曾慶明醫(yī)案—腹瀉案3（桂枝加人參湯合升陽(yáng)止瀉湯案）

一、病案簡(jiǎn)介：

禤某某，女，37歲，體弱易感冒，飲食不慎或受涼后易腹瀉。2004年初夏案

患者感冒后腹痛腹瀉復(fù)作，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39°C，余癥未見記載。某醫(yī)予葛根芩連湯合藿香正氣散二劑，瀉下次數(shù)雖減，但瀉下時(shí)腹中急痛加重；伴發(fā)熱，體溫雖降，但仍在37.4-37.9°C徘徊，怕冷與惡風(fēng)加重，心下痞塞感，頭部及周身沉重疼痛，如此又是三天。

刻診：體溫37.6度，脘腹痞滿，腸鳴腹瀉，伴排便急迫、便前腹痛，便后腹痛稍舒，大便日2-3行，質(zhì)呈稀爛如水樣，夾有泡沫樣及完谷不化；怕冷怕風(fēng)，項(xiàng)脊緊痛且重，口淡不渴，納減欲吐，眠尚可，小便調(diào)；舌淡稍紫，舌胖稍嫩，苔薄白稍膩，脈寸浮關(guān)弱稍數(shù)。此太陰脾弱之體，表太陽(yáng)復(fù)受風(fēng)寒，表里不解，表里均重，予桂枝人參湯合升陽(yáng)止瀉湯加減：桂枝30g 炙甘草20g 黨參15g 炒白術(shù)15g 蒼術(shù)10g 干姜10g 防風(fēng)10g 羌活5g 柴胡5g 川芎10g 炙升麻2.5g 大棗3枚生姜3片：3劑，并藥后喝熱粥一小碗，熱退瀉止，余癥也平。三月后，舊恙復(fù)發(fā)，自服原方三劑，也愈。

【臨床體會(huì)】

1、辨清下利屬寒屬熱：《傷寒論》論述表里同病下利共有四個(gè)代表方。一是太陽(yáng)表邪未解，影響陽(yáng)明腸道傳導(dǎo)功能而下利、治以表解里和、兼以升清止利的葛根湯，是逆流挽舟代表方。二是太陽(yáng)之邪內(nèi)傳陽(yáng)明、陽(yáng)明之熱下迫大腸而下利、治以清熱止利兼以升清的葛根芩連湯，是清熱止利的代表方。三是太陰虛寒兼太陽(yáng)表寒下利，治以溫中解表的桂枝人參湯，是表里雙解的代表方。四是太少兩感、少陰下利清谷為主兼太陽(yáng)表證，先用四逆湯回陽(yáng)救逆，后解表用桂枝湯。是先里后表、急者先治的代表方。

四方表里同治雖同，但溫清補(bǔ)瀉則異。其中，葛根芩連湯苦寒治熱利，其他三方治溫補(bǔ)或溫散治寒利。首診僅憑感冒發(fā)燒和腹痛腹瀉，未審其體質(zhì)強(qiáng)弱、腹瀉屬寒屬熱，即予苦寒瀉下之葛根芩連湯，雖有藿香正氣散之溫散，也難敵芩連之苦寒，反傷太陰脾陽(yáng)，而太陽(yáng)寒逗留不去，呈現(xiàn)太陽(yáng)與太陰并重的格局：寒熱并有、身脊疼痛的太陽(yáng)表寒夾濕，“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”的太陰里虛寒夾濕。治療應(yīng)溫陽(yáng)散寒化濕解表、升陽(yáng)止瀉，故用桂枝人參湯合升陽(yáng)止瀉湯加減湊效。

2、辨清重點(diǎn)在太陽(yáng)還是在太陰：辨清的目的是權(quán)衡太陽(yáng)與太陰治療重點(diǎn)，仲景之法，要之有三。

一：表證明顯兼太陰脾虛，解表散寒為主。對(duì)于素有脾胃虛弱，易于便溏腹瀉之人罹患感冒之后，多兼腹瀉便溏，仲景也會(huì)逕用桂枝湯。如“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（276）?！疤幉　碑?dāng)指自下利；“脈浮”當(dāng)是脈浮緩，只點(diǎn)出“脈浮”，說(shuō)明太陽(yáng)表證明顯，這在太陰里虛復(fù)感太陽(yáng)風(fēng)寒的胃腸型感冒中，經(jīng)?？梢钥吹?，宜為順勢(shì)而治，用桂枝湯常取佳效。與葛根湯治太陽(yáng)與明明合病之下利，補(bǔ)瀉雖異，而散邪止利則一。但所以用桂枝湯而不用麻黃湯，則不僅桂枝湯外調(diào)營(yíng)衛(wèi)治太陽(yáng)風(fēng)寒表虛，而且內(nèi)調(diào)脾胃治療太陰脾虛之感冒。

二：太陰脾虛明顯兼太陽(yáng)表，溫補(bǔ)太陰為主：當(dāng)太陰里虛寒下利嘔吐明顯，而太陽(yáng)表證居次時(shí)，當(dāng)溫補(bǔ)太陰為主、溫散太陽(yáng)為次，即《傷寒論》168條所說(shuō)“太陰病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。從方分析，雖言“表里未解者”，但僅加桂枝一味，則太陰兼太陽(yáng)、溫補(bǔ)兼溫散不言而喻。臨床上使用的機(jī)會(huì)較多。

三：太陰脾虛且急，但溫陽(yáng)補(bǔ)脾：如“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”（傷寒論386條文）。遇上驟然吐瀉交作又有頭痛身疼和惡寒發(fā)熱，得分有無(wú)兼表證以及太陰脾陽(yáng)虛弱的程度，“寒多不用水”是太脾陽(yáng)虛甚，雖然太陽(yáng)表寒，當(dāng)急者先治，逕用理中丸溫陽(yáng)止瀉，病機(jī)與277條的“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，宜服四逆輩”同。當(dāng)然，如果熱多欲飲水，則表明脾陽(yáng)雖虛不急，治當(dāng)溫補(bǔ)兼以溫散，用五苓散。

臨床上，可見于感冒發(fā)燒自服成藥，或失治誤治，或常服減肥藥，成太陽(yáng)與太陰表里不解的胃腸型感冒。相對(duì)來(lái)說(shuō)治療這類病桂枝人參湯和五苓散使用的機(jī)會(huì)較多。但本案又稍異乎上述三種，誤用苦寒之后，表里俱顯，所以溫散太陽(yáng)與溫補(bǔ)太陰并重，用桂枝人參合升陽(yáng)止瀉湯加減獲效。

3、何以合用升陽(yáng)止瀉湯？乃丁光迪先生方。藥用柴胡5g 炙升麻5g 羌活10g 獨(dú)活10g 防風(fēng)10g 藁本10g 蒼術(shù)10g 陳皮5g 荷葉10g（或荷蒂3個(gè)）炙甘草4g，主治脾虛寒濕的晨泄。有升陽(yáng)、勝濕、止瀉之功，主治晨泄。其中，柴胡、升麻、荷升發(fā)少陽(yáng)和陽(yáng)明清陽(yáng)之氣；取“下者舉之”之意，使清陽(yáng)上升，挽回中氣下陷之勢(shì)。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁苯和蒼術(shù)為風(fēng)藥，既升舉清陽(yáng)，又勝寒濕，即李東垣“濕寒之勝，當(dāng)以風(fēng)平之”之意。陳皮理氣健脾，甘草健脾和中。所用風(fēng)藥和升舉之藥較多，使用時(shí)，用量宜輕。使升清而微微得汗，則陽(yáng)氣升騰，脾氣來(lái)復(fù)，泄瀉亦可愈。臨床不論泄瀉久暫，只要辯證屬脾虛寒濕而清氣下陷者，多能向愈。

一般暴瀉實(shí)、久瀉虛，虛在太陰脾與少陰腎，實(shí)在風(fēng)濕因于腸中。臨床純虛者少，純實(shí)者亦不多，虛實(shí)夾雜者最為常見。筆者體會(huì)，只要腹瀉洞泄有聲，或腸鳴，或夾泡，或夾食物渣，多與因風(fēng)邪鼓動(dòng)有關(guān)，從感冒泄瀉，到脾虛腎泄，莫不如此。因此泄瀉不論久或暫，均可加用風(fēng)藥。

本案是胃腸型感冒引起的急性腹瀉，宜于速效，故借其大隊(duì)風(fēng)藥加少量升清之藥，取風(fēng)藥其一辛香透表，相須于桂枝逆流止利；其二風(fēng)能勝濕止?jié)瘢?/span>其三升舉清氣恢復(fù)腸府傳化功能。下如《醫(yī)家必讀》言“又如地上淖澤，風(fēng)之即干。風(fēng)藥多燥，且濕為土病，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也”。因此，腹瀉用風(fēng)藥，可成基本治法。至其用藥，羌活和防風(fēng)是“風(fēng)以勝濕”和升舉清氣的代表風(fēng)藥；川芎配神曲，李時(shí)珍謂之治濕瀉有神功；蒼術(shù)與白術(shù)同用，則健脾與升清、燥濕與疏透并用。但用風(fēng)藥止瀉，須在補(bǔ)益太陰脾氣的基礎(chǔ)上。如痛瀉要方用白術(shù)配伍半量防風(fēng)；升陽(yáng)益胃湯黃芪、人參、白術(shù)配伍小劑量羌活、獨(dú)活和防風(fēng)?！端庤b》說(shuō)“蓋陽(yáng)氣下陷者，可升提之；若元?dú)獠蛔阏?，升之則下益虛，而元?dú)庖娌蛔阋印薄Ｓ^某醫(yī)用加減藿香正氣散用治慢性泄瀉，藥用藿蘇梗各10g 大腹皮10g 通草5g 蒼白術(shù)各10g 茯苓15g 炙甘草10g 赤白芍各15g 川樸10g 谷麥芽各20g 木香10g 加味，筆者用之亦驗(yàn)。觀其加減，關(guān)鍵在于加了赤白芍和谷麥芽，意仍在補(bǔ)益肝脾氣血。所以，風(fēng)藥?kù)顫衿仄錁?biāo)，必須在參、芪、術(shù)、芍補(bǔ)益的基礎(chǔ)上。

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