平行破壞任何固定界面的骨折，導(dǎo)致創(chuàng)傷性松動(dòng)，總是被認(rèn)為是不穩(wěn)定的（圖8）。同樣應(yīng)該描述傾斜地延伸到界面或鄰近界面的骨折延伸，因?yàn)檫@可能表明假體不穩(wěn)定（圖9）。
圖8。X線片顯示固定界面上的骨折與假體不穩(wěn)定有關(guān)（溫哥華B2和B3）。（a）X線片顯示穿過(guò)內(nèi)側(cè)支撐的移位骨折，沿著壓配合植入物的紋理向內(nèi)生長(zhǎng)表面延伸（箭頭），表明假體不穩(wěn)定（溫哥華B2）。（b）X線片顯示沿著水泥 - 假體界面（箭頭）延伸的移位骨折，表明假體不穩(wěn)定（溫哥華B2）。（c）X射線片顯示沿著壓配合假體的遠(yuǎn)端（光滑）表面（箭頭）延伸的移位骨折。由于沿著這種類型的植入物的近端紋理表面發(fā)生骨向內(nèi)生長(zhǎng)，因此該假體不會(huì)被認(rèn)為是松動(dòng)。該骨折被歸類為溫哥華B1（骨折位于莖，穩(wěn)定假體）。
圖9。70歲患者的X線片顯示穿過(guò)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的骨折，該骨折延伸到壓配合植入物的向內(nèi)生長(zhǎng)表面（黑色箭頭）。每當(dāng)骨折在沒(méi)有明顯破壞的情況下，鄰接固定界面時(shí)，應(yīng)該提出不穩(wěn)定的可能性。另外，該圖像顯示了通過(guò)股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域的骨折的輕微移位（白色箭頭）。
如果與先前的X光片相比，有任何假體移位（下沉，傾斜或旋轉(zhuǎn)）的證據(jù)，假體也被認(rèn)為是不穩(wěn)定的。股骨假體的下沉定義為部件相對(duì)于股骨的沉降或尾部位移。用于下沉的最準(zhǔn)確的參考線包括大轉(zhuǎn)子和股骨假體的側(cè)肩之間的垂直線，以及小轉(zhuǎn)子的最內(nèi)側(cè)部分和假體的內(nèi)側(cè)肩之間的垂直線（圖10）。如果無(wú)法定位這些參考點(diǎn)，則可以使用任何其他固定參考點(diǎn)?？梢允褂眉袤w的長(zhǎng)軸和股骨之間的角度來(lái)比較假體的對(duì)準(zhǔn)。
圖10。X光片顯示如何通過(guò)測(cè)量下沉和對(duì)齊，來(lái)評(píng)估假體是否松動(dòng)。測(cè)量假體的內(nèi)側(cè)肩部到小轉(zhuǎn)子（綠色）的最內(nèi)側(cè)部分，或從大轉(zhuǎn)子（綠色）到假體的外側(cè)肩部的距離，測(cè)量下沉。通過(guò)股骨的長(zhǎng)軸和假體之間的角度來(lái)測(cè)量對(duì)準(zhǔn)（紅色弧）。紅點(diǎn)=測(cè)量參考點(diǎn)。
最后，股骨假體本身的骨折是假體不穩(wěn)定性的診斷。
無(wú)創(chuàng)傷性松動(dòng) - 先前松動(dòng)最常由無(wú)菌性骨溶解引起。研究結(jié)果表明，在非骨水泥假體中預(yù)先存在無(wú)創(chuàng)傷性松動(dòng)包括假體骨折、 骨 - 假體界面處的平行透亮區(qū)大于2 mm（特別是如果彌散的）、術(shù)后2年進(jìn)行性線性透明區(qū)增大、關(guān)節(jié)成形術(shù)的位置變化，包括干線移位和連續(xù)2年后的連續(xù)性下沉、假體下部形成骨性基座（圖11）、 脫落、和骨內(nèi)膜扇形影（圖12）。如果股骨頭部件偏心地位于髖臼杯內(nèi)（圖13），這可能是髖臼內(nèi)膜過(guò)度磨損的征兆。應(yīng)特別注意尋找骨質(zhì)溶解的跡象。
圖11。髖關(guān)節(jié)的X線片顯示，沿股骨柄定位的粉碎性假體周圍骨折（黑色箭頭）。一些發(fā)現(xiàn)表明假體松動(dòng)，包括沿著假體的近端紋理表面的破裂延伸（黑色箭頭），中央髓管的遠(yuǎn)端（箭頭）的細(xì)微擴(kuò)展，以及輕微的骨基座形成（白色箭頭）。骨性基座形成，描述了壓配合假體的尖端附近的硬化，認(rèn)為由于假體運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)。 然而，應(yīng)該注意的是，在植入后的前2年內(nèi)，出現(xiàn)的細(xì)微硬化，可能與體重重新分布的骨重建相關(guān)的正常發(fā)現(xiàn)。
圖12。51歲患者的X線片，其具有壓配合股骨假體和髖部疼痛。圖像顯示假體周圍透明度大于2毫米，沿近端股骨柄內(nèi)側(cè)（黑色箭頭）和外側(cè)（白色箭頭）具有骨內(nèi)膜扇形改變。這些發(fā)現(xiàn)提示由于骨質(zhì)溶解引起的無(wú)創(chuàng)傷性松動(dòng)，這增加了該患者的假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。
圖13。一名74歲患者，骨水泥假體和髖部疼痛的X光片。圖像顯示沿著股骨和髖臼組件（黑色箭頭），骨水泥 - 假體界面（黑色箭頭）水泥骨折（白色箭頭）、水泥 - 骨界面不規(guī)則透明度大于2mm。這些發(fā)現(xiàn)與植入物松動(dòng)一致。在這種情況下，不對(duì)稱襯墊磨損（白色箭頭）表明顆粒疾病是植入物松動(dòng)的原因。
骨水泥假體無(wú)創(chuàng)傷松動(dòng)的發(fā)現(xiàn)包括骨水泥骨折、 假體骨折、 骨水泥界面平行透明度大于2 mm、術(shù)后2年線性透明度進(jìn)展、 在初始X光片上看不到骨水泥界面的任何透明度、和莖移位或沉降（圖13）。在植入后的最初2年內(nèi)，小于5毫米的沉降可能是正常發(fā)現(xiàn)。
股骨骨量：
股骨骨量是指股骨假體周圍剩余骨骼的數(shù)量、位置和完整性。適當(dāng)?shù)墓钦塾?，植入物的牢固固定，和股骨假體的功能性支撐，需要高質(zhì)量的股骨骨。
沿著股骨柄的不穩(wěn)定植入物（溫哥華B2或B3）的骨折，根據(jù)骨量進(jìn)一步劃分。在溫哥華B2骨折中，剩余的骨量足以支持標(biāo)準(zhǔn)的股骨柄翻修。在溫哥華B3骨折中，部分或全部剩余骨骼不足以固定，必須考慮支持標(biāo)準(zhǔn)翻修柄和其他更復(fù)雜的選擇。
當(dāng)患有假體周圍骨折的患者存在低骨量的問(wèn)題時(shí)，重要的是骨質(zhì)流失的嚴(yán)重程度和分布，因?yàn)檫@些因素可能指導(dǎo)整形外科醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)挠布托抻喅绦颉?div style="height:15px;">
骨丟失的嚴(yán)重程度 - 實(shí)際上，剩余骨量的質(zhì)量需要一些主觀評(píng)估，唯一臨床相關(guān)的區(qū)別是剩余的骨骼是否可以支撐假體。嚴(yán)重骨丟失和非支撐性骨的發(fā)現(xiàn)包括，皮質(zhì)骨變薄和松質(zhì)骨喪失而中央髓管擴(kuò)大。此外，嚴(yán)重的骨質(zhì)減少或高度粉碎，這些因素可能影響整形外科醫(yī)生的管理決策（圖14）。
圖14。具有臨床顯著嚴(yán)重骨質(zhì)流失的假體周圍骨折（溫哥華B3）。正面X線片顯示假體遠(yuǎn)端尖端（白色箭頭）的假體周圍骨折，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)流失，骨質(zhì)疏松，中央股骨管擴(kuò)大（黑色箭頭）和皮質(zhì)變?。?白色箭頭）。沿著長(zhǎng)柄假體的中軸明顯擴(kuò)大的股骨管（黑色箭頭），可能與患者之前（現(xiàn)在更換的）髖關(guān)節(jié)假體的遠(yuǎn)端尖端的松動(dòng)、骨質(zhì)溶解和/或骨折有關(guān)。由于臨床上明顯的嚴(yán)重骨質(zhì)流失，存在骨折不愈合、假體的骨整合差以及骨無(wú)法支撐翻修假體的風(fēng)險(xiǎn)。
骨丟失的位置 - 對(duì)于假體松動(dòng)和骨質(zhì)流失的患者（溫哥華B3），重要的是骨質(zhì)流失的分布，因?yàn)檫@一信息指導(dǎo)整形外科醫(yī)生選擇合適的假體，以固定任何殘留的結(jié)構(gòu)完整和支持骨骼。我們對(duì)骨丟失定位的描述性方法大致與Valle和Paprosky的Paprosky分類系統(tǒng)相似，并將骨丟失歸類為影響翻修植入物選擇的臨床相關(guān)區(qū)域：轉(zhuǎn)子區(qū)域（大致是干骺端），股骨近端，股骨整體，以及整個(gè)股骨中骨結(jié)構(gòu)扭曲的廣泛損失（圖15）。
圖15.骨質(zhì)流失的Paprosky分類圖，顯示了關(guān)于股骨假體的骨丟失/骨質(zhì)溶解的常見(jiàn)模式。
轉(zhuǎn)子區(qū)域的嚴(yán)重骨質(zhì)丟失，可能需要同種異體移植用于溫哥華大轉(zhuǎn)子的骨折。 沿著整個(gè)股骨柄更廣泛的骨丟失，或涉及大部分骨干，可能需要使用長(zhǎng)柄假體、近端股骨置換或增大假體--一種取代整個(gè)股骨的植入物進(jìn)行重建（圖15）。
病例分析：
一名56歲的患者，在車禍后出現(xiàn)左髖疼痛（圖16a）。位于大轉(zhuǎn)子區(qū)域最小位移的骨折，被歸類為Vancouver A GT骨折。該患者采用外展預(yù)防措施和保護(hù)負(fù)重進(jìn)行保守治療。
圖16。大轉(zhuǎn)子區(qū)假體周圍骨折的出現(xiàn)和處理。（a）X線片顯示大轉(zhuǎn)子小位移骨折（箭頭），采用外展預(yù)防措施保守治療。（b，c） 不同患者的X線片顯示明顯位移的大轉(zhuǎn)子骨折（b中的箭頭），以及骨折的處理方式（c）。在該患者中，骨折導(dǎo)致外展無(wú)力和持續(xù)性疼痛，斷裂所需的（c）中的內(nèi)固定用板和環(huán)扎線構(gòu)造（在C箭頭 ）。
大轉(zhuǎn)子骨折很少損害假體的完整性或穩(wěn)定性。如果沒(méi)有明顯移位，這些骨折可以采取外展預(yù)防措施和保護(hù)負(fù)重6-12周。如果移位大于2.5厘米或如果骨不連導(dǎo)致疼痛或外展無(wú)力，則考慮使用或不使用自體移植固定，取決于可用的干骺端骨量（圖16b）。移位的大轉(zhuǎn)子骨折與髖關(guān)節(jié)外展肌的減弱有關(guān)，并且可能增加未來(lái)髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。
一名65歲的患者，在淋浴后出現(xiàn)左臀部不適和無(wú)法承重（圖17a）。假體周圍股骨骨折位于股骨遠(yuǎn)端（溫哥華B）。骨折沒(méi)有延伸到假體的近端向內(nèi)生長(zhǎng)部分，或沿著假體的近側(cè)向內(nèi)生長(zhǎng)部分延伸，這使得植入物穩(wěn)定。將骨折分類為溫哥華B1，并用板，螺釘和環(huán)扎線結(jié)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)固定治療。
圖17。一名65歲患者，摔倒后左臀部不適，溫哥華B1骨折。（a）X線片顯示沿遠(yuǎn)端股骨柄的最小位移但嚴(yán)重成角的骨折（箭頭）。該假體的近端固定表面不受影響，并且存在高質(zhì)量的近端骨量，因此該骨折被歸類為溫哥華B1。（b） X線片顯示骨折是通過(guò)保留股骨假體和骨折內(nèi)固定來(lái)治療的。
沿著股骨柄的骨折和穩(wěn)定的假體（溫哥華B1）用鋼板固定治療并保留穩(wěn)定的固定良好的股骨假體（圖17b）。如果在術(shù)中觀察到不良骨質(zhì)，可考慮同種皮質(zhì)支撐。由于老年高?；颊呷后w中，骨折不愈合的高發(fā)率和長(zhǎng)期固定并發(fā)癥，不再建議對(duì)這些骨折進(jìn)行保守治療。
一名67歲的患者,在過(guò)去一年中出現(xiàn)左髖疼痛，并在前一天與她的孫子一起玩時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重惡化（圖18a）。X線片顯示沿股骨柄（Vancouver B）的假體周圍股骨骨折，伴有假體不穩(wěn)定的多種發(fā)現(xiàn)，包括假體的紋理部分的骨折延伸，內(nèi)側(cè)支撐的骨折破壞和預(yù)先存在的骨溶解，因此將骨折分類為溫哥華B2并用長(zhǎng)莖修正進(jìn)行治療。
圖18。（a） X線片顯示沿股骨柄（溫哥華B）的骨折，伴有假體不穩(wěn)定的多種發(fā)現(xiàn)，包括內(nèi)側(cè)支撐（黑色箭頭）的骨折破壞，假體的紋理部分延伸，以及假體周圍透明（骨溶解）（箭頭），沿著假體的遠(yuǎn)端部分皮質(zhì)變薄。（b）中這種骨折被歸類為溫哥華B2股骨干骨折，不穩(wěn)定種植體，并進(jìn)行了長(zhǎng)莖翻修。
一名72歲的患者，出現(xiàn)新的右髖疼痛1天，但近期沒(méi)有創(chuàng)傷史（圖19a）。X線片顯示沿假體莖部的股骨骨折，和嚴(yán)重的骨質(zhì)溶解導(dǎo)致骨量減少和假體松動(dòng)，將該骨折歸類為溫哥華B3。骨折采用長(zhǎng)柄修復(fù)進(jìn)行治療，并采用遠(yuǎn)端固定柄，并在骨折上進(jìn)行額外的鋼板和螺釘固定。
圖19。（a）正面X線片顯示沿股骨柄（箭頭）輕度移位骨折，由于骨質(zhì)溶解導(dǎo)致假體不穩(wěn)定和骨質(zhì)量差。這種骨折被歸類為溫哥華B3（沿著莖，松動(dòng)，骨質(zhì)不良）。（b）骨折采用長(zhǎng)柄修復(fù)，遠(yuǎn)端固定的柄（向內(nèi)生長(zhǎng)表面延伸到長(zhǎng)柄植入物的尖端）以及跨越骨折的鋼板固定。
股骨柄骨折的松動(dòng)和骨量不足的處理，取決于骨質(zhì)流失的嚴(yán)重程度和分布。選項(xiàng)包括修復(fù)遠(yuǎn)端固定的莖，近端股骨置換與同種異體移植假體復(fù)合，或一個(gè)megaprosthesis（圖19， 20）。
圖20。溫哥華B3骨折的管理方案包括長(zhǎng)莖修復(fù)（見(jiàn)圖19b），股骨近端置換同種異體移植物（在箭頭一個(gè)），假體復(fù)合物，或大型假體（b）中。
一名55歲的患者，在車禍后后出現(xiàn)骨折（圖21）。X線片顯示股骨遠(yuǎn)端的高度粉碎性骨折，遠(yuǎn)離股骨假體尖端，將該骨折歸類為溫哥華C，骨折的處理獨(dú)立于假體的存在，內(nèi)固定有板，螺釘和環(huán)扎線構(gòu)造。
圖21。（a）X線片顯示遠(yuǎn)端股骨（箭頭）的粉碎性骨折，其遠(yuǎn)離股骨假體（溫哥華C）的尖端（> 5cm）。（b）X射線照片顯示，骨折的處理獨(dú)立于假體的存在，板和螺釘固定與股骨假體的遠(yuǎn)端尖端重疊。
遠(yuǎn)離假體的骨折被歸類為溫哥華C骨折。這些骨折的處理與假體的存在無(wú)關(guān)，通常采用鋼板和螺釘固定（圖21）。在大多數(shù)情況下，皮質(zhì)板定位與遠(yuǎn)端股骨柄重疊，以限制應(yīng)力并防止相關(guān)的骨折。當(dāng)植入物不重疊時(shí)，應(yīng)力集中在植入物之間的骨骼上（也稱為應(yīng)力上升），增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)（圖22）。
圖22。一名60歲的THA患者，先前有股骨板和螺釘構(gòu)造固定遠(yuǎn)端股骨骨折，現(xiàn)在存在股骨植入物之間的骨折。X線片顯示近端和遠(yuǎn)端股骨植入物之間的股骨干骨折。在溫哥華C型骨折的固定中，經(jīng)常兩塊硬件重疊以降低假體之間的骨折風(fēng)險(xiǎn)。
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