一文弄懂老年高血壓的特點和用藥

作者：Gcplive

來源：藥評中心

（轉(zhuǎn)載需先獲授權(quán)，不得修改圖片）

年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。老年人是一個獨特的群體，高血壓評估和治療策略與一般人群有所不同。

一、正確使用電子血壓計

使用上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計和手指血壓計，不推薦使用水銀柱血壓計進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。

電子血壓計使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。

每次測2～3遍，每次相隔1~2分鐘，取平均值。

每周自測1～2天血壓，早晚各1次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓。

二、血壓水平的定義與分級

家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg（對應(yīng)于診室血壓的140/90mmHg）。

三、需要做哪些檢查

除血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（空腹血糖、血脂、血尿酸、肌酐、血鉀、鈉等）檢查外，推薦進(jìn)行：

1、心電圖（屬基本檢查項目）或超聲心動圖檢查，以評估是否有左心室肥厚等心臟損害。

2、尿微量白蛋白測定，特別是伴有糖尿病的患者，以評估是否有腎臟損害。

3、頸動脈超聲檢查，以評估是否有頸動脈內(nèi)膜中層增厚和粥樣斑塊等大血管損害。

4、眼底檢查，特別是伴有糖尿病的患者，以評估是否有視網(wǎng)膜動脈病變等。

四、高血壓患者的危險分層

無論是初診還是正在治療隨訪期間的高血壓患者，均應(yīng)進(jìn)行危險因素的定期評估。因老年本身即是一種危險因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群。

五、降壓藥物治療時機(jī)和目標(biāo)值

1、降壓藥物治療的時機(jī)

65～79歲的普通老年人，血壓≥150/90mmHg時推薦開始藥物治療，≥140/90mmHg時可考慮藥物治療。
≥80歲的老年人，收縮壓≥160mmHg時開始藥物治療。

2、降壓藥物治療的目標(biāo)值

65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90mmHg。
≥80歲的老年人應(yīng)降至＜150/90mmHg。

溫馨提示：

雙側(cè)頸動脈狹窄程度＞75%時，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風(fēng)險，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。

衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。

3、特殊人群降壓藥物治療的目標(biāo)值

合并糖尿?。?/span>

推薦血壓控制在＜140/90mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg，推薦舒張壓盡量不低于70mmHg。

合并冠心病：

對于＜80歲者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg；若一般狀況好、能耐受降壓治療，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80mmHg；
對于≥80歲者，血壓控制目標(biāo)為＜150/90mmHg，如耐受性良好，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。

合并缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作：

一般應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下。

合并心力衰竭：

應(yīng)首先將血壓控制在＜140/90mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。

六、老年高血壓的臨床特點

1、單純收縮期高血壓

單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓最常見的類型，占老年高血壓的60%～80%，大于70歲高血壓人群中，可達(dá)80%～90%。

舒張壓＜60mmHg的患者，若收縮壓＜150mmHg，可不用藥物；若收縮壓為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥。
推薦藥物：利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）、二氫吡啶類鈣拮抗劑（氨氯地平、非洛地平緩釋片等）。

2、體位性低血壓

老年高血壓患者需要測量臥位、立位血壓。體位性低血壓（OH）指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時收縮壓下降≥20mmHg和/或舒張壓下降≥10mmHg。

推薦藥物：選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如血管ACEI或ARB，并從小劑量起始。
避免使用：可加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等。

3、晝夜節(jié)律異常

根據(jù)夜間血壓（22:00～8:00）較白天血壓（8:00～22:00）的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為杓型：10%～20%，非杓型：＜10%，超杓型：＞20%，反杓型：夜間血壓＞白天血壓。≥60歲的老年人中，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%。

非杓型（＜10%）或反杓型（夜間血壓＞白天血壓）：需要降低夜間血壓。

可于晚間（17:00～19:00）進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動（大約30min），有助于糾正血壓節(jié)律異常；
藥物治療首選24h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物。若夜間血壓控制仍不理想，可改為晚間或睡前服用。

超杓型（＞20%）：需要降低白天血壓。

清晨服用長效降壓藥（如氨氯地平、非洛地平緩釋片等），避免夜間服用降壓藥，否則會加重超杓型血壓模式。

4、餐后低血壓

指餐后2h內(nèi)收縮壓較餐前下降20mmHg以上；或餐前收縮壓≥100mmHg，而餐后＜90mmHg。在我國住院老年患者中發(fā)生率可高達(dá)80.1%。

藥物治療：

服用α－葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，適用于合并糖尿病的老年患者。

非藥物治療：

飲水療法：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350～480ml可使餐后血壓下降幅度減少20mmHg，并有效減少癥狀的發(fā)生。
減少碳水化合物攝入：與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降。
中國人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見，可適當(dāng)改變飲食成分配比，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。

5、晨峰血壓升高

我國老年人晨峰血壓增高的發(fā)生率為21.6%。

選擇24h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動，并能減少因不能按時服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。
非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。超杓型者，可以嘗試在長效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

七、降壓藥的選擇

1、老年高血壓降壓藥物的選擇

推薦使用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI和ARB進(jìn)行降壓的起始和維持治療；

對于大多數(shù)高于靶目標(biāo)值20mmHg以上的老年患者，起始治療可采用兩藥聯(lián)合；

如果兩種藥物聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)，推薦采用噻嗪類/樣利尿劑、CCB、ACEI或ARB三種藥物聯(lián)合治療，或使用單片復(fù)方制劑；

不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合。

溫馨提示：

噻嗪類/樣利尿劑：包括氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應(yīng)發(fā)生。

β受體阻滯劑：對于降低卒中事件發(fā)生率，β受體阻滯劑并未顯示出優(yōu)勢。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。

若需3藥聯(lián)合時，二氫吡啶類CCB ACEI（或ARB）噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。

2、特定情況下首選的藥物

主要參考文獻(xiàn)：

1.2019年中國老年高血壓管理指南

2.2018年修訂版中國高血壓防治指南

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