作者：田文 郗洪慶 王冰
文章來源：中華外科雜志,2017,55( 8 )
三、微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)
1.腔鏡甲狀腺手術(shù)：
腔鏡甲狀腺手術(shù)也被稱為甲狀腺腫瘤整形美容術(shù)。1995年Gagner首次在腔鏡下行甲狀腺組織分離及甲狀腺結(jié)節(jié)活檢操作，20余年來腔鏡甲狀腺手術(shù)理念、操作及技巧不斷創(chuàng)新和優(yōu)化，已取得長足的發(fā)展。
與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)美容效果好，可做到切口隱蔽甚至頸部無瘢痕；但建立手術(shù)空間時(shí)分離面較大，術(shù)后可遺留胸前區(qū)疼痛，其'微創(chuàng)'主要是心理意義上的。甲狀腺手術(shù)操作中，腔鏡手術(shù)利用腔鏡的放大作用，可清楚地辨識(shí)及顯露重要的神經(jīng)血管、甲狀旁腺等，并結(jié)合IONM和納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)，可為有效避免相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷提供條件。
整體來看，腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，但其弊端也需要我們客觀看待：
(1)不規(guī)范的能量器械操作及術(shù)中抓持操作可造成喉返神經(jīng)熱損傷和牽拉傷及甲狀旁腺損傷，喉返神經(jīng)損傷率約4.8%，低鈣血癥發(fā)生率為6.7%；
(2)術(shù)中缺乏無瘤原則意識(shí)、盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證以至于患者選取不當(dāng)、術(shù)前對腫瘤缺乏正確評估，均可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面的癌灶種植，具體原因包括腫瘤突破包膜、術(shù)中操作不當(dāng)致腫瘤撕破、術(shù)中取出標(biāo)本時(shí)未用標(biāo)本袋、創(chuàng)面未用蒸餾水反復(fù)沖洗等；
(3)術(shù)中腺體、血管損傷造成出血會(huì)影響手術(shù)視野及操作，嚴(yán)重者需中轉(zhuǎn)手術(shù)；
(4)完全腔鏡下行淋巴結(jié)清掃部分位置存在盲區(qū)，Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)或胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腔鏡手術(shù)尚不能達(dá)到開放手術(shù)的效果。
因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)主要是應(yīng)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)和早期甲狀腺癌的治療。盡管腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國不斷推廣，操作技術(shù)不斷提高，腔鏡器械不斷改進(jìn)，但是'治病第一，美容第二'仍是我們必須嚴(yán)格遵循的原則，切勿盲目擴(kuò)大適應(yīng)證及片面追求腔鏡術(shù)式，應(yīng)合理選擇，規(guī)范診療。
2.機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺手術(shù)(簡稱機(jī)器人甲狀腺手術(shù))：
機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是近年來新開展的甲狀腺手術(shù)方式。作為目前最先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)器械微控制系統(tǒng)，它既克服了腔鏡手術(shù)視野及操作所受的限制，還滿足了患者對美容效果的追求。
機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)可提供三維影像，并具有10～15倍放大功能，術(shù)者能更好地辨識(shí)神經(jīng)、血管和甲狀旁腺；其機(jī)械臂提供的7個(gè)自由度的操作可超越人手的極限，為在小空間完成大手術(shù)奠定基礎(chǔ)。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)為甲狀腺外科帶來了新方法和新思路，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的安全性和可行性已得到廣泛的認(rèn)可。
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)頒布了《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)》，內(nèi)容涵蓋機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前評估、麻醉、操作步驟等，對機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在我國的良性發(fā)展具有重要意義。
盡管機(jī)器人甲狀腺手術(shù)發(fā)展前景廣闊不容小視，但是其與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比尚有術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)長、術(shù)中易被出血干擾、手術(shù)范圍有視野盲區(qū)、手術(shù)費(fèi)用高、需定期系統(tǒng)維護(hù)等不足之處。
3.超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)：
近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)獲得迅速發(fā)展。熱消融技術(shù)方便快捷，可縮小結(jié)節(jié)體積、緩解壓迫癥狀，并滿足患者美容需求。
然而，國內(nèi)尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其治療效果及預(yù)后，也無專家共識(shí)對其進(jìn)行引導(dǎo)，臨床中盲目擴(kuò)大適應(yīng)證甚至將其作為需要手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌的首選治療比比皆是，更有甚者將超聲引導(dǎo)下穿刺活檢與消融技術(shù)'捆綁'進(jìn)行，醫(yī)療局面比較混亂。
消融治療不規(guī)范可帶來較多的風(fēng)險(xiǎn)，包括：
(1)消融時(shí)熱量傳遞造成喉返神經(jīng)熱損傷，發(fā)生率為1.02%～2.4%，特別當(dāng)結(jié)節(jié)位于背側(cè)時(shí)；
(2)腺體或毗鄰血管損傷造成術(shù)中出血，發(fā)生率為2.15%；
(3)氣管及食管損傷偶有發(fā)生；
(4)消融后結(jié)節(jié)破裂及再生；
(5)消融后甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)可能發(fā)生變化，或發(fā)生皮下種植；
(6)消融不徹底造成癌組織殘留，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；
(7)消融后炎癥反應(yīng)；
(8)費(fèi)用高昂。
特別是臨床中消融治療后腫瘤殘留時(shí)有發(fā)生，給下一步手術(shù)治療增加了難度和風(fēng)險(xiǎn)。
因此，如何正確規(guī)范把握適應(yīng)證是規(guī)范消融治療的重中之重，如何正確看待消融治療的價(jià)值是每位外科及超聲科醫(yī)師應(yīng)深思的命題。甲狀腺結(jié)節(jié)是否可行消融治療要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、位置、性質(zhì)、癥狀、患者意愿等多方面因素綜合考慮。無癥狀良性結(jié)節(jié)無需侵入性處理，較大的良性結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀首選手術(shù)。
惡性結(jié)節(jié)可呈多灶性且早期易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而消融治療一般僅針對結(jié)節(jié)進(jìn)行熱消融，一些區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由于風(fēng)險(xiǎn)過大或超聲下性質(zhì)評估困難而選擇不處理，故易造成腫瘤殘留，可引起復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響預(yù)后；因此，可行手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌的初始治療應(yīng)首選手術(shù)。
2012年韓國甲狀腺放射學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)發(fā)布專家共識(shí)，2015年意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)頒布，均明確指出消融治療可用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療，但不推薦用于甲狀腺濾泡腫瘤或可手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌。
國外指南推薦消融治療甲狀腺惡性腫瘤適用于：
(1)基礎(chǔ)狀況差不宜行手術(shù)治療；
(2)經(jīng)規(guī)范淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
(3)晚期甲狀腺癌。
超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)在我國發(fā)展尚處于起步階段，其價(jià)值與作用需冷靜思考、正確客觀看待。國內(nèi)指南尚未推薦該項(xiàng)技術(shù)在甲狀腺惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用。
四、新能量設(shè)備在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用
甲狀腺外科發(fā)展日趨專科化、精細(xì)化和微創(chuàng)化，對外科器械的要求也不斷提高。雙極電凝鑷、超聲刀、LigaSure?等新型能量器械使手術(shù)操作比以往常規(guī)使用的單極電刀更加方便快捷，能有效地提高手術(shù)的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為甲狀腺外科的發(fā)展提供了硬件保障。甲狀腺外科醫(yī)師必須正確認(rèn)識(shí)其工作原理并合理使用，也必須明確對手術(shù)區(qū)域解剖和手術(shù)操作的熟練掌握才是減少并發(fā)癥的根本。
1．雙極電凝鑷：
雙極電凝鑷是神經(jīng)外科和耳鼻喉科常用的手術(shù)器械，操作時(shí)高頻電流只通過兩鑷尖之間，鑷尖間的組織脫水凝固達(dá)到止血的目的，可用于處理直徑<1>
特別是甲狀旁腺保護(hù)方面，雙極電凝鑷被認(rèn)為是一種創(chuàng)新手段，可有效地保護(hù)甲狀旁腺血供，緊貼甲狀腺真被膜完整保留甲狀旁腺。雙極電凝鑷尖端細(xì)小，在狹小空間內(nèi)依然可行精細(xì)操作，是精細(xì)化微解剖的理想工具。
另外，雙極電凝鑷體積小，凝閉速度快，術(shù)者易控制電凝的范圍及深淺度，規(guī)范運(yùn)用可有效控制出血，保持術(shù)野清晰，利于降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的誤傷率。雙極電凝鑷費(fèi)用較低，易于普及，現(xiàn)已在臨床得到廣泛運(yùn)用。
2.超聲刀：
超聲刀是一種新型的能量外科手術(shù)器械，其將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，使金屬刀頭以55.5 Hz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，利用摩擦熱及向兩側(cè)的切力，使組織發(fā)生小分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，以切開組織、凝閉血管。
超聲刀可閉合直徑5 mm以下的血管，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)長，較傳統(tǒng)的鉗夾結(jié)扎法有較大優(yōu)勢。而與傳統(tǒng)的電刀相比，超聲刀熱損傷效應(yīng)小、煙霧形成少、對神經(jīng)肌肉無電刺激，可有效降低喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的身心健康，得到了日益廣泛的應(yīng)用。
但是，超聲刀在使用時(shí)，其超聲能量被組織吸收后會(huì)部分轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，由此?dǎo)致的副損傷亦不容忽視。超聲刀熱傳導(dǎo)距離<3>
3.LigaSure?血管閉合系統(tǒng)：
LigaSure?血管閉合系統(tǒng)是一種強(qiáng)化的雙極電凝系統(tǒng)，與電刀和超聲刀相比，其凝閉的血管和組織束直徑可達(dá)7 mm，凝閉迅速、焦痂少，可保持術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時(shí)長。LigaSure?血管閉合系統(tǒng)側(cè)向熱傳導(dǎo)距離為1～2 mm，對組織損傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，引流量少，術(shù)區(qū)疼痛小。在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺保護(hù)方面，研究結(jié)果顯示，使用LigaSure?對手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響。
隨著甲狀腺外科的飛速發(fā)展，甲狀腺外科新技術(shù)可謂'百花齊放'。新技術(shù)被醫(yī)師運(yùn)用于手術(shù)中，使手術(shù)更加精準(zhǔn)安全。面對層出不窮的新技術(shù)，'合理選擇、規(guī)范應(yīng)用'仍然是我們必須遵循的原則，充分認(rèn)識(shí)新技術(shù)的優(yōu)勢及弊端是保證其安全開展的前提。外科醫(yī)師應(yīng)不斷提高基礎(chǔ)理論知識(shí)，全面掌握新技術(shù)的原理及應(yīng)用技巧，并借鑒先行者使用經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中總結(jié)，確保新技術(shù)應(yīng)用更加合理安全，使甲狀腺疾病診療更加規(guī)范。
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