作者：高麗麗
1地平類藥物降壓原理是什么？
高血壓的發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)方面，但從血液動(dòng)力學(xué)角度來(lái)看，外周血管阻力增高是最主要的共同特征。
鈣通道是細(xì)胞膜上對(duì)鈣離子具有高度選擇性通透能力的親水性孔道。鈣離子通過(guò)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與細(xì)胞跨膜信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，介導(dǎo)興奮-收縮偶聯(lián)和興奮-分泌偶聯(lián)、維持細(xì)胞正常形態(tài)和功能完整性、調(diào)節(jié)血管平滑肌的舒縮活動(dòng)等。一旦細(xì)胞內(nèi)鈣超載，將導(dǎo)致一系列病理生理過(guò)程如高血壓等。
地平類降壓藥屬于二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），其作用機(jī)制主要是通過(guò)與血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道特異性結(jié)合，阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，進(jìn)而明顯擴(kuò)張血管，有效地降低總外周血管阻力而降壓。該類藥主要是舒張動(dòng)脈，其中又以冠狀動(dòng)脈較為敏感。
2地平類藥物有哪些？有什么區(qū)別？
①據(jù)CCB在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可將其分為三代。
分代
代表藥物
特點(diǎn)
第一代
硝苯地平片
①多為短效，生物利用度低，藥物血漿濃度波動(dòng)大，用藥后快速致血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，易引起反射性心動(dòng)過(guò)速、心悸和頭痛。
②此類藥物的半衰期短、清除率高，作用持續(xù)時(shí)間短，使其對(duì)血壓的控制時(shí)間短，很難實(shí)現(xiàn)24h有效覆蓋。
第二代
硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片
通過(guò)改革劑型為緩釋或控釋，使藥代動(dòng)力學(xué)特性有了明顯改善，也有部分具有新的化學(xué)結(jié)構(gòu)。
第三代
①長(zhǎng)血漿半衰期：氨氯地平、左旋氨氯地平。
②長(zhǎng)組織半衰期：樂(lè)卡地平、拉西地平。
①具有起效平緩、作用平穩(wěn)、持續(xù)時(shí)間久、抗高血壓谷峰比值高、血壓波動(dòng)小的特點(diǎn)。
②長(zhǎng)組織半衰期CCB與血管平滑肌細(xì)胞膜的磷脂雙分子層緊密結(jié)合，具有“膜控”特點(diǎn)，血壓下降速度平緩，波動(dòng)小，降低血壓呈平穩(wěn)趨勢(shì)。
②據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，CCB可分為短效和長(zhǎng)效。
短效如硝苯地平片；長(zhǎng)效包括緩釋或控釋制劑如硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片，長(zhǎng)半衰期藥物如苯磺酸氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平，脂溶性膜控型藥物如樂(lè)卡地平、拉西地平。
③尼莫地平、氟桂利嗪、尼卡地平對(duì)腦血管有選擇性舒張作用，能明顯改善腦循環(huán)。
④硝苯地平能抑制子宮平滑肌興奮性收縮，可用于早產(chǎn)。此外還可用于雷諾綜合癥的治療。另外高血壓急癥時(shí)避免舌下含服硝苯地平片，可能會(huì)引起過(guò)度降壓及反射性心動(dòng)過(guò)速。
藥物
達(dá)峰時(shí)間
半衰期
清除部位
硝苯地平
普通片
0.5-1h
1.7-3.4h
80%腎、20%糞便
緩釋片
1.6-4h
1.7-3.4h
80%腎、20%糞便
控釋片
首劑達(dá)峰6-12h，連續(xù)服藥血漿藥物濃度波動(dòng)小
1.7-3.4h
腎、5-15%糞便
尼群地平
1-2h
10-22h
80%腎、8%糞便
尼莫地平
1-1.5h
2h
50%腎、30%糞便（膽汁）
尼卡地平
0.5-2h
7.6-8.6h
50%腎、40%糞便
氨氯地平
6-12h
35-50h
70%腎
左旋氨氯地平
6-12h
35-50h
70%腎
拉西地平
0.5-1.5h
12-19h
腎、70%糞便
樂(lè)卡地平
1.5-3h
8-10h
50%腎、50%糞便
非洛地平
2.5-5h
10-25h
70%腎、10%糞便
西尼地平
1.8-2.2h
2.1-2.5h
腎
貝尼地平
0.8-1h
1-2h
35%腎、36%糞便
馬尼地平
1-4h
3.9-7.9h
31.4%腎、63.3%糞便
3地平類藥物常見(jiàn)副作用？怎么處理？
常見(jiàn)副作用包括心悸、面部潮紅、腳踝部水腫、頭痛、頭暈、惡心，主要是擴(kuò)血管作用引起的。其中，腳踝部水腫可能與擴(kuò)張末梢的小動(dòng)脈有關(guān)，可采取睡眠時(shí)抬高下肢的措施。此外不良反應(yīng)還有牙齦增生、尿頻、肌肉疼痛、抽搐、過(guò)敏反應(yīng)、血象異常等。
4地平類藥物優(yōu)選于哪些類型高血壓？
二氫吡啶類CCB具有降壓作用不受高鹽飲食影響，能延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，可明顯改善頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的增厚及擴(kuò)張冠脈等特點(diǎn)，因此優(yōu)選于容量性高血壓者（如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）和合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓者（如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管病）。
5地平類藥物緩控釋制劑可否掰開(kāi)或壓碎使用？
藥物
能否掰開(kāi)
能否壓碎或嚼碎
硝苯地平緩釋片（I）
否
否
硝苯地平緩釋片（II）（尼福達(dá)）
可沿片面“中心線”掰開(kāi)
否
硝苯地平控釋片（拜新同）
否
否
非洛地平緩釋片（波依定）
否
否
鹽酸尼卡地平緩釋膠囊（佩爾）
否
否
6左旋氨氯地平、氨氯地平的區(qū)別？
分類
氨氯地平
左旋氨氯地平
化學(xué)結(jié)構(gòu)
外消旋體（左旋體：右旋體=1:1）
左旋體
降壓結(jié)構(gòu)
①左旋體：鈣通道阻滯作用即降壓。
②右旋體：幾乎無(wú)降壓作用，在敏感患者個(gè)體可引起頭痛、肢端水腫、面部潮紅等癥狀，但弱于消旋體。但可能有抗氧化應(yīng)激、促進(jìn)內(nèi)源性NO釋放等作用。
左旋體，其降壓作用是右旋體的1000倍，是1:1外消旋體的2倍。
半衰期
①左旋體：50.6h；
②右旋體：35.5h；
③外消旋體：44.2h。
50.6h
吸收
左旋體優(yōu)于右旋體
降壓效果
左旋氨氯地平2.5mg與氨氯地平5mg降壓作用相似
不良反應(yīng)
左旋氨氯地平服藥劑量減少了50%，且去除了右旋體部分，水腫、面部潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生率降低。因此，若是因外周水腫不能耐受氨氯地平者，可考慮使用左旋氨氯地平。
7地平類藥物使用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？
藥物
禁忌或慎用
相互作用
注意點(diǎn)
二氫吡啶類CCB
①禁用于心肌梗死急性期、心源性休克、顱內(nèi)出血與腦卒中急性期顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄者。
②主要在肝臟代謝，嚴(yán)重肝功能不全者慎用。
①該類藥在體內(nèi)都通過(guò)肝P450酶代謝，因此對(duì)其有誘導(dǎo)或抑制作用的藥都可能對(duì)本類藥的代謝有影響。
②氨氯地平與辛伐他汀合用時(shí)：辛伐他汀≤20mg/d。
①硝苯地平控釋片的活性成份被吸收后，空藥片完整地經(jīng)腸道排出。
②心力衰竭、ACS等，若必須使用CCB時(shí)首選氨氯地平或非洛地平緩釋片。
③貝尼地平、西尼地平可引起眩暈，高空作業(yè)、駕駛機(jī)動(dòng)車及操作機(jī)器工作者應(yīng)注意。
參考文獻(xiàn)：
1高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2017,9(7):28-107
2高血壓合理用藥指南[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2015,7(6):22-61
3李宏建等.臨床藥物治療學(xué)-心血管系統(tǒng)疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:242-248
4童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:34-41
5林陽(yáng).高血壓用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:76-77
6錢之玉.藥理學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2009:351-357
7林陽(yáng).血脂異常用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:48-49
8苯磺酸左旋氨氯地平臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(11):987-988
9苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48（11）：974-978
10長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用多學(xué)科專家建議書[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(8):672-674
11長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(20):1698
12西尼地平臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志,2012,20(9):823-825
13早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7):483
14中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017修訂版）[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2018,38(1):6
