1.1 一般資料 本組87例，男性81例，女性6例。年齡14-89歲，平均58歲。前列腺增生伴心、肺、腦、糖尿病并發(fā)癥39例，神經(jīng)源性膀胱27例，尿道損傷導(dǎo)尿管插入失敗4例，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)并發(fā)尿道狹窄2例，尿道下裂行尿道成形術(shù)尿流暫時(shí)性改道者11例，晚期前列腺癌2例，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)者2例。
1.2 穿刺材料 特制不銹鋼套管針，包含針體及套管，套管下端向上開有一個(gè)長槽型側(cè)缺口，備有不同型號(圖1、2)。側(cè)缺口可通過12-22號Foley二腔或三腔氣囊導(dǎo)尿管，在臨床上可供不同年齡選擇使用。在穿刺針套管尾部備有硅膠帽，可阻止部分尿液流出。
1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 在行恥骨上膀胱造口時(shí)，一定要有滿意的膀胱充盈。對因膀胱充盈不夠，禁忌勉強(qiáng)穿刺，必須再次給予膀胱內(nèi)注入生理鹽水充盈，這時(shí)有些患者往往感覺膀胱憋脹難以控制，尿液不自主從尿道流出，難以達(dá)到充分的膀胱充盈狀態(tài)，此時(shí)穿刺就不能進(jìn)行。為阻止尿液流出，可選用細(xì)橡皮膠管環(huán)繞陰莖結(jié)扎或用陰莖夾暫時(shí)阻止尿液流出，保證患者膀胱的滿意充盈。對疼痛敏感者為了緩解患者穿刺過程中膀胱區(qū)的疼痛，減輕患者的痛苦，也可術(shù)前半小時(shí)預(yù)先向膀胱內(nèi)注入鹽酸利多卡因400mg或肌肉注射鹽酸曲馬多100mg。
圖1、2 穿刺套管針示意圖
1.4 手術(shù)方法 采用局部浸潤麻醉。恥骨聯(lián)合上方確定穿刺部位，作一長約1.5cm縱行小切口，血管鉗縱行分離達(dá)腹直肌前鞘，并切開約1cm，這樣可以大大減少穿刺時(shí)的阻力，為今后更換蕈狀導(dǎo)尿管提供方便。穿刺是在盲視下操作。術(shù)者并不知道穿刺部位下方的組織狀況。為避免穿刺時(shí)誤入腹腔，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，穿刺前應(yīng)用注射器在欲穿刺膀胱上方垂直進(jìn)針，回抽吸出尿液，此時(shí)暫不拔除注射器針頭，可做為標(biāo)志。在其下方將穿刺針徐徐半旋轉(zhuǎn)直至有明顯落空感證實(shí)穿刺針已進(jìn)入膀胱內(nèi)，并有尿液流出，提示穿刺成功。退出針體，即將備好的Foley尿管經(jīng)套管側(cè)方缺口快速插入膀胱，氣囊注水8-10mL。退出套管，將導(dǎo)尿管的氣囊向腹壁牽拉，并用皮膚縫合線尾固定，可有效地防止膀胱出血和尿液外滲。臨床上對于多種原因?qū)е履蜾罅舻幕颊?，術(shù)后持續(xù)開放引流尿液2周后改為定期開放，這樣有利于使已經(jīng)失代償?shù)陌螂谆謴?fù)。
2 結(jié) 果
本組86例均一次穿刺獲得成功，患者在手術(shù)過程中均無明顯不適，手術(shù)時(shí)間5-15min，平均10min。出血很少。術(shù)后無尿外滲、出血及傷口感染，無1例行膀胱沖洗。1例在術(shù)后關(guān)閉小切口時(shí)不慎將尿管氣囊扎破，尿管脫出，緊急改行開放性膀胱造瘺手術(shù)。
3 討 論
恥骨上膀胱穿刺造瘺是治療各種原因引起的急性尿潴留、導(dǎo)尿失敗，膀胱、前列腺和尿道手術(shù)作暫時(shí)性尿液引流者。此種方法具有快速、便捷、簡單等優(yōu)點(diǎn)?？梢栽陂T診、急診廣泛開展，穿刺前膀胱必須使之充分脹滿，這樣可準(zhǔn)確地穿入膀胱，能有效地避免腹腔臟器損傷。穿刺點(diǎn)選擇在恥骨聯(lián)合上方2橫指正中線處，做到確切安全的高位造口，造瘺管自膀胱頂部引出，避免部位過低，刺入前列腺前方的靜脈叢和前列腺組織，引起難以控制的出血，也可因?qū)蚬艽碳ぐ螂兹菂^(qū)出現(xiàn)刺激癥狀，表現(xiàn)陰莖和尿道外口反射性疼痛、尿頻及恥骨上區(qū)的疼痛。常規(guī)在欲穿刺針上方先用注射器抽吸，證實(shí)為膀胱內(nèi)尿液，是防止穿刺針誤入腹腔，損傷腹腔內(nèi)容物的有效方法。另外，穿刺時(shí)使之膀胱充盈，在穿刺過程中動作應(yīng)該輕柔，切忌粗暴操作。防止突然用力造成膀胱的內(nèi)壓急劇升高，造成醫(yī)源性膀胱穿孔或膀胱出血。對進(jìn)行過膀胱或者前列腺手術(shù)的患者，因腹前壁瘢痕和膀胱腹膜反折部緊密黏連，膀胱的位置向下方移位，即使在膀胱極度充盈的情況下，腹膜也難以向上推開，穿刺時(shí)有進(jìn)入腹腔損傷腹腔臟器的可能，對這些病例最好選用開放性手術(shù)，有助于辨認(rèn)腹膜反褶等解剖結(jié)構(gòu)。
