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我們平常所說的痛風(fēng)，是“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”的簡(jiǎn)稱，是由于血尿酸高于飽和濃度后形成單鈉尿酸鹽結(jié)晶，從而沉積在關(guān)節(jié)腔及其周圍，導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。而高尿酸血癥是指空腹血尿酸水平＞420 μmol/L。

大多數(shù)人第一次發(fā)作痛風(fēng)都是在第一跖趾關(guān)節(jié)，但以后隨著病情反復(fù)，痛風(fēng)也可以出現(xiàn)在手指、手腕、膝關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)。痛風(fēng)一般發(fā)病比較急，在24小時(shí)內(nèi)炎癥即達(dá)到高峰，疼痛常劇烈難忍。但痛風(fēng)常常也去得快，經(jīng)過服用抗炎鎮(zhèn)痛藥可快速緩解，甚至有的不經(jīng)治療，數(shù)日后也可以自行緩解。這也是許多患者對(duì)之放松警惕的原因，以為關(guān)節(jié)不痛了就不用管了，而忽視了痛風(fēng)背后的元兇——血尿酸升高——對(duì)關(guān)節(jié)和內(nèi)臟的損害。

尿酸鹽結(jié)晶長(zhǎng)期沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)，會(huì)形成痛風(fēng)石，并逐漸破壞關(guān)節(jié)，從而嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。這種尿酸鹽結(jié)晶還會(huì)沉積在腎臟，形成尿酸性結(jié)石，甚至造成腎功能損害，導(dǎo)致“痛風(fēng)性腎病”，而痛風(fēng)性腎病最嚴(yán)重的后果就是尿毒癥。

此外，高尿酸血癥還與其他多種疾病的發(fā)生或加重有關(guān)。研究顯示，血尿酸每升高60 μmol/L，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加17%，高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍，而患冠心病的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。

因此，痛風(fēng)的治療要標(biāo)本兼治——控制痛風(fēng)急性發(fā)作只是“標(biāo)”，而降尿酸治療才是“本”。

有些患者會(huì)問：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要吃頭孢嗎？要吃非布司他或苯溴馬隆嗎？這也是臨床上常見的治療誤區(qū)。

痛風(fēng)發(fā)作就是關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，關(guān)節(jié)局部可有紅、腫、熱、痛，此時(shí)需要“消炎”治療。但這里所說的消炎并不是應(yīng)用抗生素（如頭孢、阿莫西林等），而是用來治療免疫性炎癥的藥物。目前的治療藥物主要有三種：

對(duì)一般人群而言，這類藥是治療痛風(fēng)的首選。根據(jù)作用機(jī)制的不同，可以分為COX2選擇性抑制劑（如塞來昔布和依托考昔），以及非COX2選擇性抑制劑（如雙氯芬酸）。這類藥物可能的副反應(yīng)有胃腸道潰瘍、腎功能損傷和心血管風(fēng)險(xiǎn)等，而COX2選擇性抑制劑對(duì)胃腸道及腎臟的損傷風(fēng)險(xiǎn)更小。臨床上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況而做選擇。

該藥的主要副反應(yīng)是胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等。因此建議小劑量口服，如0.5 mg 每日三次。

不少患者會(huì)按照說明書上的用法用量：“每1～2小時(shí)服1～2片（0.5～1 mg)，直至癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐”，結(jié)果大多數(shù)人都出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉的副反應(yīng)才停藥。出現(xiàn)上述癥狀實(shí)際上是秋水仙堿中毒的表現(xiàn)，因此國(guó)內(nèi)外的專家現(xiàn)在都不建議這樣用。重度腎功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）時(shí)禁用秋水仙堿。

簡(jiǎn)稱“激素”。老百姓談激素色變，因?yàn)槎贾篱L(zhǎng)期用激素會(huì)出現(xiàn)各種副反應(yīng)。這種對(duì)激素的敬畏之心是對(duì)的，?？漆t(yī)生在處方激素的時(shí)候也會(huì)比較慎重。但對(duì)于痛風(fēng)發(fā)作而言，短期應(yīng)用激素的療效與安全性都是比較好的，尤其是對(duì)于有消化道潰瘍、腎功能不全或心血管疾病等不適合用非甾類抗炎藥，而秋水仙堿又效果不佳或副反應(yīng)較大的患者，用激素是一個(gè)比較好的選擇。當(dāng)然，這里要強(qiáng)調(diào)的是“短期”使用，而不是長(zhǎng)期口服。

以上藥物越早使用，效果越佳，最好是在痛風(fēng)發(fā)作的24小時(shí)之內(nèi)使用。

目前市場(chǎng)上主要有三種降尿酸藥：抑制尿酸生成的藥物別嘌醇和非布司他，及促尿酸排泄藥苯溴馬隆。理論上來說，這三種藥都可以作為降尿酸治療的一線用藥。但臨床上還需要根據(jù)患者肝腎功能的情況及是否容易過敏等來做選擇。

1. 別嘌醇：在服藥前需要檢測(cè)HLA-B*5801基因，如果該基因陽(yáng)性，則發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。此外，對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全者（肌酐清除率＜15 mL/min）禁用。

2. 非布司他：主要由肝臟排泄，輕至中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全者慎用，可酌情減量。注意監(jiān)測(cè)肝功能，并觀察心血管疾病的癥狀。

3. 苯溴馬?。?/strong>用藥期間需多飲水以增加尿量，并服用碳酸氫鈉片等以堿化尿液。需監(jiān)測(cè)肝功能，重度腎功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）及有尿石癥的患者禁用。

在急性發(fā)作期起始降尿酸，血尿酸波動(dòng)較大，或者使關(guān)節(jié)沉積的尿酸鹽結(jié)晶釋放到關(guān)節(jié)腔，從而加重關(guān)節(jié)炎癥，延長(zhǎng)急性發(fā)作期，增加患者的痛苦。因此建議，待急性痛風(fēng)緩解2～4周后再開始降尿酸治療。而痛風(fēng)發(fā)作期間正在服降尿酸藥者，也不建議停藥。

但是，對(duì)于一些病程比較長(zhǎng)的重癥慢性痛風(fēng)患者來說，痛風(fēng)石已經(jīng)形成，關(guān)節(jié)疼痛不容易緩解，因此短期內(nèi)難以找到緩解期予以降尿酸治療。這種情況下，在充分抗炎治療的基礎(chǔ)上，也可以開始降尿酸治療。

當(dāng)痛風(fēng)患者血尿酸水平≥480 μmol/L就應(yīng)該開始降尿酸治療，治療目標(biāo)為血尿酸＜360 μmol/L；

存在以下情況時(shí)，血尿酸水平≥420 μmol/L就開始降尿酸治療：痛風(fēng)發(fā)作≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)、腎結(jié)石、慢性腎病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、冠心病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲。治療目標(biāo)為血尿酸＜300 μmol/L。

這需要根據(jù)血尿酸水平的高低以及是否有合并癥來決定：

◇ 血尿酸≥540 μmol/L時(shí)，需要降尿酸治療。治療目標(biāo)為血尿酸＜420 μmol/L；

◇ 血尿酸≥480 μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）。治療目標(biāo)為血尿酸＜360 μmol/L。

◇ 血尿酸＜480 μmol/L，并且無上述任何合并癥，則可暫不用藥?？刂骑嬍?，定期復(fù)查。

在無癥狀的高尿酸血癥和痛風(fēng)之間還有一部分人群，這些人雖然沒有發(fā)作過痛風(fēng)，但因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的血尿酸升高，關(guān)節(jié)內(nèi)也存在尿酸鹽結(jié)晶，甚至已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷（可以通過雙源CT或關(guān)節(jié)B超確定）。這種情況我們稱之為亞臨床痛風(fēng)。

對(duì)這部分患者，當(dāng)血尿酸≥480 μmol/L時(shí)，也建議采用藥物降尿酸，治療目標(biāo)為血尿酸＜360 μmol/L。

血尿酸在人體內(nèi)也有其生理作用，比如能夠清除血漿中約2/3的自由基，從而起到抗氧化作用。因此，血尿酸并不是降得越低越好。專家建議，血尿酸不要長(zhǎng)期降至180 μmol/L以下。

在服用降尿酸藥物的過程中，有時(shí)由于血尿酸快速下降，血尿酸水平波動(dòng)較大，從而誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作。有些患者就是因?yàn)樵诜媒的蛩崴帟r(shí)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，而對(duì)降尿酸藥失去信心，從而停藥。預(yù)防這種情況發(fā)生的方法有兩種：

（1）降尿酸藥從小劑量開始服用：比如非布司他，可以從20 mg/天開始服用，2～4周后再酌情加量至40 mg/天。

（2）在應(yīng)用降尿酸藥的初期，加用小劑量秋水仙堿口服：一般建議在剛開始服用降尿酸藥時(shí)，同時(shí)服用秋水仙堿0.5～1 mg/天，共3～6個(gè)月，可有效減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。小劑量的秋水仙堿安全性高，耐受性好。

要想回答這個(gè)問題，首先要弄清血尿酸升高的原因。尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，而人體內(nèi)嘌呤的來源有兩種：內(nèi)源性嘌呤來源于自身合成或核酸降解，外源性嘌呤來自攝入的嘌呤飲食，分別約占每天體內(nèi)尿酸產(chǎn)生量的80%和20%。而這些產(chǎn)生的尿酸2/3經(jīng)腎臟排泄，1/3從腸道排泄，另有極少量由汗腺排泄。因此，高尿酸血癥的病因包括尿酸排泄減少、尿酸生成增加和兩者兼而有之三大類。

從上面的原因分析可知，高嘌呤飲食在高尿酸血癥的形成中只占很小比例的作用，大多數(shù)患者是因?yàn)樽陨磬堰蚀x異常或尿酸排泄異常所致，需要服用降尿酸藥物來有效降低血尿酸水平。

很多藥物會(huì)使血尿酸升高，尤其是含有氫氯噻嗪成分的降壓藥，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、北京降壓0號(hào)（每片含氫氯噻嗪12.5 mg）等，以及呋塞米、吲達(dá)帕胺等利尿劑。在降壓藥中，氯沙坦和鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）有降低血尿酸的作用，對(duì)于痛風(fēng)合并高血壓的患者是首選。

此外，果糖、氨基酸、他克莫司、吡嗪酰胺等藥物也可升高尿酸。當(dāng)然，臨床上如果發(fā)現(xiàn)上述藥物所致的高尿酸血癥，到底是否停藥或換藥，需要根據(jù)患者的具體情況、權(quán)衡利弊后來決定。

如上所述，除少數(shù)患者是因?yàn)殚L(zhǎng)期高嘌呤飲食所致的高尿酸血癥外，大多數(shù)患者是因?yàn)樽陨磬堰蚀x或尿酸排泄異常所致。此時(shí)，痛風(fēng)/高尿酸血癥也如糖尿病一樣，是一種慢性代謝性疾病，需要長(zhǎng)期服藥控制血尿酸水平，避免高尿酸血癥對(duì)身體造成的危害。臨床上建議患者服藥后定期復(fù)查血尿酸水平，酌情調(diào)整用藥劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)的副作用。

首先要說明一點(diǎn)，蘇打片（碳酸氫鈉）并不能降尿酸！

那蘇打片起什么作用呢？主要是用來堿化尿液的。

當(dāng)尿pH＜6.0時(shí)，尿液中的尿酸容易結(jié)晶形成結(jié)石。因此，接受降尿酸藥物（尤其是促尿酸排泄藥物苯溴馬隆）治療的患者，以及已經(jīng)有尿酸性腎石癥的患者，推薦將尿pH值維持在6.2～6.9，以增加尿液中尿酸的溶解度。但尿pH值也不能過高，否則會(huì)增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。

可以用來堿化尿液的藥物有兩種：

（1）碳酸氫鈉（蘇打片）：起始劑量0.5～1.0 g口服，每天3次。與其他藥物相隔1～2小時(shí)服用。主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，長(zhǎng)期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。

（2）枸櫞酸鹽制劑：如枸櫞酸氫鉀鈉，可堿化尿液，增加尿酸溶解度，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。起始劑量2.5～5.0 g/天，服用期間需監(jiān)測(cè)尿pH以調(diào)整劑量。急性腎損傷或慢性腎衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min）、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)及肝功能不全患者禁用。