第5章 呼吸系統(tǒng)
呼吸系統(tǒng)( respiratory system)由呼吸道和肺組成。呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和各級(jí)支氣管。臨床上通常把鼻、咽、喉稱為上呼吸道；把氣管和各級(jí)支氣管稱為下呼吸道。肺由肺實(shí)質(zhì)(即支氣管樹和肺泡)和肺間質(zhì)(即肺泡間血管、淋巴管、神經(jīng)和結(jié)締組織)組成。肺是進(jìn)行氣體交換的器官。
呼吸系統(tǒng)的主要功能是從外界吸人氧，呼出體內(nèi)新陳代謝過程中產(chǎn)生的二氧化碳。此外，鼻又是嗅覺器官，喉還有發(fā)音功能。
第1節(jié) 呼吸道
一、鼻
鼻（nose）是呼吸道的起始部，也是嗅覺器官。鼻分外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分。
（一）外鼻
外鼻（extenal nose）以骨和軟骨為支架，外被皮膚而成，自上而下可分為鼻根、鼻背、鼻尖三部分；鼻尖兩側(cè)膨大的部分稱鼻翼。臨床上呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)。從鼻翼向下至口角的淺溝稱為鼻唇溝，面癱患者鼻唇溝變淺或消失。
（二）鼻腔
鼻腔（nasal cavity）以骨和軟骨為基礎(chǔ)，內(nèi)襯粘膜和皮膚構(gòu)成，被鼻中隔分為左、右兩腔，每側(cè)鼻腔均可分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分。
1、鼻前庭（nasal vestibule），相當(dāng)鼻翼遮著的部分，內(nèi)襯皮膚，長(zhǎng)有鼻毛。鼻毛有過濾灰塵和凈化空氣的作用，是呼吸道自凈功能的第一道屏障。
2、固有鼻腔（nasal cacity proper）：由骨性鼻腔內(nèi)襯粘膜構(gòu)成。外側(cè)壁有上、中、下鼻甲，各鼻甲下方分別為上、中、下鼻道。在上鼻甲的后上方與鼻腔頂壁間有一凹陷，稱為蝶篩隱窩。上鼻道和中鼻道內(nèi)有鼻旁竇的開口，下鼻道前端有鼻淚管的開口。
3、鼻粘膜
呼吸區(qū)：上鼻甲以下部分粘膜，粉紅色，具有加溫、濕潤(rùn)和除塵的功能。
嗅區(qū)：上鼻甲以上部分粘膜，淡黃色，具有嗅覺功能。
（鼻中隔前下部粘膜內(nèi)易受理化因素影響而出血，稱鼻易出血區(qū)。）
（三）鼻旁竇（副鼻竇）
鼻旁竇（paranasal sinuses）由骨性鼻旁竇內(nèi)襯粘膜構(gòu)成。共4對(duì)，即上頜竇、額竇、蝶竇和篩竇，分別位于同名的骨內(nèi)。
上頜竇：位于上頜骨體內(nèi)，開口于中鼻道 。
額 竇：位于額骨眉弓深面，額骨內(nèi)外板之間 .開口于中鼻道。
蝶 竇：位于蝶骨體內(nèi)，開口于蝶篩隱窩 。
篩 竇：位于篩骨迷路內(nèi)，分前、中、后三群 .前群和中群開口于中鼻道，后群開口于上鼻道。
鼻旁竇易被感染形成鼻竇炎。其中上頜竇因竇口高于竇底，不易引流，感染時(shí)，治療困難。
二、咽（詳見消化系統(tǒng)）
三、喉
喉（pharynx）既是呼吸道，也是發(fā)音器官。由喉軟骨借助關(guān)節(jié)和韌帶連成支架，周圍附有喉肌，內(nèi)襯黏膜構(gòu)成。
（一）喉的位置
喉位于頸前部，相當(dāng)于第3-6頸椎體范圍。女性略高于男性、小兒略高于成人。上接咽，下方續(xù)于氣管，后方與咽緊密相連，前鄰舌骨下肌群，兩側(cè)鄰頸部大血管、神經(jīng)及甲狀腺側(cè)葉 ，吞咽時(shí)喉可向上移動(dòng)。
（二）喉的結(jié)構(gòu)
它是以軟骨支架為基礎(chǔ)，貼附肌肉，內(nèi)面襯以粘膜構(gòu)成的。
1、喉的軟骨及其連結(jié) 主要有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨及杓狀軟骨。
（1）甲狀軟骨（thyroid cartilage）：為喉軟骨中最大的一塊，由左右兩塊四角形軟骨板構(gòu)成。兩板的前緣以直角連接成前角，前角的上緣形成一“V”字形的切跡，為甲狀上切跡。是頸部的重要體表定位標(biāo)志，切跡的下方向前凸出稱喉結(jié)，在成年男子特別顯著。兩軟骨板的后緣游離，并向上、下各伸出一對(duì)突起，分別稱為上角和下角。
（2）環(huán)狀軟骨（cricoid cartilage）：形如戒指，上鄰甲狀軟骨，下接氣管，后平第6頸椎，是喉與氣管中唯一完整的軟骨環(huán)，對(duì)于保持呼吸道的通暢有重要意義，環(huán)狀軟骨的損傷可導(dǎo)致喉狹窄。前部稱環(huán)狀軟骨弓，平對(duì)第6頸椎；后部稱環(huán)狀軟骨板。
（3）會(huì)厭軟骨( eigottice cartilage)：形似樹葉，其上端寬而游離，下端縮細(xì)附于甲狀軟骨內(nèi)面。會(huì)厭軟骨連同表面覆蓋的黏膜構(gòu)成會(huì)厭，吞咽時(shí)，會(huì)厭可蓋住喉口，防止食物誤人喉腔。
（4）杓狀軟骨( arytenoid cartilage)：左右各一， 近似三棱錐形，尖向上，底朝下，與環(huán)狀軟骨板上緣構(gòu)成關(guān)節(jié)。底有兩個(gè)突起，前方的是聲帶突，供聲韌帶附著；外側(cè)的是肌突，有喉肌附著。
甲狀軟骨上緣借甲狀舌骨膜與舌骨相連。甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨側(cè)方的關(guān)節(jié)面構(gòu)成環(huán)甲關(guān)節(jié)。環(huán)狀軟骨板上緣兩側(cè)各有一關(guān)節(jié)面與杓狀軟骨底構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)。
2、喉肌：為數(shù)塊細(xì)小的骨骼肌，附著于喉軟骨。喉肌的舒縮使環(huán)甲關(guān)節(jié)和環(huán)杓關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，引起聲襞的緊張或松弛，聲門裂開大或縮小，從而調(diào)節(jié)音調(diào)的高低和聲音的強(qiáng)弱。
3、喉腔(laryngealcavity)
上經(jīng)喉口通喉咽，下通氣管。腔內(nèi)黏膜與咽和氣管的黏膜相連續(xù)。喉腔的人口稱為喉口，由會(huì)厭上緣、構(gòu)狀會(huì)厭襞和杓間切跡圍成。喉腔中部的兩側(cè)壁上有上、下兩對(duì)呈前后方向的黏膜皺襞，上方的對(duì)稱為前庭襞，活體呈粉紅色，兩側(cè)前庭襞之間的裂隙稱前庭裂；下方的一對(duì)稱聲襞，活體呈蒼白色，由喉黏膜覆蓋聲韌帶構(gòu)成，兩側(cè)聲襞之間的裂隙稱聲門裂。聲門裂是喉腔最狹窄的部位。
喉腔借兩對(duì)皺襞分為三部分
①?gòu)暮砜谥燎巴チ阎g的部分稱為喉前庭
②從前庭裂與聲門裂之間的部分稱為喉中間腔，是喉腔中容積最小的，喉中間腔向兩側(cè)突出形成的隱窩，稱喉室。
③從聲門裂至環(huán)狀軟骨下緣之間的部分稱為聲門下腔，聲門下腔的黏膜下組織比較疏松，炎癥時(shí)易引起水腫。嬰幼兒因喉腔較狹小，水腫時(shí)易引起阻塞而造成呼吸困難。
四、氣管與主支氣管
氣管和主支氣管是連接喉與肺之間的通氣管道。
（一）氣管
1、氣管( trachea)
位于食管的前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中下行入胸腔 ，在胸骨角平面分為左、右主支氣管，其分叉處稱氣管杈。在氣管杈偏左側(cè)內(nèi)面有一向上凸的半月狀嵴，稱氣管隆嵴，是支氣管鏡檢查的定位標(biāo)志。
氣管由14~17個(gè)“C”形軟骨環(huán)及連接各環(huán)間的平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成。氣管軟骨環(huán)后壁的缺口由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的膜所封閉，稱為膜壁，有利于食管的吞咽運(yùn)動(dòng)。
按氣管的位置和行程，可分為頸部和胸部兩部分。從第6頸椎體下緣到頸靜脈切跡為頸部，位置表淺，在頸部正中可觸及。臨床做氣管切開術(shù)時(shí)，常在第3~5氣管軟骨環(huán)處進(jìn)行氣管切開術(shù)。
2、主支氣管( principal bronchus )
是氣管的第一級(jí)分支，即左、右主支氣管。左主支氣管細(xì)而長(zhǎng)，走行方向較水平；右主支氣管粗而短，走行方向垂直，故誤人氣管內(nèi)的異物多墜人右主支氣管。
第2節(jié) 肺
一、肺的位置和形態(tài)
（一）肺的位置
肺( lung)位于胸腔內(nèi)，縱隔的兩側(cè)，膈的上方，左、右各一。因受肝臟和心臟的影響，故右肺短而寬，左肺狹而長(zhǎng)。
（二）肺的形態(tài)
肺質(zhì)軟而輕，呈海綿狀，富有彈性。幼兒的肺呈淡紅色，隨著年齡的增長(zhǎng)，空氣中的顆粒不斷吸人肺內(nèi)，肺的色澤逐步變?yōu)榘导t或深灰色。肺內(nèi)含有空氣，相對(duì)比重小于1.0，故入水不沉；而未經(jīng)呼吸的肺內(nèi)不含空氣，質(zhì)實(shí)而重，比重大于1.0，入水則沉。法醫(yī)借此鑒別生前死亡或生后死亡的胎兒。
肺呈圓錐形，有一尖、一底、兩面和三緣。
1、肺尖( apex of lung )：呈鈍圓形，經(jīng)胸廓上口突至頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2~3cm。在鎖骨上方穿刺時(shí)，要避免刺破肺尖引起氣胸。
2、肺底( baseof lung)：又稱膈面，位于膈上面，向上凹。
3、兩面：為肋面和縱隔面。肋面costalsurface)圓凸，鄰近肋和肋間隙；縱隔面(medias-tinal surface)(又稱內(nèi)側(cè)面)，與縱隔相鄰，其中央凹陷，稱肺門( hilum of lung)，是主支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈、神經(jīng)和淋巴管等出人肺的部位。進(jìn)人肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞，構(gòu)成肺根( roo of lung)。
4、三緣：為前緣、后緣和下緣。肺的前緣薄而銳利，右肺前緣近于垂直，左肺前緣下部有心切跡，在心切跡下方的舌狀突起，稱左肺小舌；肺的后緣圓鈍；肺的下緣較薄，并隨呼吸而上下移動(dòng)。
（三）肺的分葉
左肺借斜裂分為上葉和下葉兩葉；右肺略寬短，被斜裂和水平裂分為上葉、中葉和下葉三葉。臨床所說的大葉性肺炎就是指某個(gè)肺葉的炎癥。
二、肺內(nèi)支氣管和支氣管肺段
（一）肺段支氣管
左、右主支氣管(一級(jí)支氣管)分為肺葉支氣管(二級(jí)支氣管)，進(jìn)人肺葉。左肺有上葉和下葉支氣管；右肺有上葉、中葉和下葉支氣管。肺葉支氣管在各肺葉內(nèi)再分為肺段支氣管(三級(jí)支氣管)。以后再經(jīng)數(shù)級(jí)分支，整個(gè)支氣管呈樹狀，故稱支氣管樹。
（二）支氣管肺段
每一肺段支氣管及其分支和它們所屬的肺組織，構(gòu)成一個(gè)支氣管肺段( bronchopulmonarysegments)，簡(jiǎn)稱肺段。肺段呈圓錐形，尖朝向肺門，底朝向肺表面。右肺分為10個(gè)肺段， 左肺分為8個(gè)肺段。相鄰的肺段之間間隔有薄層的結(jié)締組織。
三、肺的血管
肺有兩套血管，即功能性血管和營(yíng)養(yǎng)性血管。
（一）功能性血管：由肺動(dòng)脈和肺靜脈組成。與氣體交換有關(guān)。
（二）營(yíng)養(yǎng)性血管：由支氣管動(dòng)脈、支氣管靜脈組成。主要營(yíng)養(yǎng)肺組織及各級(jí)支氣管。
第3節(jié) 胸膜和縱隔
一、胸膜和胸膜腔概念
胸膜（pleura）：是一層光滑的漿膜，貼在肺表面的胸膜叫臟胸膜，貼在胸廓內(nèi)表面，膈上面和縱隔外側(cè)面的胸膜叫壁胸膜。
胸膜腔（pleural cavity）：臟胸膜和壁胸膜在肺根處互相延續(xù)，共同形成左、右側(cè)兩個(gè)潛在性的完全封閉的腔稱為胸膜腔。
二、胸膜的分部和胸膜隱窩
（一）胸膜的分部
1、臟胸膜( visceral pleura)：是貼附于肺表面，并伸入至葉間裂內(nèi)的一層漿膜。因其與肺實(shí)質(zhì)連接緊密故又稱肺胸膜。
2、壁胸膜(parietalpleura)：襯貼在胸壁內(nèi)面、膈的上面和縱隔兩側(cè)表面，依其襯覆部位不同分為以下四部分。
（1）肋胸膜( costal pleura)：覆蓋于肋與肋間肌內(nèi)面的部分，易剝離。
（2）膈胸膜( aphngmatie pera)：覆蓋于隔的胸腔面部分，與膈緊密相連，不易剝離。
（3）縱隔胸膜( mediasinal pleura)：呈矢狀位覆蓋于縱隔的兩側(cè)的部分。其中部包繞:根移行于臟胸膜。
（4）胸膜頂( cupula of pleura)：是肋胸膜與縱隔胸膜向上延續(xù)覆蓋肺尖上方的部分。突出胸席上口達(dá)頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2 ~ 3cm。
(二)胸膜隱窩
壁胸膜相互移行處的胸膜腔，即使在深吸氣時(shí)肺緣也不能充填其間，胸膜腔的這些部位稱胸膜隱窩。其中最大、最重要的胸膜隱窩是肋膈隱窩，是肋胸膜和膈胸膜轉(zhuǎn)折處，形成一半環(huán)形的間隙。在深吸氣時(shí)肺的下緣也不能充填。其為胸膜腔的最低位，胸膜腔積液最先積聚于此。
三、胸膜與肺的體表投影
（一）胸膜的體表投影
1、胸膜前界的體表投影
兩側(cè)均起自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2 ~3cm處的胸膜頂，經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方至胸骨柄后面，約在第2胸助關(guān)節(jié)平面，左右靠攏并沿中線稍左側(cè)垂直下行；右側(cè)在第6胸肋關(guān)節(jié)處移行于下界；左側(cè)在第4胸肋關(guān)節(jié)處，轉(zhuǎn)行向外下，至第6肋軟骨后方,移行于下界。
兩側(cè)胸膜前界在第2~4肋軟骨平面互相靠攏，但在此上、下方則相互離開，形成了兩個(gè)無胸膜覆蓋的區(qū)域，上方的稱為胸腺區(qū)(region of tnymus)，下方稱為為心包區(qū)(pericardial region)。此區(qū)心包前方無胸膜遮蓋，因此，左劍肋角處是臨床進(jìn)行心包穿刺術(shù)的安全區(qū)。
2、胸膜下界的體表投影
右側(cè)起自第6胸肋關(guān)節(jié)后方，左側(cè)起自第6肋軟骨后方，兩側(cè)均行向外下方，在鎖骨中線與第8肋相交，腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，在脊柱外側(cè)終于第12胸椎棘突高度。
（二）肺的體表投影
肺尖和肺前界的體表投影與胸膜頂和胸膜前界的返折線基本相同。肺下界較胸膜下界高出約2個(gè)肋骨，在鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別與第6、8、10肋相交，最后在脊柱旁終于第10胸椎棘突平面。
四、縱 隔
縱隔( mediastinum)是兩側(cè)縱隔胸膜間全部器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。
(一)縱隔的境界
前界為胸骨；后界為脊柱胸段；兩側(cè)界為縱隔胸膜；上界為胸廓上口；下界為膈。
(二)縱隔的分區(qū)
以胸骨角平面(平對(duì)第四胸椎椎體)為界，將縱隔分為上縱隔和下縱隔。下縱隔以心包為界，分為前縱隔、中縱隔和后縱隔三部分。
1、上縱隔( superior mediastinum )
上界為胸廓上口，下界為胸骨角至第4胸椎體下緣的平面。內(nèi)有胸腺、頭臂靜脈、上腔靜脈、左右膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、主動(dòng)脈及其三大分支，氣管、食管、胸導(dǎo)管和淋巴結(jié)等。
2、前縱隔( anterior mediastinum)
位于胸骨體與心包之間，內(nèi)有胸腺下部、部分縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織等。
3、中縱隔( middle mediastinum )
位于前、后縱隔之間，內(nèi)有心包、心和心的大血管根部、膈神經(jīng)、奇靜脈弓、心包膈血管及淋巴結(jié)等。
4、后縱隔( posterior mediastinum )
位于心包后面與脊柱胸部之間，內(nèi)有主支氣管、食管、胸主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、胸交感千及淋巴結(jié)等。
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