作者：范瓊，王玉東
作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030
通訊作者：王玉東，電子信箱：owangyudong@126.com
妊娠期惡性腫瘤的發(fā)生率約為1/1000，但隨著女性生育年齡的推遲，其發(fā)生率逐年升高，其中最常見的妊娠期婦科腫瘤為宮頸腫瘤和卵巢腫瘤。妊娠期婦科腫瘤患者的治療方式需要兼顧胎兒與腫瘤。以往對于這些患者的手術(shù)治療方式主要采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在胎兒妊娠結(jié)局上并沒有差別，但腹腔鏡手術(shù)具有腹部傷口小，手術(shù)時間短，手術(shù)過程中出血少，術(shù)后患者恢復快等優(yōu)勢，使患者的依從性好，因此妊娠不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。
1 妊娠期腹腔鏡手術(shù)對母兒的影響
1.1 手術(shù)體位對母兒的影響 妊娠期患者存在特殊的生理病理基礎(chǔ)：妊娠期增大的子宮使膈肌上移，可以引起機械通氣阻力增加；妊娠期氧耗量和通氣量增加，這些妊娠期的生理變化使孕婦對缺氧的耐受性降低。腹腔鏡手術(shù)時常用的Trendelenburg位（仰臥頭低位）會增加腹腔內(nèi)壓力，降低肺的順應性和肺功能性殘余量；同時也會增加對下腔靜脈的壓迫，使回心血量減少，心排量減少，動脈血流量減少；由于腹腔壓力增加、靜脈回流和心排量減少，導致子宮胎盤供血減少，容易引起胎兒宮內(nèi)缺氧。因此，對于妊娠期腹腔鏡手術(shù)時患者的體位建議是：仰臥位，并向左側(cè)傾斜 15～30°，從而減輕對下腔靜脈的壓迫。
1.2 麻醉藥物對母兒的影響 迄今為止，沒有一種麻醉藥物在人體上被明確證實對孕早期胎兒具有致畸性。臨床常用靜脈麻醉藥物，如丙泊酚、依托咪酯或者氯胺酮在臨床有效劑量下被認為是沒有生殖毒性的；吸入性麻醉藥物七氟烷和地氟烷在大多數(shù)嚙齒動物試驗中被證實是安全的；肌松藥由于是水溶性，帶正電荷，因此不能通過胎盤屏障。在全身麻醉時選擇這類藥物對于宮內(nèi)胎兒來說相對更安全。
1.3 二氧化碳（CO2）氣腹對母兒的影響 腹腔鏡手術(shù)中氣腹使用的氣體是CO2，CO2易溶于水，容易彌散、能經(jīng)肺泡迅速清除，因此在保持有效通氣的情況下，CO2氣腹對母體的影響微乎其微。在腹腔鏡手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測生命體征、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）、氣道壓，保證良好的通氣，可以避免母體產(chǎn)生高碳酸血癥和胎兒酸中毒。一般建議維持的氣腹壓在10 mmHg左右（8～12 mmHg，不大于15 mmHg），可以確保手術(shù)操作過程中母兒的安全。
1.4 手術(shù)時機的選擇 有研究報道，任何孕周均可進行腹腔鏡手術(shù)操作。但考慮到孕早期手術(shù)和藥物可能引起的流產(chǎn)和胎兒的致畸性，根據(jù)美國消化外科內(nèi)鏡協(xié)會（The Society for American Gastrointenstinal Endoscopic Surgeon，SAGES）指南意見：若非急迫需要手術(shù)的患者，手術(shù)操作的時間盡量選擇在孕中期，最佳時間為孕16～20周進行。孕28周后，隨著子宮的增大，腹腔鏡手術(shù)操作空間受限，操作難度增加。
1.5 手術(shù)穿刺部位的選擇 由于妊娠期增大子宮的原因，在進行腹腔鏡穿刺特別是盲穿時容易損傷增大的子宮及腸管。為避免損傷子宮，可以選擇開放式穿刺的方式或塑料Trocar進行第一穿刺孔的操作，也可在超聲引導下進行。為減少子宮及腸管等臟器的損傷，多數(shù)學者認為第一個切口多選擇在宮底上6 cm或左上腹鎖骨中線與肋緣下2～3 cm處。我們的體會是第一個穿刺孔只需在子宮底上方2～3橫指即可，其余切口可根據(jù)子宮大小及腫瘤位置靈活選擇。
2 妊娠期宮頸腫瘤的腹腔鏡手術(shù)應用
妊娠期宮頸腫瘤是妊娠期最常見的婦科腫瘤，發(fā)生率為（1～2）/2000?；颊叨啾憩F(xiàn)為宮頸細胞學異常、宮頸贅生物、異常陰道流血及排液。據(jù)文獻報道，妊娠合并宮頸癌的患者多數(shù)為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期的早期病變，75%患者為Ⅰ期，20%Ⅱ期，僅5%為Ⅲ～Ⅳ期。目前國際上對妊娠期宮頸癌患者的治療方法，主要取決于患者的孕周、臨床期別、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學類型以及患者及家屬對于胎兒的期望值。對于無生育要求的妊娠期宮頸癌患者需終止妊娠后根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）/FIGO指南進行標準化治療。對于有生育要求的妊娠期宮頸癌患者，根據(jù)患者的孕周、腫瘤的大小、臨床期別、淋巴結(jié)情況進行個性化的治療。
ⅠA期妊娠期宮頸癌患者預后較好，可密切隨訪，延緩治療至胎兒成熟或至產(chǎn)后進行治療；也可選擇宮頸錐切術(shù)。ⅠB1期可行新輔助化療，待產(chǎn)后行腫瘤標準化治療；也可行廣泛性宮頸切除術(shù)（經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡）。然而2014年歐洲婦科腫瘤協(xié)會指南并不推薦孕期行廣泛性宮頸切除術(shù)，認為其除了對手術(shù)技術(shù)要求高、出血多、手術(shù)時間長外，發(fā)生流產(chǎn)風險高達32％。
腹腔鏡手術(shù)在妊娠期宮頸癌的治療中主要被用于診斷及分期，臨床上可選用腹腔鏡進行盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)的切除術(shù)。對于ⅠB1期妊娠期宮頸癌患者應行腹腔鏡檢查明確淋巴結(jié)侵犯情況，若無淋巴結(jié)侵犯，可延緩治療至胎兒成熟再進行腫瘤治療；若證實有淋巴結(jié)的侵犯，則應終止妊娠，進行標準化宮頸癌治療。有研究表明，在妊娠第13周和第22周之間，可以安全地進行淋巴結(jié)切除術(shù)。隨著孕周的增加，由于增大子宮的遮擋和操作空間的縮小，不能進行滿意的盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，淋巴結(jié)切除的數(shù)目也隨著孕周的增加而減少，手術(shù)操作難度增大，故歐洲婦科腫瘤協(xié)會建議進行淋巴結(jié)切除術(shù)的時間為孕22～25周之前。對于ⅠB2期及以上患者，其主要的治療方法是新輔助化療或化療聯(lián)合放射治療。若于早孕期或中孕期被診斷為ⅠB2期及以上的患者，則應及時終止妊娠，進行腫瘤標準化治療。若患者繼續(xù)妊娠意愿強烈，可以選擇新輔助化療，但新輔助化療僅用來延緩腫瘤的進展以獲得胎兒成熟的時間而非治療宮頸癌的方法。若患者于晚孕期被診斷，可采取促胎肺成熟后盡快行剖宮產(chǎn)分娩，于施行剖宮產(chǎn)術(shù)的同時，進行腫瘤根治性手術(shù)或分娩后同步放化療。
3 妊娠期卵巢腫瘤的腹腔鏡手術(shù)應用
妊娠期卵巢腫瘤比較常見，但其中大部分為卵巢良性腫瘤，約33%為卵巢功能性腫瘤（如卵巢黃素化囊腫），36%為卵巢畸胎瘤，卵巢漿液性囊腫占17%，卵巢黏液性囊腫占8%；卵巢惡性腫瘤僅占4%左右，惡性腫瘤中最常見的是未成熟畸胎瘤和無性細胞瘤，妊娠合并上皮性卵巢癌并不常見。妊娠合并卵巢腫瘤的患者多數(shù)沒有明顯癥狀，往往經(jīng)由超聲檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)異常腫塊而就診，部分患者有腹痛或腹脹癥狀。
對于妊娠期良性卵巢腫瘤，腹腔鏡手術(shù)已被證實是安全而有效的，對于妊娠期卵巢良性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)，我們的體會是在腹腔鏡手術(shù)操作過程中需謹慎操作，對于卵巢皮質(zhì)極薄者，為了盡量避免剝離時的破裂，可以用“帽子”法剝除，即采用類似梭型的切口，切除部分卵巢皮質(zhì)囊腫側(cè)的薄層卵巢組織作為帽子，不予剝離。卵巢腫瘤游離剔除過程主要采用鈍性分離，可采用剪刀、彎鉗和吸引器鈍性分離，必要是可采用水分離法。鈍性分離時按一定方向順次鉗夾卵巢切口邊緣，向心性鈍性分離，最終分離近卵巢髓質(zhì)側(cè)剔除腫瘤。用取物袋完整移除腫塊，可以避免腫瘤的種植與播散。手術(shù)操作盡量細致、快速，以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)及麻醉對孕婦及胎兒的影響。
對于妊娠期卵巢腫瘤，在患者病史、癥狀、體征、超聲等影像學檢查及腫瘤標志物等未提示卵巢惡性腫瘤且患者無嚴重并發(fā)癥時，可先密切觀察，期待治療。在妊娠中期很多卵巢功能性腫物可自然消退。對于妊娠期卵巢腫瘤手術(shù)治療的指征包括高度懷疑卵巢癌；需要明確卵巢腫瘤的性質(zhì)；卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂。有研究顯示，若卵巢腫瘤直徑≥10 cm以及腫瘤生長速度大于3.5cm/周，就需要高度懷疑卵巢惡性腫瘤的可能。對于不同期別、不同性質(zhì)妊娠期卵巢癌，手術(shù)方式也不盡相同。有研究顯示，約87%的妊娠期卵巢癌患者為FIGOⅠ～Ⅱ期。（1）對于妊娠期非上皮性卵巢癌可以選擇保守性手術(shù)，根據(jù)NCCN指南，可以行單側(cè)附件切除術(shù)，若為雙側(cè)病變可行囊腫剝除術(shù)，保留卵巢組織，同時切除大網(wǎng)膜，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細胞學檢查，進行腹膜隨機活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下。（2）妊娠期上皮性卵巢癌的治療原則與非妊娠期卵巢癌患者相同，對于FIGOⅠ期的妊娠期上皮性卵巢癌可以在單側(cè)附件切除術(shù)加腹水檢查及多點腹膜活檢術(shù)基礎(chǔ)上繼續(xù)妊娠，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果在妊娠期或產(chǎn)后進行化療。如果妊娠24周內(nèi)診斷出Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌，則不建議患者繼續(xù)妊娠，應盡快行分期手術(shù)或腫瘤減滅術(shù)；若在妊娠24周后診斷，且患者強烈要求繼續(xù)妊娠，可考慮保守性手術(shù)或行新輔助化療，待胎兒成熟后再行手術(shù)。由于擔心腹腔鏡操作可能引起的腫瘤播散和穿刺口腫瘤的種植，目前對于妊娠期卵巢癌的患者選擇腹腔鏡下進行手術(shù)操作或是開腹手術(shù)，目前尚存在爭議。（參考文獻略）
