膽石病是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石，左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石，匯合部以上的為肝內(nèi)膽管結(jié)石。按結(jié)石的成分可分為膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石、其他結(jié)石（碳酸鈣、磷酸鈣等）。
影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都可能造成膽囊結(jié)石形成，常見病因包括高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等。原發(fā)性肝外膽管結(jié)石形成的常見病因包括膽道感染、膽道梗阻、膽管節(jié)段性擴張、膽道異物如既往手術(shù)縫線線結(jié)等。繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石主要是膽囊結(jié)石進人膽管并停留。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因相對復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。
（一）膽囊結(jié)石
部分患者為無癥狀膽囊結(jié)石。癥狀出現(xiàn)與否與結(jié)石的部位、大小及是否合并感染、梗阻等有關(guān)。進食油膩食物后，患者可出現(xiàn)右上腹部隱痛不適、飽脹，可伴暖氣、呃逆等，易誤診為“胃病”。當結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹或頸部，會發(fā)生典型的膽絞痛癥狀。疼痛位于右上腹部，陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)加重，可向右肩胛部和背部放射，可伴有惡心、嘔吐。較少引起黃疸。
（二）肝外膽管結(jié)石
繼發(fā)膽管炎后，可發(fā)生典型的夏科（ Charcot）三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。腹痛由結(jié)石嵌頓與膽總管下端或壺腹部、膽總管平滑肌或Oddi括約肌痙攣所致，癥狀類似膽絞痛。高熱通常為弛張熱，體溫可達39-40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，膽道黏膜水腫致膽道完全梗阻時，黃疸可進行性加重。當膽道黏膜水腫減輕后，結(jié)石與膽道黏膜間出現(xiàn)縫隙，黃疸可減輕。因此黃疸呈現(xiàn)間歇性和波動性。黃疸發(fā)生時，患者可有皮膚瘙癢，尿色加深，完全梗阻時大便可呈白陶土樣。如果膽道梗阻未能解除，膽管炎未被控制，可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），患者可在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克、意識障礙的癥狀，即雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。
（三）肝內(nèi)膽管結(jié)石
部分患者無臨床癥狀，而在體檢做超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。常見的臨床癥狀是膽管炎引起的寒戰(zhàn)、高熱和腹痛，局限于肝段的結(jié)石可不引起黃疸，反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致多發(fā)肝膿腫。長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化。
1．診斷
（1）飽餐或油膩飲食史。
（2）典型膽絞痛表現(xiàn)，肝外膽管結(jié)石合并膽管炎具有Charcot三聯(lián)征，進展為AOSC時為Reynolds五聯(lián)征。
（3）查體：右上腹壓痛，不同程度肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛。
（4）影像學(xué)檢查：腹部超聲（B型超聲）是首選檢查方法，腹部CT、磁共振膽胰管水成像（MRCP）可明確結(jié)石的大小、部位、數(shù)量，膽道梗阻的部位和程度。
（5）實驗室檢查：血常規(guī)、血清膽紅素可有相應(yīng)變化。部分患者血清淀粉酶可有輕度增高。
2．鑒別診斷
（1）右腎結(jié)石部分含鈣量較高的膽囊結(jié)石可在前后位立位腹平片上顯影，位置與右腎結(jié)石可重疊，側(cè)位照片可區(qū)別。典型臨床癥狀、腹部超聲可明確診斷。
（2）膽囊息肉多數(shù)無癥狀，少數(shù)患者會有右上腹疼痛，伴有消化道癥狀，腹部超聲可以與膽囊結(jié)石鑒別。
1．治療原則
（1）無癥狀的膽囊結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石可定期觀察、密切隨訪。
（2）伴有臨床癥狀并反復(fù)發(fā)作者需手術(shù)治療。手術(shù)的原則包括去除結(jié)石部位和感染病灶、解除膽道梗阻、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、盡可能取凈結(jié)石、防止結(jié)石復(fù)發(fā)。
（3）根據(jù)結(jié)石的部位，手術(shù)方式包括膽囊切除術(shù)（開腹或腹腔鏡）、膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)、肝切除術(shù)等方式。
（4）對于有癥狀的膽囊結(jié)石，首選的手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證為：
1）結(jié)石直徑≥2cm;
2）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；
3）伴有>1cm的膽囊息肉；
4）膽囊壁增厚> 3mm，即伴有慢性膽囊炎。
（5）膽囊切除手術(shù)中，如有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)：
1）病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查提示膽總管有梗阻，有黃疸史，反復(fù)發(fā)生膽絞痛、膽管炎、胰腺炎；
2）術(shù)中證實膽總管有病變；
3）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管直徑>1cm，膽管壁明顯增厚，膽管穿刺抽出膿性膽汁；
4）膽囊內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，有可能通過膽囊管進入膽總管。
（6）臨床癥狀急性發(fā)作時，非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準備。治療措施包括：
1）應(yīng)用抗生素；
2）解痙，利膽，保護肝功能；
3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；
4）營養(yǎng)支持。
2．預(yù)防
（1）飲食控制能夠一定程度上減少膽石病的發(fā)生，飲食規(guī)律，避免長期高脂肪、高熱量飲食，多食含纖維素豐富的食品。
（2）控制甜食攝入，不過多飲用咖啡。
（3）適當運動，避免肥胖。
1．有明確膽囊結(jié)石病史，反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛等癥狀，即膽囊炎反復(fù)發(fā)作者。
2．膽囊結(jié)石伴有膽囊息肉者。
3．出現(xiàn)梗阻性黃疸的患者，特別是黃疸伴有腹痛、高熱的患者。
4．有膽囊結(jié)石病史，油膩飲食或飲酒后出現(xiàn)右上腹部疼痛，不能除外膽囊炎急性發(fā)作者。
5．既往無明確膽囊結(jié)石病史，但右上腹疼痛，Murphy征陽性者。
6．突發(fā)右上腹疼痛，在有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)超聲檢查提示膽囊結(jié)石者，如發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或內(nèi)有結(jié)石者更應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。
聲明：內(nèi)容來源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見病與多發(fā)病》
