2.經(jīng)ECT檢查或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常。 3.經(jīng)ECT檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊未顯影，但手術(shù)能夠取凈結(jié)石，且膽囊管通暢。 4.能夠接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。 5.排除膽囊癌變可能。 《對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》稱，上述條件中，“膽囊功能正?！蹦壳安o權(quán)威、規(guī)范的定義。2010年的一項(xiàng)綜述分析53篇保膽取石中文臨床研究，5篇僅表述“膽囊功能正常”，9篇表述“口服膽囊造影顯示膽囊濃縮功能良好”，15篇表述“收縮試驗(yàn)證實(shí)膽囊收縮功能良好”。對(duì)何謂“良好”，普遍缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，脂肪餐后膽囊收縮程度標(biāo)準(zhǔn)不明確、不統(tǒng)一。 有報(bào)道指出，保膽手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大化之嫌。目前對(duì)于充滿型膽囊結(jié)石、Mirriz綜合征、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及可疑癌變的情況，仍有主動(dòng)保膽的應(yīng)用報(bào)道。 此外，國(guó)外指南認(rèn)為定期隨訪復(fù)查即可的無癥狀膽囊結(jié)石，在國(guó)內(nèi)也可能被施以保膽取石。《歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)膽石癥預(yù)防、診斷和治療臨床實(shí)踐指南（2016年）》指出，無癥狀性膽囊結(jié)石的自然史提示，大部分患者可能終身不出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀的患者比例為1%-4%/年，20%的患者在診斷后20年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。目前，通常僅建議具有明確高危癌變因素的無癥狀膽囊結(jié)石病人（如瓷化膽囊、膽囊結(jié)石直徑＞3cm等）切除膽囊。 黃剛表示，保膽取石一定要掌握手術(shù)指征。膽囊萎縮，膽囊壁明顯增厚＞4mm，膽囊收縮功能小于正常的1/3，膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石，結(jié)石為泥沙樣，膽囊在急性炎癥期，包括化膿、壞疽、穿孔、炎性包裹，膽囊頸部結(jié)石嵌頓及不能夠排除膽囊癌變者等都是保膽禁忌癥。 為何國(guó)外不做“保膽取石”？ “國(guó)外不做保膽，我國(guó)廣泛在做”，也是學(xué)界的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。 《對(duì)現(xiàn)階段倡導(dǎo)保膽取石的幾點(diǎn)質(zhì)疑》指出，1995年，曾參與完成首例內(nèi)鏡保膽取石的Russell醫(yī)生在參編一本專著時(shí)寫道：“經(jīng)皮內(nèi)鏡保膽取石的復(fù)發(fā)率不確定，相比LC，在膽囊結(jié)石治療中地位微弱。”2015年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表膽囊良性疾病的外科治療策略綜述，未提保膽取石。歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)、日本消化器病學(xué)會(huì)等膽囊結(jié)石診治相關(guān)指南，也未提及保膽取石。 畢業(yè)于馬來西亞國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Haron Bin Ahmad曾有英國(guó)訪學(xué)經(jīng)歷，進(jìn)修微創(chuàng)外科技術(shù)。他表示，LC效果明確，切膽比保膽的學(xué)習(xí)路徑短，結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。此外，英國(guó)、馬來西亞等國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)均不覆蓋保膽取石治療?；诖耍麤]做過、也不向患者推薦這一操作。 有受訪專家告訴“醫(yī)學(xué)界”，過往，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和理念等原因，我國(guó)醫(yī)學(xué)多跟在西方國(guó)家之后。而得益于中國(guó)人口基數(shù)，國(guó)內(nèi)專家在臨床診療，尤其是外科操作方面，有時(shí)更優(yōu)于國(guó)外同行。就保膽取石而言，我國(guó)已發(fā)布多部?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南及共識(shí)。目前急需基于循證醫(yī)學(xué)理念，進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、進(jìn)一步制訂臨床指南。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)要回答的問題有很多。包括：無癥狀膽囊結(jié)石要不要介入。臨床實(shí)踐中存在部分膽囊結(jié)石病人，長(zhǎng)年無主觀不適，飲食起居正常，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀便診斷為膽囊癌晚期。其成因不明，各指南的干預(yù)建議也不同?！皣?guó)外有一些高齡老人無疾而終后，醫(yī)學(xué)解剖發(fā)現(xiàn)其有膽囊結(jié)石。這就是說，他們與膽結(jié)石和平共處了一輩子。如今人均壽命延長(zhǎng)。沒有癥狀的膽結(jié)石與膽囊上皮摩擦二三十年，可能誘發(fā)膽囊癌變。如果癌變，一年生存率小于20%?！备呓芙淌谥赋?。 此外，保膽術(shù)后癌變并非罕見，但這和普通人群有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異？保與不保的近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異？在現(xiàn)有文獻(xiàn)資料中，這些問題也沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 參考資料： 1.Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2004.02.029.2.Cholecystectomy and oesophageal reflux:a prospective evaluation.Br J Surg.1993;80(1):50–3.3.Cholecystectomy and duodenogastric reflux:interacting effects over the gastric mucosa.Springerplus.2016;5(1):1970.doi:10.1186/s40064-016-3641-z.4.Risk for gastric cancer after cholecystectomy.Am J Gastroenterol.2007;102(6):1180–1184.doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01169.x.5.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux.Am J Gastroenterol.2000;95(10):2746–2750.6.EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention,diagnosis and treatment of gallstones.J Hepatol.2016 Jul;65(1):146-181.doi:10.1016/j.jhep.2016.03.005.7.膽囊保留性手術(shù)與意外膽囊癌.中國(guó)內(nèi)鏡雜志.2010,16(6):602-605.8.對(duì)保膽取石歷史和現(xiàn)狀再認(rèn)知.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2021,41(6):662-667.9.中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2018年）.中華消化雜志.2019,39(2):73-79.10.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志.2009,3(1):39-41. 來源：醫(yī)學(xué)界責(zé)編：徐李燕校對(duì)：臧恒佳制版：舒茜
