柴胡桂枝干姜湯屬于少陽病的范疇，理應應放在少陽病篇來討論，但是仲景卻把它放在了太陽病脈證并治下篇里面，為什么行文會如此安排呢？實際上，太陽病篇里散布了各經(jīng)的病證，而這些病證都是由于太陽病誤治所導致的傳經(jīng)所致，少陽病當然不例外，所以太陽病篇其實都有講到小柴胡湯證，包括大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等，那為什么柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯又被安排放在太陽病脈證并治下篇的結胸證后面呢？其實這是承接上文的作用，因為這篇開頭就提到結胸證，論結胸是主調(diào)，結胸是由于太陽病誤下，導致邪氣內(nèi)陷，邪熱與水互結于心下而成的病證，它的主證是“按之痛，寸脈浮，關脈沉”，注意它的病位是在心下，心下在《傷寒論》代表的是胃脘部，也稱膈下，為什么呢？我們看134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)……表未解也，醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈……陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結胸……”誤下導致胃脘空虛，因此邪熱陷入膈下，此時人體由于自身保護反應，尚且調(diào)動津液上行以對抗邪氣，但因脾胃虛弱，津液升提不足，驅(qū)邪無力，于是邪熱便與津液互結，成一種僵持的狀態(tài)，互結于心下即胃脘部即形成結胸。我們再看134條余下的條文：“若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”，這條說明什么，它不是說水熱不互結，而是說水熱互結的位置不是在心下，所以說不結胸，但它結于其他部位，結于哪里呢？劉希彥的《大醫(yī)至簡》說結在周身而成濕熱黃疸，胡希恕在他的傷寒論講解里說這是濕和熱郁于里，濕熱郁里其實也是一種水熱互結于里的意思，語不同但義同。但這個“里”是什么位置？尚未解說透徹。其實，筆者認為這是為下面講述柴胡桂枝干姜湯埋下了伏筆，這也是為什么接下來的條文會提到柴胡桂枝干姜湯，因為這就是講的水熱互結的問題，水熱互結不一定會結于胸及膈下或胃脘部，它也能結于其他部位。
我們來看看147條柴胡桂枝干姜湯的條文：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，134條也提到“但頭汗出，小便不利”，所以147條實際上就是134條最后內(nèi)容的補充，因此理論上柴桂湯應有“身必發(fā)黃”的表現(xiàn)。所以傷寒論前后文聯(lián)系是非常緊密的，不是散亂的，而是非常有規(guī)律整體性的，而仲景的行文往往也是惜字如金，每一個字都有它的意義。我們知道，小柴胡湯證是“胸脅苦滿”，但是大家注意到?jīng)]有，柴桂姜湯提到的卻是胸脅滿微結，不只是“胸脅滿”，尚有“微結”，而147條前一條所說的柴胡桂枝湯也說“心下支結”，說明了邪氣內(nèi)陷也有水熱互結的情況，而結胸有按之痛的表現(xiàn)，因此柴桂姜湯的微結也有輕微痛的表現(xiàn)，而不只是小柴胡湯證的痞悶的感覺。而柴桂姜湯的水熱互結是結在哪里呢？因為說的是胸脅滿微結嘛，所以當然是結在胸脅部了，胸脅部在哪里呢？是在少陽的半表半里了。所以筆者前面說了，邪氣內(nèi)陷，水熱互結，不只是結在心下形成所謂的結胸證，還可以結在其他部位，柴桂姜湯就是水熱結在胸脅，結在半表半里，而劉希彥、胡希恕等所說的“濕熱郁里”說得不夠具體明確，筆者則給出了準確的位置。
為什么柴胡桂枝湯會出現(xiàn)嘔吐，而柴桂姜湯卻不嘔？因為柴胡桂枝湯是水熱結在心下，心下即胃脘部，但結得不嚴重，大部分邪氣主要還是在太陽表面和半表半里的層面，所以為什么會說是“微嘔”，嘔得不厲害嘛。柴桂湯它是水熱互結在半表半里了，邪氣不能傳入胃脘了，所以不會影響胃脘的運化功能，因而不嘔。
同樣是邪傳胸脅部即半表半里，那為什么會有小柴胡湯證和柴桂姜湯證之分，即為什么會有的沒有水熱相結，有的會出現(xiàn)水熱相結？小柴胡湯就是沒有水熱相結，脾胃津液代表正氣，正氣與邪氣相搏，正勝邪退，則表現(xiàn)為發(fā)熱，邪氣出表，則蒸蒸汗出而解，正虛邪進，則表現(xiàn)為畏寒，則陷入太陰，影響脾胃功能，則表現(xiàn)為“喜嘔、默默不欲飲食”，這種正邪相互進退的表現(xiàn)則表現(xiàn)為寒熱往來，為什么會這樣，這是正氣時強時弱，又或者是邪氣時強時弱，因此就會產(chǎn)生這種進進退退的表現(xiàn)，因而就不會形成“結證了”。而柴桂姜湯則是因為正邪力量均等，或者說正氣的力量剛好能夠抗衡邪氣于半表半里的位置，在這個位置時正氣的力量與邪氣的力量是相等的，于是就產(chǎn)生敵我相僵持的狀態(tài)，所以就形成了水熱互結的現(xiàn)象，因而就產(chǎn)生了柴桂姜湯的證候。柴桂姜湯的“寒熱往來”與小柴胡湯的“寒熱往來”表現(xiàn)可能不一樣，柴桂姜湯的熱是什么引起？它不是機體正氣驅(qū)邪外出的發(fā)熱，它是由于水熱互結所致的郁熱，它的寒是什么原因？它不是邪氣陷入胃脘所致的寒戰(zhàn)，而是脾胃津液不斷消耗去抗邪，脾胃逐漸陽虛所致的畏寒表現(xiàn)。那柴桂姜湯為什么又會“小便不利、渴、但頭汗出”呢？前面說了，它是水熱郁結在胸脅即半表半里，而半表半里剛好也是少陽三焦的位置，三焦是主通調(diào)水道的，可以排水的，若水熱互結在三焦，則會影響三焦的通調(diào)功能，因而小便不利，同時因為水熱郁結，正邪交爭，不斷消耗人體津液，再加上本來已存在的“已發(fā)汗而復下之”的津液損耗，因而津液更加虛損，所以出現(xiàn)口渴和小便不利就不足為奇了。熱邪被牽制在水中不能從表解及小便解，則循三焦蒸于頭上，故出現(xiàn)“但頭汗出”的表現(xiàn)。郁熱擾心則出現(xiàn)“心煩”的表現(xiàn)。
因此，明白了柴桂姜湯的病機，也就明白了仲景的組方用藥了。其實，針對水熱結在半表半里的情況，仲景采取的還是“辛開苦降”的方法，重點在散結，如何散結？不能單純用辛散的藥物去散結和用苦寒的藥物去降火，因為已經(jīng)存在脾胃虛弱、津液不足的情況，所以還要溫補脾胃和補充津液，所以柴胡在這里就是疏散半表半里之邪，桂枝在這里可以氣化津液，幫助提氣而驅(qū)邪，干姜易生姜溫補脾胃，天花粉、炙甘草結合干姜可以補充脾胃津液，同時牡蠣可生津也可散結，而黃芩則清少陽三焦郁熱。
事實上，在太陽病脈證并治中篇也曾提到柴桂姜湯類似證，如98條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重”，這里說明用小柴胡湯不合適，它是由于水熱結在胸脅了，所以需要用到柴桂姜湯才行。
