开心六月综合激情婷婷|欧美精品成人动漫二区|国产中文字幕综合色|亚洲人在线成视频

會厭囊腫是一種良性腫瘤，為黏液腺管受阻、腺內(nèi)分泌物潴留所致，好發(fā)于會厭舌部平面，可發(fā)生于各個(gè)年齡段的人群。新生兒的先天性會厭囊腫臨床表現(xiàn)主要為喘鳴和呼吸困難、喂養(yǎng)困難，進(jìn)而導(dǎo)致生長發(fā)育停滯。成年人的會厭囊腫可無臨床癥狀或癥狀較輕，隨著腫瘤的增大，會出現(xiàn)異物感、咽痛、梗阻感，甚至呼吸困難等，但氣道阻塞比較少見。

據(jù)De Santo等報(bào)道，會厭囊腫約占所有咽喉囊腫的52%。會厭囊腫最有效的治療方法是手術(shù)切除，對確診此病進(jìn)行手術(shù)治療的患者，即使臨床癥狀較輕，圍手術(shù)期也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。多項(xiàng)報(bào)道顯示在擇期手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀型會厭囊腫，這些患者麻醉前無氣道梗阻，在使用鎮(zhèn)靜等誘導(dǎo)藥物后可能立即出現(xiàn)明顯的氣道梗阻，導(dǎo)致困難氣道。由于患者無明顯臨床癥狀或癥狀較輕，體格及實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，術(shù)前未做出會厭囊腫診斷。

當(dāng)全身麻醉誘導(dǎo)后患者意識喪失，咽喉部肌肉松弛，若會厭未堵塞聲門，可通過面罩進(jìn)行通氣，但無法完成氣管插管，為非急癥氣道，患者可以維持通氣及正常血氧，有時(shí)間選擇其他方法建立氣道；若囊腫較大，輔助通氣時(shí)會厭極易形成活瓣，隨外界壓力變化而移動，堵塞聲門，造成面罩正壓通氣失敗，如果此時(shí)通過喉鏡挑起會厭顯露聲門困難，無法完成氣管插管建立有效的氣道，也就是“既不能插管也不能通氣”，為急癥氣道，引起患者缺氧甚至發(fā)生意外。因此對全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀型會厭囊腫，需從術(shù)前訪視及麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持及術(shù)后處理3個(gè)方面進(jìn)行討論。

1.術(shù)前訪視及麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視中，麻醉醫(yī)師常規(guī)對全部患者是否存在困難氣道做出評估，若為有癥狀的會厭囊腫，可通過術(shù)前評估判斷是否存在困難氣道，對存在困難氣道的患者，按照困難氣道，有準(zhǔn)備、有步驟地處理，將顯著降低通氣及插管的失敗率。會厭囊腫的臨床表現(xiàn)主要取決于囊腫的大小以及相對于氣道的位置。由于Mallampati評分正常，顳下頜關(guān)節(jié)活動、頸部運(yùn)動、甲頦距離也正常，一些癥狀較輕或無癥狀的患者，往往會被漏掉，因此術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無喉部異物感、聲音嘶啞，有無呼吸困難及睡眠時(shí)打鼾、憋醒，排除會厭囊腫及其他呼吸道阻塞性疾病，如有癥狀，應(yīng)建議行進(jìn)一步檢查來確診。

通過術(shù)前氣道評估，可有效減少由非緊急氣道變成緊急氣道，或者是未預(yù)料的困難氣道的發(fā)生概率¨引?；颊呷耸中g(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并立即預(yù)充氧，困難氣道會導(dǎo)致soo：的下降，通過預(yù)充氧來增加患者體內(nèi)的氧儲備，為可能存在的困難氣道提供搶救時(shí)間。預(yù)充氧最簡單的方法是，在氧流量10 L/min下、1 min深呼吸8次。

2.麻醉誘導(dǎo)

已經(jīng)確診的會厭囊腫在行切除手術(shù)時(shí)多采用清醒或淺麻醉下氣管插管。無癥狀型會厭囊腫患者通常在全身麻醉誘導(dǎo)后導(dǎo)致氣管插管困難，甚至面罩通氣困難。由于前期無明顯癥狀，麻醉醫(yī)師通常對這種突發(fā)的緊急困難氣道未做充分準(zhǔn)備。ASA在2013年頒布的困難氣道處理中指出，應(yīng)對緊急困難氣道可求助上級醫(yī)師，并用緊急無創(chuàng)氣道工具通氣，若失敗就采用外科氣道，也可直接采用外科氣道。無癥狀型會厭囊腫所引起的困難氣道可分為兩類。

2.1通氣良好或輕微受阻但插管困難

2.1.1通氣方面

在緊急情況下，我們首選的無創(chuàng)通氣方法就是經(jīng)面罩正壓通氣：緊扣面罩，托起患者下頜，經(jīng)面罩加壓通氣。面罩輔助通氣通暢或輕微受阻，能滿足患者氧需要量。由于面罩加壓扣于面部易造成皮膚損傷及鼻根部明顯不適，不應(yīng)長時(shí)間使用，可應(yīng)用聲門上氣道裝置（supraglottic airway devices，SAD）通氣并輔助氣管插管，進(jìn)行氣道救援。使用SAD的顯著優(yōu)勢在于成功率更高，潮氣量更大，減輕手疲勞，減少胃脹氣、反流及誤吸，應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免反復(fù)操作引起喉部水腫痙攣、囊腫破裂出血、內(nèi)容物誤吸等發(fā)生。SAD包括：

2.1.1.1喉罩

喉罩是已普遍應(yīng)用的人工氣道開放技術(shù)，也被用于急危重患者搶救中，不需要喉鏡，植入率高，刺激性小，使患者的血流動力學(xué)處在較穩(wěn)定狀態(tài)。緊急情況下，數(shù)秒就可得到有效通氣。但喉罩也存在漏氣、飽胃時(shí)易反流、誤吸及增加口腔分泌物等缺點(diǎn)。

2.1.1.2食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管

食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管為食管腔與氣道腔并列組成的雙腔管道，在任何情況下均可操作，成為困難氣道流程中可供選擇的方法。在喉罩通氣失敗的情況下，既能發(fā)揮作用，還可聯(lián)合光棒在其引導(dǎo)下插管。但其相應(yīng)的并發(fā)癥較多（包括吸人性肺炎、氣胸、食管撕裂、上氣道出血、舌水腫、聲帶損傷及食管穿孔等），發(fā)生率可到20%以上。

2.1.1.3其他

如喉管、口咽通氣道、喉周通氣管和Tulip通氣道，可在必要時(shí)選擇。

2.1.2插管方面

插管可采用可視化器械，同時(shí)給予抗膽堿類藥物及地塞米松，減少口腔分泌物，減輕咽喉水腫，并準(zhǔn)備好吸引器充分吸引，不可反復(fù)插管，避免破壞囊腫、血管及周圍黏膜?？梢暬餍蛋ǎ?/span>

2.1.2.1可視喉鏡

可視喉鏡操作簡單，可通過顯示器或目鏡看到聲門，能夠更有效地暴露聲門結(jié)構(gòu)。但無癥狀型會厭囊腫患者的會厭可能難以挑起，無法充分暴露聲門，需聯(lián)合其他工具使用。

2.1.2.2視可擬

視可擬可用于難以預(yù)料的困難氣道或喉鏡下插管失敗的患者，更直接、有效地讓麻醉醫(yī)師觀察到患者咽喉部的情況。有報(bào)道利用視可擬裝置成功完成了7例巨大會厭囊腫患者的插管工作。但這項(xiàng)技術(shù)需要技術(shù)支持，而且需要大量資金來維護(hù)設(shè)備。

2.1.2.3纖維支氣管鏡

纖維支氣管鏡可用于多種困難氣道中，但是操作相對難以控制，不適合用于緊急氣道，一般由經(jīng)過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師操作。

2.1.2.4光棒

光棒有很多優(yōu)點(diǎn)，不需要考慮口腔分泌物，但由于肌肉松弛等原因，無癥狀型會厭囊腫的患者光棒插入的路徑可能受阻。有研究利用光棒及可視喉鏡相結(jié)合，增加咽腔的暴露，提高光棒對向聲門的準(zhǔn)確率，減輕插管反應(yīng)，縮短插管時(shí)間，有效減少盲插造成的損傷，明顯減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，提高插管成功率。也可等待患者自主呼吸恢復(fù)后在清醒狀態(tài)下插管。

Seo等報(bào)道，患者在全身麻醉誘導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)無癥狀型會厭囊腫，導(dǎo)致插管失敗，取消本次手術(shù)，再次手術(shù)時(shí)在淺麻醉下運(yùn)用可視喉鏡系統(tǒng)成功插管。另外，Yuce等運(yùn)用帶22號腰椎穿刺針的注射器穿刺囊腫，抽出囊液，減小囊腫體積及張力，成功插管；同時(shí)耳鼻喉科醫(yī)師指出通過此方法可在插管前去除囊腫，但存在復(fù)發(fā)的可能，這是一種比較安全的解決方法，還可減小拔管后氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外均有應(yīng)用該方法的個(gè)案報(bào)道，大都用于嬰幼兒先天型巨大會厭囊腫，迅速抽出囊腫內(nèi)容物可明顯改善解剖學(xué)變化，為面罩通氣及氣管插管提供有利條件。但無其他文獻(xiàn)對該方法的可行性進(jìn)行進(jìn)一步的研究，若想成熟應(yīng)用，還需實(shí)踐并制定相應(yīng)的麻醉管理方案。

2.2通氣嚴(yán)重受阻或失敗且插管困難

若患者多次氣管插管及正壓通氣均失敗，也就是不能插管、不能通氣，郎為急癥氣道，會厭堵塞聲門，患者處于緊急缺氧狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)嘗試聲門上氣道裝置，若通氣情況無明顯改變，可改變患者體位再次通氣或插管，并立即請上級麻醉醫(yī)師及耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)助急救。及時(shí)采用經(jīng)聲門下開放氣道的方法來保證患者通氣順暢。經(jīng)聲門下開放氣道包括以下幾種：

2.2.1經(jīng)皮穿刺經(jīng)氣管噴射通氣（transtracheal jet venti，TTJV）

TTJV是在環(huán)甲膜穿刺的基礎(chǔ)上連接噴射通氣裝置，相對于后兩種方法，它是一種快速、簡單、安全、有效的方法，更適用于大多數(shù)麻醉醫(yī)師，但TTJV的潮氣量受上氣道阻力的影響，可能出現(xiàn)因潮氣量不足而引起的氧供不足，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意患者呼氣狀況，保證氣體的排出，避免二氧化碳蓄積、酸中毒。在沒有噴射通氣設(shè)備的情況下，我們可應(yīng)用注射器急救法來進(jìn)行急救，使用10～20 ml注射器連接大針頭行環(huán)甲膜穿刺，拔出注射器內(nèi)芯，插入相應(yīng)大小的氣管導(dǎo)管，將套囊充氣至緊貼注射器內(nèi)壁，連接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。

2.2.2環(huán)甲膜切開

以上方法均失敗時(shí)可選擇環(huán)甲膜切開，此操作雖然簡單，但必須由接受過訓(xùn)練的醫(yī)師迅速完成。2.2.3氣管切開在不具備微創(chuàng)氣管切開條件的情況下則采用外科氣管切開。

3.術(shù)中維持及術(shù)后處理

接下來的治療，應(yīng)根據(jù)耳鼻喉科醫(yī)師的會診意見進(jìn)行，在相應(yīng)治療方案的術(shù)后麻醉蘇醒過程中，拔管處理與插管同樣重要，ASA建議應(yīng)制定安全可控的拔管策略。無癥狀型會厭囊腫的治療可分3種：對無明顯癥狀，囊腫較小，或未形成困難氣道者，可先進(jìn)行原手術(shù)，術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管前，應(yīng)做好急救插管的準(zhǔn)備，若拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)氣道阻塞，需立即再次進(jìn)行氣管救援。待原發(fā)病治療完畢后再對會厭囊腫進(jìn)行治療。

對囊腫較大，形成了困難氣道，在麻醉蘇醒拔出氣管導(dǎo)管后可能再次引起氣道阻塞者，建議先行會厭囊腫切除術(shù)，再行原手術(shù)，或待患者恢復(fù)后再行原手術(shù)。其中手術(shù)創(chuàng)傷較小者，可選擇在術(shù)后拔管，需有熟練氣道管理技術(shù)的高年資醫(yī)師在場，在拔管前檢查喉、氣道損傷、水腫與其他異常情況，清理口腔內(nèi)的分泌物及血液，準(zhǔn)備氣道管理用具，并在拔管后密切觀察患者通氣狀況舊圳。若手術(shù)創(chuàng)傷較大或術(shù)后有出血的可能，術(shù)后早期拔管發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)選擇帶氣管導(dǎo)管進(jìn)ICU進(jìn)行觀察，術(shù)后常規(guī)使用抗生素和地塞米松，手術(shù)24 h后清潔氣管內(nèi)痰液再拔出氣管導(dǎo)管。若插管未成功，則應(yīng)放棄手術(shù)。

總之，無癥狀型會厭囊腫導(dǎo)致的困難氣道比較少見，一旦發(fā)生，患者可能出現(xiàn)缺氧甚至危及生命。為保證患者的正常通氣及SpO2，應(yīng)該加強(qiáng)圍手術(shù)期各個(gè)階段的管理：①通過術(shù)前氣道評估提高對無癥狀型會厭囊腫的預(yù)見性，降低緊急困難氣道的發(fā)生率；②在出現(xiàn)緊急困難氣道的情況下，盡可能以非創(chuàng)傷性操作解決患者氣道問題，必要時(shí)應(yīng)用聲門下開放氣道的方法來保證患者生命安全；③術(shù)后嚴(yán)密觀察氣道，精心管理，避免不良事件的發(fā)生。麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真對待術(shù)前氣道評估，熟練掌握困難氣道處理流程及插管失敗后的處理方法，快速、準(zhǔn)確地為患者做出選擇。