肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound，MSKUS)是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，有別于腹部心臟、 腹部與婦產(chǎn)等傳統(tǒng)常用超聲應(yīng)用領(lǐng)域。1972年，Mcdonald等[1]利用超聲診斷技術(shù)鑒別腘窩囊腫和小腿靜脈血栓，標(biāo)志著MSKUS正式走上臨床醫(yī)學(xué)舞臺(tái)。在經(jīng)歷了四十余年的不斷發(fā)展后，MSKUS已成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科、風(fēng)濕科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等專業(yè)領(lǐng)域。特別是在歐美，MSKUS甚至已逐漸成為上述專業(yè)臨床醫(yī)師的必備技能，被譽(yù)為醫(yī)師的另一個(gè)“聽診器”。國內(nèi)MSKUS的應(yīng)用與研究隨著臨床與影像科室的日益重視而蓬勃發(fā)展，但由于起步較晚，基礎(chǔ)較為薄弱，以及受肌骨系統(tǒng)疾病診斷傳統(tǒng)觀念的影響，MSKUS的培訓(xùn)與推廣較國外相對(duì)滯后?，F(xiàn)擬對(duì)MSKUS的特點(diǎn)與臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，并對(duì)其新技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展趨勢(shì)作一展望。
1 MSKUS的優(yōu)勢(shì)與局限性相對(duì)于其他影像學(xué)手段，MSKUS具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)。首先是實(shí)時(shí)(Real-time)動(dòng)態(tài)影像。超聲可實(shí)時(shí)觀察體內(nèi)組織器官的運(yùn)動(dòng)情況，非常適用于與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的肌骨系統(tǒng)。超聲可在患者主動(dòng)、被動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)時(shí)顯示關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉及肌腱的形態(tài)變化與相互間作用，有助于運(yùn)動(dòng)性疾病及撞擊綜合征的診斷。第二，MSKUS無明確禁忌證，無放射性損傷，操作簡(jiǎn)便，可以在床旁檢查，檢查時(shí)可同時(shí)進(jìn)行醫(yī)患之間的互動(dòng)與交流，對(duì)于醫(yī)患雙方來說都比較舒適，易于接受。第三，MSKUS可一次對(duì)多個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，對(duì)于多關(guān)節(jié)病變省時(shí)而高效；而且MSKUS易于雙側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比檢查，便于發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微的病變。此外，MSKUS還可用于介入性操作的引導(dǎo)，達(dá)到“可視化”操作，提高穿刺成功率和診治效果的目的。
MSKUS的局限性主要在于超聲波無法穿透骨骼，視野受限，無法對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面完整的顯示。另一局限是操作者依賴性，MSKUS檢查的效果與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，而且該技術(shù)的教育培訓(xùn)難度相對(duì)較大。
2 MSKUS在肌骨系統(tǒng)組織中的應(yīng)用除了某些部位因骨皮質(zhì)反射阻擋超聲波無法到達(dá)，MSKUS可對(duì)肌骨系統(tǒng)大部分組織成像，包括肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和軟骨等。MSKUS能準(zhǔn)確顯示這些組織的解剖位置、毗鄰關(guān)系、形態(tài)大小、結(jié)構(gòu)紋理、血流分布以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并能對(duì)發(fā)生于這些組織器官的解剖變異、炎癥、退行性變、創(chuàng)傷以及腫瘤等病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。
2.1 肌肉病變的MSKUS應(yīng)用MSKUS可清晰顯示骨骼肌的結(jié)構(gòu)。聲像圖上其紋理由纖維脂肪間隔的高回聲(長(zhǎng)軸為線狀、短軸為點(diǎn)狀)和肌實(shí)質(zhì)的低回聲構(gòu)成。MSKUS可用于評(píng)價(jià)一系列肌肉病變，包括拉傷/撕裂、血腫、骨化性肌炎(特別是在X線無特殊表現(xiàn)的病變?cè)缙?、肌炎、筋膜室綜合征、橫紋肌溶解、肌疝以及腫瘤等[2]。MSKUS獨(dú)特的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像特點(diǎn)，可在肌肉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行顯像。某些病變(例如肌疝)在肌肉靜息松弛狀態(tài)下表現(xiàn)隱匿，而在肌肉運(yùn)動(dòng)或緊張情況下則變得明顯，超聲甚至能顯示其變化的動(dòng)態(tài)過程(例如肌肉組織穿過薄弱的筋膜疝入至周邊的軟組織)[3]。絕大多數(shù)肌肉病變，不論是占位性的還是運(yùn)動(dòng)相關(guān)的，其來源都是創(chuàng)傷。由于致病因素和病變位置的不同，損傷的范圍也大不相同。例如，肌肉的微小撕裂可能出現(xiàn)正常肌紋理的中斷和局部的血腫；而在肌-腱連接處的較大撕裂，血腫可能會(huì)沿筋膜延伸。值得注意的是，對(duì)較小的肌肉損傷，通常建議在受傷后24～48 h進(jìn)行MSKUS檢查，而對(duì)于單羽肌則需要更早(12 h)[4]。多個(gè)研究[5]使用MSKUS檢測(cè)ICU危重病患者的肌肉紋理，通過測(cè)量肌肉回聲強(qiáng)度、橫截面積、厚度以及肌纖維羽狀角，了解肌肉廢用情況，認(rèn)為其數(shù)據(jù)具有較高的可靠性，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。
通過對(duì)肌肉形態(tài)及紋理改變的顯示，MSKUS可敏感檢測(cè)肌肉創(chuàng)傷性病變，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，并便于對(duì)其動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可作為肌肉創(chuàng)傷診斷和隨訪的首選影像學(xué)檢查。MSKUS雖可早期檢出肌肉炎性肌病與肌肉內(nèi)腫瘤性病變[6, 7]，但診斷敏感性與特異性低于MRI，不過MSKUS聲像圖改變可較好地反映病程變化，是評(píng)價(jià)療效和監(jiān)測(cè)病程的良好手段。近年來，MSKUS在評(píng)價(jià)肌肉功能中的作用逐漸得到重視。有研究表明[8]，MSKUS可通過實(shí)時(shí)追蹤肌肉肌腱運(yùn)動(dòng)、測(cè)量力量與肌肉長(zhǎng)度及速度間關(guān)系、肌腱纖維長(zhǎng)度、肌肉肌腱應(yīng)變等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)在體肌肉功能定量評(píng)估，與肌電圖、運(yùn)動(dòng)分析等傳統(tǒng)方法共同構(gòu)建個(gè)體化肌肉功能評(píng)估體系。
2.2 肌腱病變的MSKUS應(yīng)用肌腱由大量相互交織、相互連接的膠原纖維束平行分布構(gòu)成。在長(zhǎng)軸切面上，肌腱表現(xiàn)為條帶狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紋理為纖維狀，周邊為高回聲線狀的腱膜。短軸切面上，肌腱表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)部為代表腱內(nèi)結(jié)締組織纖維均勻分布的密集點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。
按嚴(yán)重程度不同，肌腱病變包括肌腱腱病、腱內(nèi)或部分撕裂、到更嚴(yán)重的全層撕裂或完全撕裂等。目前MSKUS已廣泛應(yīng)用于肩袖病變、網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、跟腱病等大量病變的診治。肌腱變性可呈局限性或彌漫性，聲像圖上表現(xiàn)為不均勻或邊界不清的低回聲而肌腱本身體積并不縮小；部分撕裂則表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局部缺損，界限相對(duì)更清晰。完全斷裂可見肌腱完全離斷，斷端因肌肉收縮而回縮移位或失去張力呈皺褶樣改變(圖 1)。肌腱/腱鞘炎聲像圖表現(xiàn)包括腱鞘積液、滑膜增厚、正常纖維狀紋理的消失、肌腱實(shí)質(zhì)和/或邊界回聲的模糊(代表水腫)和多普勒血流信號(hào)的增加。肌腱端炎是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型臨床特征，也見于其他風(fēng)濕性疾病。MSKUS能清晰顯示肌腱端軟組織炎癥改變以及骨皮質(zhì)損傷，其對(duì)于肌腱端病的輔助診斷作用近年來越來越受到臨床重視。聲像圖表現(xiàn)包括肌腱端局部增厚、鈣化、內(nèi)部血流增多、骨質(zhì)增生與破壞以及肌腱端旁滑囊積液等。
 |
| A：跟腱松弛狀態(tài) ↑：示跟腱(失去纖維狀紋理，呈皺褶樣改變，但無法判斷是否完全斷裂)；B：跟腱被動(dòng)拉伸狀態(tài) ↑：示跟腱，*：示斷端間間隙(完全斷裂的斷端分別向上下移位，離斷處可見無回聲積液充填)圖 1 跟腱完全斷裂MSKUS聲像表現(xiàn)(患者男性，45歲， 右側(cè)跟腱完全斷裂，俯臥位，探頭頻率4～9 MHz) |
與肌肉檢查相似，由于能提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，MSKUS也是肌腱病變的首選影像檢查[9]。MSKUS可有效診斷肌腱病變，并準(zhǔn)確判斷病情，對(duì)臨床選擇保守或手術(shù)治療方案具有重要意義[10]。但肌腱腱病治療(如手術(shù))后，其聲像圖表現(xiàn)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)并不隨功能的改善而好轉(zhuǎn)，因此不能用于手術(shù)療效評(píng)估和術(shù)后隨訪[11]。有研究表明，超聲檢出肌腱/腱鞘炎可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)。此外，部分研究者針對(duì)腱端病二維與血流超聲的不同表現(xiàn)進(jìn)行半定量分級(jí)，形成腱端病超聲評(píng)分系統(tǒng)，可量化反映腱端病的病變程度，可用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚的診斷和療效評(píng)估[12, 13, 14]。
2.3 韌帶病變的MSKUS應(yīng)用韌帶超聲成像與肌腱非常相似。正常的韌帶超聲表現(xiàn)為明亮的線狀結(jié)構(gòu)；但是韌帶的纖維排列更緊湊，因此其紋理更緊密更具有纖維狀。韌帶由致密結(jié)締組織構(gòu)成，包含不同量的膠原、彈力蛋白和纖維軟骨。因此，韌帶的聲像圖表現(xiàn)比肌腱更為多樣。例如，韌帶止點(diǎn)部較厚，于長(zhǎng)軸切面上表現(xiàn)為典型的“掃帚征”，可與肌腱相鑒別。
急性韌帶損傷MSKUS可見韌帶增粗、回聲降低、不均質(zhì)、周邊出現(xiàn)水腫或血腫等。即使在X線檢查并未發(fā)現(xiàn)異常的情況下，MSKUS還可探及韌帶-骨連接處較小的撕脫性骨折。在慢性韌帶病變中，MSKUS可檢測(cè)到韌帶內(nèi)鈣化。MSKUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像也有助于檢測(cè)韌帶的穩(wěn)定性。
雖然對(duì)于某些位置深在的關(guān)節(jié)韌帶，例如膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，由于骨骼的遮擋，MSKUS不能全面顯示，但對(duì)于位置較表淺的韌帶，例如膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，超聲可作為其首選影像檢查方法。此外，與肌腱端病表現(xiàn)相似，MSKUS對(duì)韌帶端部病變的檢測(cè)在風(fēng)濕性疾病的診治中也發(fā)揮重要作用。
2.4 骨與軟骨病變的MSKUS應(yīng)用正常骨骼聲像圖上表現(xiàn)為規(guī)則的、連續(xù)的線狀明亮強(qiáng)回聲伴明顯的聲影和多重反射偽像，軟骨表現(xiàn)為覆蓋于明亮骨皮質(zhì)表面的均質(zhì)低無回聲帶。
MSKUS可準(zhǔn)確顯示骨骼外生性病變(解剖變異、外生性骨疣、骨贅)、骨缺損、骨侵蝕以及骨骼占位病變(囊腫、骨軟骨瘤、骨肉瘤等)等。MSKUS可在檢查軟組織損傷時(shí)偶發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折病變[15]，其聲像圖表現(xiàn)為骨皮質(zhì)線的連續(xù)性中斷，伴有骨膜增厚和骨膜下血腫。MSKUS可精確測(cè)量軟骨厚度，通過檢測(cè)軟骨回聲強(qiáng)度判斷其退變情況，并可敏感檢測(cè)軟骨內(nèi)鈣化、軟骨破壞等病變[16]。
雖然由于骨皮質(zhì)對(duì)超聲波的強(qiáng)反射作用，超聲檢查骨骼具有內(nèi)在局限性而并非其首選檢查方法，然而在某些情況下，MSKUS可用于某些骨骼疾病的檢查，特別是作為常規(guī)X線片檢查的重要補(bǔ)充。例如，MSKUS還可用于檢測(cè)X線片陰性的肋軟骨骨折，可判斷骨折部位與周邊 軟組織的關(guān)系，骨折碎片是否造成鄰近神經(jīng)血管損傷，對(duì)于因復(fù)雜局部解剖關(guān)系X線片顯示骨重疊時(shí)是有益的補(bǔ)充。此外，MSKUS有助于骨科醫(yī)師評(píng)估骨折固定過程中骨骼矯正情況。MSKUS可早于X線片觀察到骨折愈合過程(骨折后1～2周)[17]。 研究證實(shí)[18]，MSKUS對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)、特別是小關(guān)節(jié)(如掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié))軟骨病變的檢出與嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，具有較高的可靠性。
2.5 關(guān)節(jié)病變的MSKUS應(yīng)用MSKUS可顯示正常關(guān)節(jié)的骨骼輪廓以及覆蓋于關(guān)節(jié)面的透明軟骨。正常情況下滑膜隱窩內(nèi)可見少量液體。覆蓋關(guān)節(jié)的滑膜組織纖薄、輪廓規(guī)則，而關(guān)節(jié)囊表現(xiàn)為線狀高回聲。檢查者可通過輕微被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)檢查定位關(guān)節(jié)囊。
MSKUS可用于檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)滑膜炎、肌腱/腱鞘炎和骨侵蝕等病變?；ぱ妆憩F(xiàn)主要包括滑膜增生和積液，前者在聲像圖上表現(xiàn)為不可壓縮的低回聲結(jié)構(gòu)，而后者主要表現(xiàn)為可壓縮的低無回聲結(jié)構(gòu)。骨侵蝕表現(xiàn)為于垂直兩個(gè)切面均可探及的骨質(zhì)缺損(圖 2)。能量多普勒血流檢測(cè)可顯示增生滑膜內(nèi)增多的血流信號(hào)以證實(shí)血管翳的存在，提示炎癥的活動(dòng)性，并與臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、MRI以及病理學(xué)檢查有良好相關(guān)性(圖 3)。利用聲像圖特點(diǎn)，MSKUS還有助于RA與其他類型關(guān)節(jié)的鑒別診斷，包括化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎等。
|
| A：長(zhǎng)軸切面；B：短軸切面 ↑：示第五跖骨骨侵蝕圖 2 骨侵蝕MSKUS聲像表現(xiàn) (患者女性，42歲，RA，右側(cè)第五跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)檢查，探頭頻率4～9 MHz) |
|
| *：示呈低回聲增生的滑膜組織；↑：示滑膜內(nèi)豐富的血流信號(hào)圖 3 腕關(guān)節(jié)滑膜炎MSKUS聲像表現(xiàn) (患者女性，36歲，RA，左腕關(guān)節(jié)背側(cè)檢查，探頭頻率4～9 MHZ) |
MSKUS在關(guān)節(jié)病變?cè)\治中的重要作用已被臨床廣泛接受和認(rèn)可，EULAR/ACR最新指南中將MSKUS推薦作為RA診斷和療效評(píng)估的影像學(xué)手段[19]。目前國際上許多研究正致力于RA的整體超聲評(píng)分系統(tǒng)(global OMERACT sonography scoring，GLOSS)的構(gòu)建[20]。該方法將超聲檢測(cè)RA滑膜炎(圖 3)、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕及滑膜血流進(jìn)行半定量分級(jí)評(píng)分，并在此基礎(chǔ)之上，對(duì)多關(guān)節(jié)(4～78個(gè)關(guān)節(jié)不等)病變進(jìn)行總體評(píng)分，以達(dá)到對(duì)RA整體評(píng)估的目的。筆者對(duì)人26個(gè)小關(guān)節(jié)MSKUS檢測(cè)結(jié)果半定量化，構(gòu)建適合于國人的RA GLOSS系統(tǒng)，與臨床及檢驗(yàn)指標(biāo)呈良好相關(guān)性，證明其在RA的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷中具有重要價(jià)值[21]。
MSKUS還被用于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)脫位，特別適用于嬰幼兒患者[22]。MSKUS可對(duì)軟骨組織成像，且無放射性損傷，對(duì)新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of hip，DDH)優(yōu)于X線檢查，因此已被廣泛應(yīng)用于6個(gè)月以內(nèi)幼兒DDH的篩查和診斷。Graf技術(shù)是Graf于1980年發(fā)明、目前廣泛應(yīng)用于歐洲的DDH檢查技術(shù)。該技術(shù)通過標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量骨頂和軟骨頂與髂骨之間的角度，將小兒髖關(guān)節(jié)從正常到脫位分為四型，可指導(dǎo)臨床處理并用于療效評(píng)估及隨訪觀察。
2.6 神經(jīng)病變的MSKUS應(yīng)用外周神經(jīng)由于其位置較為表淺、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周邊組織差異較大，在聲像圖上顯示較為明顯。正常神經(jīng)超聲表現(xiàn)能非常接近地展示其組織學(xué)構(gòu)成。MSKUS短軸切面上，神經(jīng)表現(xiàn)為“蜂窩樣”結(jié)構(gòu)，由高回聲背景包埋點(diǎn)狀低回聲構(gòu)成；長(zhǎng)軸切面上，神經(jīng)表現(xiàn)為典型的“光纜樣”長(zhǎng)條狀結(jié)構(gòu)，由多條平行的線狀低回聲構(gòu)成，代表沿神經(jīng)長(zhǎng)軸走形的神經(jīng)束。神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)需要與肌腱鑒別：二者紋理不同，前者無各向異性表現(xiàn)且位置與血管臨近。
MSKUS能精確檢測(cè)的神經(jīng)病變包括神經(jīng)卡壓癥、神經(jīng)脫位、腫塊、神經(jīng)瘤、解剖變異、先天性和發(fā)育性異常和創(chuàng)傷等[23](圖 4)。MSKUS檢測(cè)不僅能證實(shí)神經(jīng)卡壓癥的存在(神經(jīng)卡壓部位出現(xiàn)壓跡；其近心段因壓迫后壓力增高導(dǎo)致靜脈回流障礙和軸突漿流受阻而出現(xiàn)水腫和血流信號(hào)增多)，而且更重要的是還可發(fā)現(xiàn)隱藏的病因，包括骨質(zhì)增生、炎性水腫的軟組織、疤痕組織、腫瘤等。MSKUS可清晰顯示腕管、肘管、橈管、尺管、跗管以及胸廓出口部神經(jīng)的卡壓。MSKUS還可通過測(cè)量卡壓神經(jīng)橫截面積獲得定量指標(biāo)協(xié)助診斷。此外，MSKUS檢測(cè)證實(shí)某些多神經(jīng)病變神經(jīng)截面積增加，包括多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、進(jìn)行性腓骨肌萎縮、糖尿病、血管炎、肢端肥大癥、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等；神經(jīng)截面積縮小則可能發(fā)生于肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的感覺神經(jīng)。
|
| ↑：示坐骨神經(jīng)；M：示神經(jīng)鞘瘤 圖 4 坐骨神經(jīng)鞘瘤MSKUS聲像表現(xiàn) (患者男性，39歲， 左側(cè)坐骨神經(jīng)鞘瘤，俯臥位，探頭頻率4～9 MHz) |
超聲檢查因可同時(shí)顯示病變外周神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)而成為目前其診斷的重要手段。一項(xiàng)Meta分析表明MSKUS診斷腕管綜合征的敏感性和特異性分別是77.6%和86.8%[24]。雖然有研究認(rèn)為MSKUS甚至可作為神經(jīng)電生理的替代檢查手段，但大部分研究仍認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)檢查更為精確。
2.7 介入性MSKUSMSKUS的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像可實(shí)時(shí)觀察穿刺針在體內(nèi)的位置，在肌骨系統(tǒng)介入操作中具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。只要檢查者聲像圖能觀察到的位置或結(jié)構(gòu)，MSKUS都能引導(dǎo)穿刺針達(dá)到。目前肌骨系統(tǒng)介入操作主要包括積液抽吸，關(guān)節(jié)腔、肌腱/神經(jīng)鞘、關(guān)節(jié)周邊組織或肌肉內(nèi)多種藥物的注射[皮質(zhì)醇、局部麻醉、肉毒桿菌毒素(botulinum toxin，BTX)、自體血或富含血小板血漿(platelet-rich plasm，PRP)等]，以及軟組織活檢等[25]。穿刺技術(shù)包括兩種：一是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像監(jiān)測(cè)下可視化操作，可直接觀察和引導(dǎo)針尖到達(dá)靶組織；二是間接引導(dǎo)，先行超聲檢查精確測(cè)量以確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針入路與深度，然后術(shù)者通過盲穿到達(dá)目標(biāo)。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可明顯提高穿刺的成功率，特別是在小關(guān)節(jié)操作中。對(duì)于較特殊的具有分隔的復(fù)雜性積液，超聲引導(dǎo)可避免盲穿易出現(xiàn)的“干抽”現(xiàn)象。在肌腱和韌帶有關(guān)的注射中，超聲的價(jià)值更為突出。根據(jù)病變和所注射的藥物不同，MSKUS可引導(dǎo)穿刺針尖到達(dá)肌腱內(nèi)或肌腱外。例如，頑固性肌腱病注射PRP需要將針插入肌腱內(nèi)，而治療腱鞘炎進(jìn)行皮質(zhì)醇激素注射時(shí)則需要避免將穿刺針扎入肌腱。
超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)和動(dòng)靜脈置管是“可視化麻醉”的重要組成部分。 目前MSKUS已逐步應(yīng)用于腰麻、硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯等臨床麻醉操作，可提高成功率和麻醉效果，提高安全性，減少局麻藥用量，縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間和提高患者滿意度。
3 MSKUS的新技術(shù)和發(fā)展趨勢(shì)近年來，多種超聲新技術(shù)被研制出并逐漸應(yīng)用于臨床，這些技術(shù)在MSKUS中的應(yīng)用也不斷受到重視和推廣。超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound，CEU)采用與紅細(xì)胞大小相仿的微泡(microbubbles)作為對(duì)比劑，可對(duì)組織微循環(huán)灌注進(jìn)行成像與評(píng)估[26]。該技術(shù)可用于肌骨系統(tǒng)腫瘤的診斷和炎癥性疾病的血流灌注評(píng)價(jià)[27]。CEU對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜血流灌注的檢測(cè)較傳統(tǒng)多普勒血流成像更為敏感，而以攜帶特意配體的微泡為分子探針的超聲分子成像為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期特異性診斷提供了潛在可能。超聲彈性成像(ultrasonic elstography，UE)通過檢測(cè)外力或超聲波作用下組織應(yīng)變、應(yīng)變率或剪切波速度等參數(shù)來判斷組織硬度，可量化模擬臨床“觸診”的作用，已被用于淺表組織腫瘤良惡性鑒別和肝纖維化評(píng)估。有研究表明使用該UE技術(shù)對(duì)肌肉肌腱組織進(jìn)行彈性測(cè)定，有助于檢測(cè)某些創(chuàng)傷性及退變性病變[28]。此外，超高頻探頭(＞25 MHz)的應(yīng)用，可對(duì)組織學(xué)水平的淺表細(xì)小結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像；3D和4D(實(shí)時(shí)3D)超聲成像技術(shù)的逐漸成熟，為MSKUS提供了立體觀察和多維度測(cè)量的可能，并能增加超聲引導(dǎo)介入的準(zhǔn)確性。
總而言之，未來隨著MSKUS的臨床應(yīng)用和超聲新技術(shù)的不斷推廣，該技術(shù)的發(fā)展也必將進(jìn)一步深入。肌骨系統(tǒng)腫瘤的鑒別診斷會(huì)隨著CEU技術(shù)和UE技術(shù)的引入而不斷提高；計(jì)算機(jī)輔助下對(duì)聲像圖紋理特征的提取以及GLOSS評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)量化超聲評(píng)估，對(duì)肌骨系統(tǒng)炎癥及損傷的診斷和評(píng)價(jià)也將更加精確；由于其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，MSKUS除了對(duì)肌骨系統(tǒng)病變的檢測(cè)，在正常人體肌骨關(guān)節(jié)功能在研究中也將發(fā)揮更加重要的作用。
| [1] | McDonald D G, Leopold G R. Ultrasound B-scanning in the differentiation of Baker’s cyst and thrombophlebitis[J]. Br J Radiol, 1972, 45(538): 729-732.. |
| [2] | Schiffenbauer A. Imaging: seeing muscle in new ways [J]. Curr Opin Rheumatol, 2014, 26(6): 712-716. |
| [3] | Carli A B, Turgut H, Bozkurt Y. Choosing the right imaging method in muscle hernias: musculoskeletal ultrasonography [J]. J Sports Sci, 2015, 33(18): 1919-1921. |
| [4] | Jrvinen T A, Jrvinen T L, Kriinen M, et al. Muscle injuries: optimising recovery [J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007, 21(2): 317-331. |
| [5] | Connolly B, MacBean V, Crowley C, et al. Ultrasound for the assessment of peripheral skeletal muscle architecture in critical illness: a systematic review [J]. Crit Care Med, 2015, 43(4): 897-905. |
| [6] | Hwang S, Panicek D M. The evolution of musculoskeletal tumor imaging. Radiol Clin North Am [J]. 2009, 47(3): 435-453. |
| [7] | Adler R S, Garofalo G. Ultrasound in the evaluation of the inflammatory myopathies [J]. Curr Rheumatol Rep, 2009, 11(4): 302-308. |
| [8] | Sikdar S, Wei Q, Cortes N. Dynamic ultrasound imaging applications to quantify musculoskeletal function [J]. Exerc Sport Sci Rev, 2014, 42(3): 126-135. |
| [9] | Kaux J F, Forthomme B, Goff C L, et al. Current opinions on tendinopathy [J]. J Sports Sci Med, 2011, 10(2): 238-253. |
| [10] | Irwin R W, Wolff E T. Assessment of neuromuscular conditions using ultrasound [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2014, 25(3): 531-543. |
| [11] | Mallow M, Nazarian L N. Greater trochanteric pain syndrome diagnosis and treatment [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2014, 25(2): 279-289. |
| [12] | Kaeley G S. Review of the use of ultrasound for the diagnosis and monitoring of enthesitis in psoriatic arthritis [J]. Curr Rheumatol Rep, 2011, 13(4): 338-345. |
| [13] | Eder L, Jayakar J, Thavaneswaran A, et al. Is the MAdrid Sonographic Enthesitis Index useful for differentiating psoriatic arthritis from psoriasis alone and healthy controls?[J]. J Rheumatol, 2014, 41(3): 466-472. |
| [14] | Mader R, Novofastovski I, Iervolino S, et al. Ultrasonography of peripheral entheses in the diagnosis and understanding of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)[J]. Rheumatol Int, 2015, 35(3): 493-497. |
| [15] | Sofka C M. Imaging of stress fractures[J]. Clin Sports Med, 2006, 25(1): 53-62, viii. |
| [16] | Roemer F W, Eckstein F, Hayashi D, et al. The role of imaging in osteoarthritis[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2014, 28(1): 31-60. |
| [17] | Kozaci N, Ay M O, Akcimen M, et al. Evaluation of the effectiveness of bedside point-of-care ultrasound in the diagnosis and management of distal radius fractures[J]. Am J Emerg Med, 2015, 33(1): 67-71. |
| [18] | Rizzo C, Ceccarelli F, Gattamelata A, et al. Ultrasound in rheumatoid arthritis[J]. Med Ultrason, 2013, 15(3): 199-208. |
| [19] | Ohrndorf S, Backhaus M. Musculoskeletal ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis[J]. Nat Rev Rheumatol, 2013, 9(7): 433-437. |
| [20] | Roof A C, Jinguji T M, White K K. Musculoskeletal screening: developmental dysplasia of the hip[J]. Pediatr Ann, 2013, 42(11): 229-235. |
| [21] | 華興. 肌骨超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的作用與研究進(jìn)展[J]. 世界醫(yī)療器械, 2014, 20(8): 21-22. |
| [22] | Ohrndorf S, Backhaus M. Advances in sonographic scoring of rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2013, 72(Suppl 2): ii69-ii75. |
| [23] | Kara M, Ozcakar L, De-Muynck M, et al. Musculoskeletal ultrasound for peripheral nerve lesions[J]. Eur J Phys Rehabil Med, 2012, 48(4): 665-674. |
| [24] | Fowler J R, Gaughan J P, Ilyas A M. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis [J]. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(4): 1089-1094. |
| [25] | Louis L J. Musculoskeletal ultrasound intervention: principles and advances [J]. Radiol Clin North Am, 2008, 46(3): 515-533, vi. |
| [26] | Hua X, Zhu L P, Li R, et al. Effects of diagnostic contrast-enhanced ultrasound on permeability of placental barrier: a primary study [J]. Placenta, 2009, 30(9): 780-784. |
| [27] | Chang K V, Lew H L, Wang T G, et al. Use of contrast-enhanced ultrasonography in musculoskeletal medicine[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2012, 91(5): 449-457. |
| [28] | Drakonaki E E, Allen G M, Wilson D J. Ultrasound elastography for musculoskeletal applications[J]. Br J Radiol, 2012, 85(1019): 1435-1445. |
聯(lián)系客服
