崔玉鵬
1. 一般情況
智能藥柜（automateddispensing cabinet / automated dispensing machine）是一種用于醫(yī)院的由計算機控制的藥品存儲設(shè)備或柜子，智能藥柜能在床旁（point of care）附近存儲和發(fā)放藥品，并能對藥品的分發(fā)進行控制和追溯。[1] 美國從20世紀80年代中期開始使用智能藥柜，經(jīng)過近30年的發(fā)展截止2013年已經(jīng)有超過97%的醫(yī)療機構(gòu)使用智能藥柜等智能化藥品管理設(shè)備。[2] 國外智能藥柜品牌有Pyxis（由cardinal研發(fā)，被carefusion收購）、Omnicell、Mekesson、Metro等。
2011年北京協(xié)和醫(yī)院率先引進智能藥柜后，北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院等多家醫(yī)院開始逐步使用智能藥柜管理手術(shù)室和病區(qū)藥品。隨著中國藥房自動化的發(fā)展，和藥品智能化管理的理念的逐步普及，今后將有更多醫(yī)院使用智能藥車或智能藥柜管理毒麻藥品和病區(qū)常用藥品，自2010年開始國內(nèi)已經(jīng)有部分廠家開始研發(fā)和生產(chǎn)智能藥柜、智能藥車等設(shè)備，主要有華興長泰、艾隆、蝶和等。
用藥錯誤會帶來巨大損失，美國藥物研究所（Instituteof medication）2006年的研究表明美國每年大約發(fā)生150萬次可預(yù)防的用藥錯誤，這些用藥錯誤帶來35億美金的損失，研究表明用藥錯誤是被低估的[3]。2011加拿大的研究表明用藥錯誤能帶來帶來超過150萬個住院日延長，帶來2.2-56億美元的經(jīng)濟損失。[4] 隨著技術(shù)的發(fā)展，美歐發(fā)達國家開始使用智能藥柜能改變藥品配送模式和防止用藥錯誤，一系列研究表明，智能藥柜需要整合進入藥品流通的所有過程中。
智能藥柜系統(tǒng)由控制軟件與硬件構(gòu)成，控制軟件通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)與HIS系統(tǒng)對接，獲得病人、藥品、醫(yī)囑等信息，硬件有受控柜門、受控抽屜等部分構(gòu)成。當(dāng)醫(yī)生開醫(yī)囑歐，藥師審核后，醫(yī)囑自動傳輸?shù)街悄芩幑裰?，護士登陸藥柜，按提示為病人取藥，智能藥柜會將取藥結(jié)果記錄并上傳HIS系統(tǒng)。
2. 智能藥柜的安裝與實施
在醫(yī)院安裝智能藥柜是一個復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，涉及藥劑、護理、醫(yī)務(wù)、信息等多個部門，美國Institute for safe medication practice（ISMP）2008年出版了Guidance on the InterdisciplinarySafe Use of Automated Dispensing Cabinets，定義了智能藥柜的步驟①為智能藥柜提供理想的環(huán)境條件；②保證智能藥柜系統(tǒng)的安全；③藥劑師提供智能藥柜中的藥品管理；④在智能藥柜的屏幕上顯示足夠的信息；⑤選擇和維持智能藥柜的合理庫存；⑥選擇合適的智能藥柜配置；⑦定義安全的智能藥柜填充流程1。
美國醫(yī)療機構(gòu)智能藥柜安裝較多，具有比較豐富的實施和使用經(jīng)驗，藥品管理流程基本一致，醫(yī)院信息系統(tǒng)功也基本一致，智能藥柜安裝比較容易。但是中國的醫(yī)療習(xí)慣和美國不一致，每家醫(yī)院具有不同的管理流程，信息系統(tǒng)都不一致，而且不同醫(yī)院需求不同，不同科室也有不同的需求，這就對藥柜的硬件和軟件的功能與設(shè)計靈活性要求很高，國產(chǎn)廠商可以根據(jù)用戶的需求進行定制化開發(fā)，滿足國內(nèi)醫(yī)院的需求。國內(nèi)相關(guān)文獻有10篇，其中8篇文獻介紹國產(chǎn)系統(tǒng)，只有兩篇介紹同一款國外產(chǎn)品。[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14]。根據(jù)國內(nèi)醫(yī)院智能藥柜安裝和使用的經(jīng)驗，需要有以下步驟：①首先需要包括各相關(guān)部門共同確定需求；②智能藥柜廠商調(diào)研醫(yī)院需求，根據(jù)需求給出解決方案；③各方討論解決方案，確定管理流程和最后方案；④HIS、手麻系統(tǒng)等醫(yī)院信息系統(tǒng)與智能藥柜管理軟件系統(tǒng)對接；⑤確定藥品基數(shù)；⑥智能藥柜安裝試運行，對護士、藥師等人員進行培訓(xùn)；⑦藥柜正式上線使用，對系統(tǒng)功能進行持續(xù)改進。
3. 智能藥柜的作用
3.1. 保證藥品存儲安全
智能藥柜平時處于鎖閉狀態(tài)，人員必須使指紋登陸后才能打開藥柜，才能進行操作，保證只有授權(quán)人員才能等進行藥品操作，其它無關(guān)人員無法接觸藥品，毒麻藥品和管控藥品儲存在抽屜中的受控裝置中，必須有管理人員授權(quán)才能獲得，目前最先進的技術(shù)能自動感應(yīng)受控裝置中的每支藥品的移動，能做到每支藥品的批號和效期追蹤。
3.2. 降低用藥錯誤
智能藥柜規(guī)范了藥品配送和使用流程，信息自動傳輸，減少中間環(huán)節(jié)，填充和取藥時進行提示，在藥品流通的全過程進行智能化的管理，從而降低用藥錯誤發(fā)生的可能性。Borel and Rascati[15]等人對比對比使用智能藥柜和單劑量發(fā)藥產(chǎn)生的用藥錯誤，發(fā)現(xiàn)使用智能藥柜能將用藥錯誤降低73%。Ray[16]等人對比智能藥柜和單劑量發(fā)藥填充錯誤，發(fā)現(xiàn)智能藥柜填充錯誤顯著低于單劑量發(fā)藥錯誤。Schwarz[17]等人對比安裝智能藥柜前后三個月發(fā)生的用藥錯誤，發(fā)現(xiàn)在外科ICU每月用藥錯誤發(fā)生從6.5±2.6次降低到4.3±2.3次。ClaireChapuis[18]等人研究發(fā)現(xiàn)使用智能藥柜能把ICU的用藥錯誤發(fā)生可能性從20.4%降低到13.5%，顯著對于對照組。
3.3. 提高效率
藥師能通過智能化提示和全程監(jiān)控，提高發(fā)藥和管理效率，節(jié)約時間。尤其是在毒麻藥管理上能節(jié)約大量時間。Ray等人的研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)模式下藥師需要花費25%的時間處理藥品分發(fā)的困難，安裝智能藥柜3年后只需5%的時間處理此類問題。王瑞君[19]等人發(fā)現(xiàn)使用智能毒藥管理柜病區(qū)取藥時間縮短了15-95%，提高了藥品養(yǎng)護、調(diào)劑的安全性和準確性，使藥品調(diào)劑管理實現(xiàn)了信息化、自動化和規(guī)范化。佟菲等人發(fā)現(xiàn)使用智能藥柜清點時間從20分鐘縮短到5分鐘，報表制作時間由40分鐘縮短到2分鐘，每天整體節(jié)約46.3分鐘。但是國外研究發(fā)現(xiàn)藥房技師填充藥品的時間有所上升，使用智能藥柜后，技師為每個病區(qū)準備藥品（填充藥品）7.17分鐘延長到48.96分鐘12，目前國內(nèi)藥房還沒有技師，基本由藥師完成填充工作。
護士可以直接在病區(qū)獲得藥品，無需往返藥房取藥，無需承擔(dān)病區(qū)藥品管理，節(jié)約大量時間，Claire Chapuis[20]發(fā)現(xiàn)使用智能藥柜能節(jié)約護士14.7小時（2.9小時取藥，9.8小時擺藥，1.8小時確認醫(yī)囑和儲存藥品，0.2小時整理過期藥品）。Schwarz[21]等人的研究發(fā)現(xiàn)，使用智能藥柜后，每周整理管制藥品庫存時間從5.04小時減少到0.36小時，取管制藥品平均時間從107秒減少到48秒。Lee[22]等人發(fā)現(xiàn)使用智能藥柜后護士用于和藥品相關(guān)工作的時間從10.2%減少到5.6%，書寫文件的時間從28%減少到16.9%，護士取藥的時間從20.2分鐘減少到6.34分鐘。Alan Cottney[23]研究東倫敦醫(yī)院（East London NHS Foundation Trust）發(fā)現(xiàn)護士使用智能藥柜每天能節(jié)約66分鐘的時間。
3.4. 追溯
智能藥柜能記錄所有操作，所有數(shù)據(jù)全部存儲在服務(wù)器上，管理人員能通過系統(tǒng)查詢所有操作，生成多種報表，出現(xiàn)問題后可進行追溯。
3.5. 經(jīng)濟效益
智能藥柜不能創(chuàng)造直接效益，但是能提高藥師、護士的工作效率，減少藥品庫存，減少藥品過期浪費和丟失。Klein, Santoro [24]研究發(fā)現(xiàn)每臺智能藥柜能節(jié)約時間和藥品庫存價值7044美元。Claire Chapuis20研究智能藥柜對33張床的ICU經(jīng)濟分析，發(fā)現(xiàn)每年在藥品庫存節(jié)約44298歐元，過期浪費藥品14772歐元，每天節(jié)約護士時間14.7小時，5年產(chǎn)生510404歐元的效益。Schwarz[25]等人研究378張床的醫(yī)院使用智能藥柜5年后節(jié)約近100萬美元。國內(nèi)智能藥柜安裝還不普遍，還沒有積累足夠經(jīng)驗，目前還沒有相關(guān)文獻，今后還需可進行深入研究。
4. 展望
目前少數(shù)三甲醫(yī)院開始使用智能藥柜，通過不斷的改進與磨合，積累了很多成功經(jīng)驗，適合中國醫(yī)院的使用習(xí)慣。隨著醫(yī)改和醫(yī)藥分家的持續(xù)推進、醫(yī)院藥品物流模式的改進和信息化不斷推進，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證安全，使用智能化藥柜是必然趨勢。
[1] Guidance on theInterdisciplinary Safe Use of Automated Dispensing Cabinets, Institutefor Safe Medication Practices, 2008
[2] Pp&p
[3] PREVENTINGMEDICATION ERRORS; Institute of medication；REPORT BRIEF J U LY 2006
[4] Hohl CM, Nosyk B,Kuramoto L, Zed PJ, Brubacher JR, Abu-Laban RB,et al. Outcomes of emergencydepartment patients presenting with adverse drug events. Ann Emerg Med.2011;58(3):270-9.e4.
[5] 我院毒麻藥智能管理系統(tǒng)使用前后的工作模式對比與績效分析
[6] 應(yīng)用DIH智能麻醉藥品管理柜提高麻醉藥品管理質(zhì)量_陳波
[7] 在病房藥房中使用智能麻醉藥品管理柜的實踐和體會_佟菲
[8] 智能毒麻藥管理柜在我院住院西藥房的應(yīng)用評價_王瑞君
[9] 智能麻醉藥品管理系統(tǒng)在我院麻醉科的應(yīng)用實踐及體會_陳曉莉
[10] 智能藥柜的使用與工作模式的改變_徐小薇
[11] 自動化智能藥柜應(yīng)用于臨床藥品使用的管理_劉瑋楠
[12] 基于智能藥柜的醫(yī)院基數(shù)藥管理實踐與分析_黃蓓麗
[13] 智能麻醉藥品管理系統(tǒng)設(shè)計_唐娟
[14] 智能藥品管控系統(tǒng)在佑安醫(yī)院的應(yīng)用_崔保麗
[15] Borel J, RascatiK. Effect of an automated, nursing unit-based drugdispensing device onmedication errors. Am J Health Syst Pharm.1995;52(17):1875-9.
[16] Ray M, Aldrich L,Lew P. Experience with an automated point-of-use unit-dose drug distributionsystem. Hosp Pharm. 1995;30(1):18,20-3,27-30.
[17] Schwarz H,Brodowy B. Implementation and evaluation of an automated dispensing system. AmJ Health Syst Pharm. 1995;52(8):823-8.
[18] Claire Chapuis et.Automated drug dispensing system reduces medication errors in an intensive caresetting. Crit Care Med 2010:38(12),2275-2281
[19] 王瑞君；朱曉虹；王詠梅；劉偉 智能毒麻藥管理柜在我院住院西藥房的應(yīng)用評價 [J];中國藥房；2015年16期.
[20] Claire Chapuiset, Automated drug dispensing systems in the intensive care unit: a financialanalysis. Critical Care201519:318
[21] Schwarz H,Brodowy B. Implementation and evaluation of an automated dispensing system. AmJ Health Syst Pharm. 1995;52(8):823-8.
[22] Lee L, Wellman G,Birdwell S, Sherrin T. Use of an automated medication storage and distributionsystem. Am J Hosp Pharm. 1992; 49(4):851-5.
[23] Alan Cottney, Improvingthe safety and efficiency of nurse medication rounds through the introductionof an automated dispensing cabinet;http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissions.
[24] E.G. Klein, J.A.Santora, P.M. Pascale, J.G. Kitrenos, Medication cart-filling time, accuracy,and cost with an automated dispensing system, Am. J. Hosp. Pharm. 51 (9) (1994)1193–1196.
[25] H.O. Schwarz, B.A. Brodowy, Implementation and evaluationof an automated dispensing system, Am. J. Health Syst. Pharm. 52 (8) (1995) 823–828.
