作者：周瀛 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）本身發(fā)展帶來的疼痛已經(jīng)讓我們手忙腳亂，可是更傷感的是它的幾個幫兇更是令人厭惡不已，我們來看看RA常見并發(fā)疾病帶來的疼痛。
一
RA并發(fā)骨質(zhì)疏松癥
RA好發(fā)于中年女性，女性在絕經(jīng)后前兩年骨量流失明顯加快。RA本身疾病活動也可以促使骨質(zhì)流失速度增加，加上我國糖皮質(zhì)激素的不合理濫用導(dǎo)致GIOP（糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨質(zhì)疏松）發(fā)生率大大增加，這些都使得RA合并骨質(zhì)疏松癥成為一種常態(tài)。導(dǎo)致RA骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險因素除了年齡、性別、家族史、低BMI和生活方式這些一般因素外，還包括一些疾病相關(guān)風(fēng)險因素，例如炎癥、癱瘓、高劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、少肌癥（圖1）1。
圖1 導(dǎo)致RA骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險因素
Hauser等的研究證明，與正常對照組相比，RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯升高（圖2）2。
圖2 RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于健康對照
骨質(zhì)疏松引起的疼痛包括腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限3。
與急性疼痛的急驟性和劇烈性不同，骨質(zhì)疏松合并的慢性疼痛具有傷害性和神經(jīng)性疼痛的特征，表現(xiàn)為廣泛的無法確定部位的鈍痛，患者在就診時往往無法準(zhǔn)確描述這種不適，通常只能采用“渾身不舒服”“周身難受”這樣的字眼4。
二
RA并發(fā)干燥綜合征
RA患者約有1/3會并發(fā)干燥綜合征（SS），SS的常見腺體外表現(xiàn)之一就是周圍神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)病變癥狀多樣，有肢體麻木、肢體疼痛、聲音嘶啞、味覺減退、排尿困難等，受累神經(jīng)主要見于正中神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、喉返神經(jīng)等5。
三
RA并發(fā)纖維肌痛綜合征
纖維肌痛綜合征（FMS）是一個極容易被忽略的導(dǎo)致疼痛的疾病，不僅僅是患者，非?？漆t(yī)師可能對這種病也了解甚少。FMS表現(xiàn)為全身對稱分布的壓痛點，常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著點等處，在壓痛點部位，患者對“按壓”反應(yīng)異常敏感，出現(xiàn)痛苦的表情或拒壓、后退等防衛(wèi)性反應(yīng)。
RA并發(fā)FMS并不少見，一項研究發(fā)現(xiàn)，采用1990年和2011年ACR有關(guān)FMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RA患者中分別有33.3%和41.9%患者并發(fā)FMS，而并發(fā)FMS的RA患者因疼痛所帶來的對生活的影響明顯高于不并發(fā)FMS的患者，健康評分顯著低于未并發(fā)FMS的患者6。
圖3 并發(fā)纖維肌痛的RA患者的健康評分顯著低于未并發(fā)纖維肌痛的RA患者
四
RA并發(fā)心理異常狀態(tài)
這可能是今天給大家?guī)淼淖盍钊梭@訝的一個疼痛相關(guān)的原因。不可否認(rèn)，隨著社會的進(jìn)步，心理疾病已經(jīng)變得不再像過去那樣罕見及不可言說，對于合并有長期疾病折磨的患者，出現(xiàn)抑郁或焦慮的可能也大大增加，有關(guān)自身免疫性疾病與心理因素之間的千絲萬縷的聯(lián)系正逐漸引起臨床研究者們的重視。研究發(fā)現(xiàn)5%~41%的RA 患者會合并抑郁狀態(tài)，23%~46%的患者會出現(xiàn)焦慮狀態(tài)7。
抑郁情緒會降低疼痛閾值并增加情感上和精神上的疼痛感知，從而導(dǎo)致疼痛感受的增強(qiáng)。而慢性疼痛的長期存在會使患者降低感知的自我效能，機(jī)體功能的受限導(dǎo)致了社會功能的下降，造成患者處于情緒低落狀態(tài)，久而久之出現(xiàn)真正的抑郁。而焦慮狀態(tài)不僅可以帶來疾病的高度活動，相較抑郁，焦慮狀態(tài)可能更加影響疼痛的感受8。
而另一項包含了六項高質(zhì)量研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)抑郁狀態(tài)和膝關(guān)節(jié)疼痛的程度密切相關(guān)9。
綜上所述，RA的疼痛所涉及的因素和機(jī)制非常復(fù)雜，而且往往為多因素混合造成最終的臨床表現(xiàn)。那么面對這個令人頭痛的問題，我們又有什么對策呢？我們將在下周為大家?guī)黻P(guān)于RA疼痛治療的討論。
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