作者丨張淵博 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院肛腸科
來源丨醫(yī)學界消化肝病頻道
患者男,79歲,因反復咳嗽、咳痰、氣喘35年,加劇10天入院。查體:T:38.4℃，雙肺可聞及痰鳴音。胸片提示:慢性支氣管炎并感染。入院后予祛痰、止咳、抗感染等對癥治療。以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,用藥前皮試陰性。病人輸入含頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉液體約10分鐘后,出現(xiàn)胸悶,喉頭縮窄感,呼吸困難,口唇發(fā)紺,大汗淋漓,瞬即出現(xiàn)全身紫紺,口吐白沫,鼻腔出血,舌體紫灰外墜,脈搏細數(shù),血壓：38/0 mmH g。經(jīng)搶救治療后休克癥狀逐漸消失[1]。
皮試陰性卻發(fā)生過敏性休克，不禁有人問：這是正經(jīng)的皮試嗎？陰性≠不過敏？
皮試結(jié)果未必可靠
抗生素是現(xiàn)代醫(yī)學的偉大成就之一，拯救了眾多生命，而β內(nèi)酰胺類抗生素無疑是其中的佼佼者。現(xiàn)如今β內(nèi)酰胺類旗下的頭孢類抗生素因抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較青霉素少等優(yōu)點，一躍成為臨床上高效低毒、應用廣泛的代表性抗生素。常說：“頭孢雖好，但需皮試”。由于頭孢類藥物易導致過敏反應，因此我國要求頭孢類藥物使用前必須先做皮試，陽性者禁用。臨床研究告訴我們皮試陰性≠不過敏，皮試陰性后使用頭孢類藥物致過敏反應的案例報道其實也有很多。
（皮試陽性表現(xiàn)為皮試局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑＞1cm，紅暈周圍有偽足、癢感，嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克。在觀察反應的同時，應詢問有無胸悶、氣短、發(fā)麻等過敏癥狀）
姚曉英等[2]研究近10年國內(nèi)期刊皮試陰性應用頭孢類注射劑致過敏性休克121例，發(fā)現(xiàn)75.21%的過敏性休克患者并無藥物過敏史，速發(fā)型過敏性休克的比例為 81.82%，遲發(fā)型過敏性休克（用藥后 12 h 內(nèi)）比例為 18.18%，總死亡率為 10.74%。王云龍[3]觀察哌拉西林他唑巴坦皮試陰性后出現(xiàn)的遲發(fā)型變態(tài)反應21例，6例患者在首劑使用哌拉西林他唑巴坦過程中或輸注完畢后不久出現(xiàn)變態(tài)反應，其他15例患者變態(tài)反應的發(fā)生時間相對較晚，未發(fā)現(xiàn)固定規(guī)律。由此可見，皮試假陰性是頭孢類安全用藥的一大隱患，尤其是遲發(fā)型變態(tài)反應具有遲發(fā)性、隱蔽性的特點，雖然發(fā)生比例相對較低，但難以及時發(fā)現(xiàn)治療，易導致嚴重后果。那么我們應該怎么辦？
多種因素影響皮試判定
頭孢類藥物抗感染的效果，早已得到臨床肯定。為了更安全的應用，我們應分析皮試假陰性的深層原因，只有未雨綢繆，方能運籌帷幄。
性別和年齡與過敏反應之間有一定的關系。金海英等[4]分析20806例使用頭孢類藥物并皮試的住院病例，發(fā)現(xiàn)頭孢類藥物皮試結(jié)果受多種因素的影響，存在不同程度的假陽性和假陽性。老年人、男性患者、內(nèi)科住院是患者皮試陰性的獨立危險因素。該結(jié)果可能與該類人群對藥物的敏感度低，應激反應慢或耐受性好有關。
合并用藥與過敏反應之間的關系。皮試反應是通過藥物對皮膚的刺激作用來判定患者過敏的程度。糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物（氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、西替利嗪、氯雷他定等）可抑制炎癥反應，對過敏反應起掩蓋作用。除此之外還有三環(huán)類抗抑郁藥、β-受體激動劑（如沙丁胺醇）、黃嘌呤類藥物（如氨茶堿）、免疫抑制劑、常用感冒復合制劑。皮試前使用這些藥物均有可能導致假陰性，需高度警惕過敏反應的發(fā)生。秦麗潔等[5]研究了900例長期服用腎上腺皮質(zhì)激素 而進行頭孢菌素類抗生素皮試，通過將風團面積由1cm嚴格限定為0.5cm可有效減少過敏性事件的發(fā)生。
除了依靠皮膚表現(xiàn)判定皮試性質(zhì)，下列情況也可影響皮試結(jié)果的判斷：（1）空腹皮試時發(fā)生低血糖反應，或因恐懼和精神緊張致頭暈、頭昏、眼花、暈厥、站立不穩(wěn)。（2）細菌感染或藥物引起的發(fā)熱、皮疹、血壓下降甚至休克等，應注意與青霉素致過敏性休克區(qū)別。
皮試工作須仔細
在臨床工作中，為防止假陰性導致過敏反應，即使皮試結(jié)果為陰性，在使用頭孢類注射劑時仍應做到嚴密監(jiān)護，以保證用藥安全。
1.詳細詢問過敏史
詳細詢問患者用藥史、過敏史及家族過敏史，對曾發(fā)生過遲發(fā)性反應的患者應嚴禁再次使用致敏藥物。患者使用頭孢類藥物時，醫(yī)護人員應加強巡視，謹防遲發(fā)性過敏反應發(fā)生。
2. 做好健康指導
注射抗菌素應有家屬陪伴，用藥前告知可能發(fā)生的速發(fā)型及遲發(fā)性過敏反應，使其思想上警覺，用藥中如有不適，隨時報告醫(yī)護人員，以便及早發(fā)現(xiàn)早治療
3. 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用
抗菌素最好現(xiàn)配現(xiàn)用，在室溫放置 24 h 后其抗菌效能可大部分喪失，其降解產(chǎn)物成倍增加，過敏反應發(fā)生率明顯增高。此外，在嚴格配制皮試液、規(guī)范做皮試同時，必須嚴格觀察患者皮試時間。
4.嚴格皮試標準
對于假陰性危險因素較多，或服用可能抑制皮膚炎癥刺激藥物的患者，應將風團面積由1cm嚴格限定為0.5cm，并密切觀察可能出現(xiàn)的過敏表現(xiàn)。
參考文獻：
[1]王華秋. 搶救頭孢類藥物皮試陰性產(chǎn)生過敏性休克1例報告[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2006,(14):1711. [2017-09-17].
[2]姚曉英,孟現(xiàn)民. 121例皮試陰性后使用頭孢類注射劑致過敏性休克的文獻分析[J]. 中國藥物警戒,2015,12(06):352-356. [2017-09-17].
[3]王云龍. 哌拉西林他唑巴坦皮試陰性后遲發(fā)型變態(tài)反應21例分析[J]. 西北藥學雜志,2016,31(04):433-437. [2017-09-17].
[4]金海英,沈愛國,葉宗敏,卓仁杰,麥一峰. 20806例頭孢類藥物皮試影響因素的logistic回歸分析[J/OL]. 中國醫(yī)院藥學雜志,2017,37(03):278-282.
[5]秦麗潔,李夢杰,王鳳英,張金麗,張海燕. 應用腎上腺皮質(zhì)激素對頭孢菌素類抗生素皮試結(jié)果影響的研究[J]. 臨床肺科雜志,2012,17(10):1924-1925. [2017-09-17].
