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先說一下中醫(yī)診斷學(xué)的定義。所謂中醫(yī)診斷學(xué)就是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，從整體的觀念出發(fā)，運用辨證的理論與方法，以診察病癥，推斷病情，辨別證候，給防治疾病提供依據(jù)的一門學(xué)科。好，大家有沒有發(fā)現(xiàn)，這個定義與中醫(yī)學(xué)的定義有異曲同工之妙，中醫(yī)診斷學(xué)之區(qū)別于診斷學(xué)的關(guān)鍵之處就在于是“在中醫(yī)基礎(chǔ)理論”的指導(dǎo)下完成診斷過程的，正因為如此，中醫(yī)診斷的目的就不只是診斷疾病，還包括推斷病情，辨別證候，因此我們除了診法以外，還要學(xué)習(xí)辨證?？梢娢覀兦懊鎸W(xué)習(xí)的81講中醫(yī)基礎(chǔ)理論是多么的重要，它是我們后面所有中醫(yī)內(nèi)容的基礎(chǔ)，而中醫(yī)診斷學(xué)則是我們第一次嘗試將中醫(yī)基礎(chǔ)理論應(yīng)用于實際，往后學(xué)習(xí)中藥，學(xué)習(xí)方劑，這樣的機(jī)會還會非常多。大家在學(xué)習(xí)過程中一定要記得運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論來理解所學(xué)、所見的一切，這樣自然就能逐漸樹立起中醫(yī)的思維方法來，到了那一步，再來學(xué)習(xí)具體的知識就簡單了。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論對中醫(yī)診斷學(xué)的指導(dǎo)首先就體現(xiàn)在中醫(yī)診斷學(xué)的三大基本原則上。這三大基本原則就是審察內(nèi)外、辨證求因和四診合參。

所謂審察內(nèi)外，就是說我們在診察疾病的時候，一定要把患者和他所處的環(huán)境當(dāng)做一個整體來看，既要審察其外，也要審察其內(nèi)。內(nèi)外當(dāng)然是相對的。對于人與環(huán)境而言，人是內(nèi)，環(huán)境是外；對于某個具體的人來說，可見為外，不可見而深藏于中者為內(nèi)；對于疾病來說，臨床表現(xiàn)為外，疾病本質(zhì)為內(nèi)。無論是審察哪種內(nèi)外，都要求我們要全面考慮，內(nèi)外兼顧。比如最重要的診斷思路“思外揣內(nèi)”，通過觀察病人的外在表現(xiàn)，而推測其內(nèi)在病機(jī)變化，就是一種非常常見的審察內(nèi)外的思路。而在實際臨床使用過程中，在“思外揣內(nèi)”之后，我們還可以“由內(nèi)知外”，根據(jù)已經(jīng)推知的可能病機(jī)，推測其可能存在的臨床表現(xiàn)，并與實際情況相印證，指導(dǎo)下一步的診法實施。

比如按照面診理論，鼻尖稱為準(zhǔn)頭，為脾所主。若是見到病人鼻尖色黃而無光澤，往往是脾虛，脾虛則易見食少納呆，腹脹便溏諸證。因此我們就可以詢問病人是不是有這些脾虛的典型癥狀，如果有，這些癥狀的特點是什么，從而再反過來判斷是否確實有脾虛。內(nèi)外合參，全面審察，最終就能搞清楚病人的病機(jī)實質(zhì)，我們的診斷過程也就可以很好的完成了。啊，完美！

再比如經(jīng)過四診合參，診斷這個病人是肝氣郁結(jié)。但是郁結(jié)由何而來呢？就要充分詢問病人所處的自然和社會環(huán)境，以推尋病因。在這種情況下，病人的病機(jī)和表現(xiàn)都是內(nèi)，而環(huán)境因素則是外，不能認(rèn)為已經(jīng)辨清臟腑病機(jī)就足夠，還要充分看到病人所外環(huán)境對他的影響。這也是另一個層次的審察內(nèi)外。

比如一個西北人，一直就喜歡吃牛羊肉。結(jié)果到杭州居住以后，還保持同樣的飲食習(xí)慣。結(jié)果出現(xiàn)腹脹，噯氣，面垢，頭發(fā)多油。這是脾虛濕困的表現(xiàn)。而之所以出現(xiàn)脾虛濕困的病機(jī)，卻是因為其人素不耐濕，現(xiàn)在處江南潮濕之地，還嗜食生濕助熱的食物，當(dāng)然容易得病了。如果只是給他健脾祛濕，而不改變飲食習(xí)慣，并在日常生活中注意升陽除濕，那么脾虛濕困之證不過是治了就好，不治又發(fā)，始終不能全好。這就是審察內(nèi)外的意義。

第二大原則是辨證求因。是指在審察內(nèi)外的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的一系列具體證候，加以分析、綜合，求得疾病的本質(zhì)，為臨床治療提供確切的依據(jù)。通過辨證以了解病情，求得病因。

辨證求因強(qiáng)調(diào)的一方面是辨證，一方面是求因。辨證是中醫(yī)診斷的核心。醫(yī)生通過四診，獲取病人各種臨床信息，基于中醫(yī)理論加以綜合分析，推斷出病人的病機(jī)本質(zhì)，這就是辨證。這是一個反復(fù)思辨的過程。比如病人以嘔吐為主證前來就醫(yī)。我們當(dāng)然知道嘔吐的病機(jī)是胃氣上逆。但是可以引起胃氣上逆的病機(jī)很多啊，具體到這個病人，到底是什么原因引起的呢？有的人可能是肝氣犯胃，有的人可能是宿食停滯，有的人可能是脾陽虛弱，不能消谷，有的人可能是胃陰不足，失于受納。寒熱虛實都有可能，我們就必須仔細(xì)辨別，根據(jù)病人嘔吐的時候往往由郁怒而發(fā)，經(jīng)常是一生氣就容易嘔吐，而且伴隨著脅肋脹痛，吐酸水，易怒，喜歡嘆氣，脈弦等癥狀，我們就可以診斷這個病人是肝氣犯胃所致的嘔吐。

另一方面，辨證之后，還要求因。同樣是肝氣犯胃的嘔吐，引起的原因也有不同。有的人是因為工作壓力太大，確實是生命不可承受之重。比如我們浙江有很多民營企業(yè)，這些企業(yè)家看上去非常風(fēng)光，但如果接連生意不順利，壓力也比一般人大得多。曾經(jīng)多次看到有企業(yè)家病人為數(shù)千萬的債務(wù)而背負(fù)沉重壓力，有欠人家的，也有人家欠他的，但最終都是壓力山大。這種情況下，難免肝氣郁結(jié)難舒。這種病人的病因在情志，而不在體質(zhì)，往往就要疏肝為主，兼以養(yǎng)肝，同時還要鼓勵他們積極面對。而隨著這些煩心事兒的解決，肝氣犯胃也往往得以明顯改善?？捎械娜四?，并沒有承受多大的壓力，但是體質(zhì)怯懦而易為郁結(jié)。稍有不順就心有千千結(jié)，郁悶得不要不要的。這種病人的病因在體質(zhì)，而不在情志。其體質(zhì)多為肝血不足，治療就要以養(yǎng)肝為主，兼以疏解。同樣是肝氣犯胃，因為病因不同，治療亦各有別。當(dāng)然，這兩類病人，在臨床表現(xiàn)上也肯定有所不同，其細(xì)微處，需要我們仔細(xì)體會。

第三個基本原則是“四診合參”。中醫(yī)四診是指望聞問切四診。診斷病人的時候，必須望清楚，聞?wù)媲?，問明白，切?zhǔn)確，才能準(zhǔn)確判斷病情。那種望一眼，就知道病人得了什么病，何時當(dāng)死的高明醫(yī)生其實并不存在，或者說只存在小說之中。實際情況是，越高明的醫(yī)生，就越懂得四診合參，不過是高明之處，往往了無痕跡而已。特殊情況下，四診未必可以俱全，則不得已而參其三診，勉強(qiáng)為治，畢竟是退而求其次了，實在不值得夸耀。比如對一個昏迷的病人，問診自然是做不了。但如果有旁觀者或者家人，則可以問之以明其情。如果沒有現(xiàn)場目擊者，當(dāng)然不能因為沒有問診就不予救治，但病情判斷的難度肯定增加了。

因此，在條件允許的情況下，我們當(dāng)然要四診合參，一個也不能少。有些醫(yī)者，甚至是老師，自恃某種診法特別擅長，就忽視其他診法的做法是不合適的。清代有位醫(yī)生，名聲可能也不是特別大。有一次應(yīng)邀去診治一位病人。這個人呢是非常典型的食積證，但是請了很大夫都沒看好，病人非常痛苦，只好請專家出馬了。這位醫(yī)生到現(xiàn)場一看，這是個食積啊，不難治啊，給用點消食化積藥不就好了嗎？可是家屬說，醫(yī)生，不行啊，前面每個醫(yī)生都說是食積，也開了很多消食化積藥，但就是沒效果，反而是藥喝下去感覺更脹了。王孟英再仔細(xì)辨證，原來這個人食積太厲害，完全撐牢，藥根本下不去，那怎么發(fā)揮作用啊。必須另想他法。于是，他又問，是吃什么東西撐成這樣啊。家屬說，這不是采菱角的季節(jié)嘛，這個病人呢昨天劃著小船，泛舟湖上，非常愜意。于是一邊游船，一邊采菱而食。不知不覺就吃多了。哦，是這么回事兒啊。天下萬物，自有生克，不知道什么東西可以克菱角呢？旁邊賣菱角的人就告訴這位醫(yī)生，菱角最怕桐油，所以他們這些種菱角的，在菱角成熟的時候都不讓那些新刷了桐油的船下湖。不然菱角碰到桐油，很多就爛掉了。好，那就給病人吃桐油吧。把船上的桐油刮下來做成丸子。吃下去以后呢，很快解出很多黑色的燥屎，病情逐漸就好起來了。

有人可能會說，這么特殊的例子，太少見啦。其實不少見，不同的食積使用的消食藥就是不一樣的。傷于米面之食用炒麥芽、炒谷芽；傷于肉食用炒山楂；傷于堅結(jié)難化者用雞內(nèi)金。沒有問診，怎么可能知道病人是傷于何食呢？所以無論醫(yī)生的水平有多高，也不能說是只憑恃所擅長的那種診法，而置四診于不顧。四診合參是中醫(yī)診法非常重要的一個原則。