超3億人存在睡眠障礙，失眠癥如何診斷、治療、用藥？2圖1表理清！

失眠是最為常見的睡眠問題。流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)有45.4%的被調(diào)查者在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠。長(zhǎng)期失眠影響個(gè)體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的睡眠缺失將降低患者的工作效率和警覺水平，甚至有可能引發(fā)惡性意外事故，造成巨大損失。為此，本文特就失眠癥的診斷、治療及用藥進(jìn)行總結(jié)梳理。

一、失眠癥的定義

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。

主要癥狀表現(xiàn)

①入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）；

②睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）；

③早醒（比期望的時(shí)間更早醒來）；

④睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常<6.5 h）；

⑤伴有日間功能障礙，主要包括疲勞、注意力不集中或記憶障礙、情緒低落或易怒、軀體不適、認(rèn)知障礙等。

根據(jù)病程分類

慢性失眠：病程≥3個(gè)月。有些患者失眠癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)按照每次出現(xiàn)失眠持續(xù)的時(shí)間來判定是否屬于慢性失眠。

注意事項(xiàng)

失眠是一種主觀體驗(yàn)，不應(yīng)單純依靠睡眠時(shí)間來判斷是否存在失眠。部分人群雖然睡眠時(shí)間較短（如短睡眠者），但沒有主觀睡眠質(zhì)量下降，也不存在日間功能損害，因此不能視為失眠。
失眠常伴隨其他健康問題，有時(shí)很難確定兩者之間的因果關(guān)系，無論屬于'原發(fā)性'還是'繼發(fā)性'，均需要針對(duì)失眠本身進(jìn)行獨(dú)立的臨床干預(yù)，防止癥狀遷延或反復(fù)。

二、失眠癥的診斷、治療

根據(jù)ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型失眠癥。失眠癥診斷流程見圖1。

圖1 失眠癥診斷流程

推薦意見

1. 如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好記錄睡眠日記（Ⅰ級(jí)推薦）；

2. 診斷失眠時(shí)應(yīng)關(guān)注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應(yīng)的診斷（Ⅰ級(jí)推薦）；

3. 鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；

4. 失眠患者伴隨日間過度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行PSG和多次睡眠潛伏期試驗(yàn)檢查（Ⅱ級(jí)推薦）；

5. 失眠患者接受合理干預(yù)后療效反應(yīng)不理想時(shí)，應(yīng)進(jìn)行PSG檢查排除其他類型睡眠障礙（Ⅱ級(jí)推薦）。

失眠的治療方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫(yī)治療。失眠癥的治療流程見圖2，臨床常用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物見表1。

圖2 失眠癥的治療流程

注：GTBI指認(rèn)知行為治療；BZDs指苯二氮卓類藥物；NBZDs指非苯二氮卓類藥物

表1 臨床常用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物

推薦意見

1.失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）：

①首選non－BZDs，如唑吡坦、右佐匹克??；

②如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短－中效的苯二氮?類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑；

③添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（Ⅱ級(jí)推薦）。

2. 長(zhǎng)期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進(jìn)行1次臨床評(píng)估（Ⅰ級(jí)推薦）。

3. 推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導(dǎo)下采用間歇治療或按需治療方式服用non－BZDs（Ⅲ級(jí)推薦）。

4. 抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療（Ⅰ級(jí)推薦）。

三、失眠治療的總體原則

1. 失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病（Ⅰ級(jí)推薦）；

2. 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式（Ⅰ級(jí)推薦）；

3. CBTI是治療成人（包括老年人）失眠的首選方案之一,即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，也應(yīng)當(dāng)輔以CBTI（Ⅰ級(jí)推薦）；

4. 短期失眠患者無法完成CBTI時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇藥物治療（Ⅱ級(jí)推薦）；

5. 慢性失眠患者無法完成CBTI或者CBTI無效時(shí)可以選擇藥物治療，長(zhǎng)期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見個(gè)體化實(shí)施（Ⅲ級(jí)推薦）；

6. 物理治療可以做為補(bǔ)充和替代干預(yù)方案（V級(jí)推薦）。

參考資料：中國(guó)睡眠研究會(huì).中國(guó)失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(24):1844-1856.

編輯 | 譚靜妮

審校 | 董曉慧

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