根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版腫瘤分期對子宮（內(nèi)膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期進行了更新。針對這些更新進行了討論。各處理細節(jié)均有修訂。
采用AJCC第8版分期和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2010分期標準。
2.1 子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤分期 見表1～3。
2.2 子宮肉瘤分期 見表4～6。
對于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及影像學檢查，有條件者進行基因檢測。選擇性檢查包括肝腎功能檢查、生化檢查。
3.1 子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療
3.1.1 保留生育功能指征和方法 保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。（2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4）無藥物治療或妊娠的禁忌證。（5）經(jīng)充分解釋，患者了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式并在治療前咨詢生殖專家。（6）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。（7）可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。（8）治療期間每3～6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期，術(shù)前可考慮行MRI檢查；若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3～6個月進行內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。（9）完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期。
3.1.2 不保留生育功能患者的初始治療 對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分為3種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯宮頸和腫瘤超出子宮外。
腫瘤局限于子宮體：能手術(shù)并不需保留生育功能者，行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療見下述。若需保留生育功能，可根據(jù)上述“3.1.1 保留生育功能指征和方法”選擇合適的治療方案。如果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，選擇合適的患者，行化療或內(nèi)分泌治療。
懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI（若既往未做過）檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽性或?qū)m頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除 雙附件切除 手術(shù)分期，或先行外照射放療 陰道近距離放療（A點75～80 Gy，按宮旁劑量）（2B級證據(jù)）后再行全子宮 雙附件切除 手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者則可先行外照射放療 陰道近距離放療±全身治療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)治療；不適宜立即手術(shù)者也先行化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級為2B級），化療后患者可耐受手術(shù)，再行手術(shù)治療。若仍不適合手術(shù)，則行外照射放療 陰道近距離放療。
懷疑腫瘤擴散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細胞學陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，行子宮 雙附件切除 手術(shù)分期 減瘤術(shù)，手術(shù)目標是盡可能達到?jīng)]有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁、淋巴結(jié)）無法手術(shù)切除者，可行外照射放療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療后再次評估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射放療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮 雙附件切除術(shù)。
3.1.3 完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療 Ⅰ 期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素、浸潤肌層深度和組織學分級。高危因素包括：年齡＞60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤較大（注：一般指腫瘤直徑超過2 cm）、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤，見表7。補充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。
Ⅱ期患者的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和組織分化。見表8。
Ⅲ期患者分期手術(shù)后的處理，只需按分期不需考慮組織分化程度。見表9。
ⅣA、ⅣB期：已行減瘤術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時，行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。
3.1.4 不全手術(shù)分期后的治療 不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或?qū)m頸侵犯等。處理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2級，肌層浸潤小于50%，無淋巴脈管間隙浸潤，腫瘤小于2 cm者，術(shù)后可觀察。（2）ⅠA期，G1～G2級者（肌層浸潤超過50%，淋巴脈管間隙浸潤或腫瘤≥2 cm），ⅠA期，G3級，ⅠB及Ⅱ期者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結(jié)果陰性，則按照完全手術(shù)分期后相應方案治療，若影像學檢查結(jié)果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。
3.1.5 初始治療結(jié)束后的隨訪 前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于可能的復發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時復查；有臨床指征行影像學檢查。因為對于Ⅰ期患者而言，無癥狀陰道復發(fā)只有2.6%，術(shù)后無癥狀患者不推薦陰道細胞學檢查。
3.1.6 復發(fā)的治療 Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復發(fā)率約15%，其中50%～70%的復發(fā)有癥狀。大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復發(fā)則預后較差。復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。
3.1.6.1 影像學檢查證實沒有遠處轉(zhuǎn)移的局部復發(fā) （1）復發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇外照射放療±陰道近距離放療或手術(shù)探查 切除±術(shù)中放療。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶局限于陰道，可行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療；手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結(jié)者可行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者行外照射放療±全身治療。復發(fā)到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身治療±外照射放療，巨大復發(fā)灶按如下播散性病灶處理。（2）復發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射放療，考慮手術(shù)探查 切除±術(shù)中放療和（或）全身治療±姑息性放療 （支持術(shù)中放療的證據(jù)等級均為3級）。
3.1.6.2 孤立轉(zhuǎn)移灶 （1）考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或消融治療。（2）考慮全身治療（證據(jù)等級為2B級）。對于不能切除的病灶或再次復發(fā)者，按如下播散性病灶處理。
3.1.6.3 播散性病灶 （1）低級別或無癥狀或雌激素受體、孕激素受體（ER/PR）陽性者可行激素治療，繼續(xù)進展時則行化療，治療后再進展則支持治療。（2）有癥狀或G2～G3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照射放療，再進展則支持治療。
3.1.7 全身化療和激素治療（強烈鼓勵患者參加臨床試驗） 全身治療包括激素治療和化療，主要用于復發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊?。激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬（兩者可交替使用）、孕激素類、芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等，僅適用于分化好、雌激素、孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。若患者能耐受，推薦多藥聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1類證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑。
單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻斷劑帕姆單抗、拓撲替康、貝伐單抗、多烯紫杉醇（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等。
3.2 高危組織類型子宮內(nèi)膜癌的治療（漿液性癌、透明細胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行影像學檢查，手術(shù)分期同卵巢癌，包括全子宮雙附件切除和手術(shù)分期，有大塊病灶考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如為ⅠA期可觀察（僅適用于全子宮切除標本沒有腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或外照射放療±陰道近距離放療；如為ⅠB～Ⅳ期，行化療±外照射放療±陰道近距離放療。
3.3 影像學檢查項目選擇原則 除非有禁忌證，指南中提及的MRI及CT均為增強檢查，但胸部CT不要求增強。需重視MRI評估局部病灶。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）可了解全身轉(zhuǎn)移情況。
3.3.1 初始評估 （1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。可行盆腔MRI檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。對于高級別腫瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無遠處轉(zhuǎn)移。對于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估轉(zhuǎn)移情況。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET-CT檢查。對于有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學檢查。（2）保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤及了解病變的局部擴散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET-CT檢查。對于有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學檢查。
3.3.2 隨訪/監(jiān)測 （1）非保留生育功能：腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇影像學檢查。對Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6個月行胸部/腹部/盆腔CT檢查，第4～5年可間隔6～12個月行上述檢查。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET-CT檢查。（2）保留生育功能：對于藥物治療無效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6個月者，可考慮復查盆腔MRI。對于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學檢查。
3.4 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則 （1）評估腹膜、膈肌及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（2）仍推薦取腹水細胞學并單獨報告。（3）全子宮 雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用分碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥較少、恢復快。（5）淋巴結(jié)評估包括盆腔±主動脈旁淋巴結(jié)，病變局限于子宮者，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（6）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（7）深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤需切除主動脈旁淋巴結(jié)并達腎血管水平。（8）某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢（前哨淋巴結(jié)應用原則請參閱原文）。（9）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（10）漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活檢。
3.5 子宮肉瘤的處理
3.5.1 術(shù)前處理及治療方式 治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤兩種情況。
3.5.1.1 經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤 首先病理專家會診，行影像學檢查和ER、PR檢測。若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸，則考慮再次手術(shù)切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER陽性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學類型及分級作相應的處理。
3.5.1.2 經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤 首先病理專家會診，行影像學檢查和ER、PR檢測。若病變局限于子宮，則行全子宮±雙附件切除術(shù)，術(shù)中注意完整切除子宮，避免弄碎。根據(jù)術(shù)中探查病灶是否超出子宮，個體化選擇手術(shù)切除范圍，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；若已知或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的癥狀、病變的范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除則行全子宮±雙附件切除術(shù) 轉(zhuǎn)移病變切除，術(shù)后處理同下述；若不能切除，則根據(jù)腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；若患者不適宜手術(shù)治療，則行盆腔外照射放療±陰道后裝放療和（或）全身治療。
3.5.2 術(shù)后補充治療
3.5.2.1 低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS） Ⅰ期可選擇觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件患者）或去雌激素治療（證據(jù)等級為2B級）。Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行去雌激素治療±外照射放療（放療的證據(jù)等級為2B級）。ⅣB期行去雌激素治療±姑息性外照射放療。
3.5.2.2 高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS） Ⅰ期可選擇：觀察或考慮化療（2B級證據(jù)）。Ⅱ和Ⅲ期可選擇：考慮化療和（或）考慮外照射放療。ⅣA期行化療和（或）外照射放療；ⅣB期行化療±姑息性外照射放療。
3.5.3 術(shù)后隨訪 前2～3年每3～4個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次；選擇性影像學檢查并且進行健康宣教。
3.5.4 復發(fā)的治療
3.5.4.1 經(jīng)影像學檢查排除遠處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復發(fā) 既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療的證據(jù)等級為3級）及考慮術(shù)前外照射放療±全身治療。術(shù)中有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。
既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查 病灶切除±術(shù)中放療（證據(jù)等級為3級）±全身治療或（2）全身治療或（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。
3.5.4.2 孤立轉(zhuǎn)移灶 轉(zhuǎn)移灶可切除者手術(shù)切除或其他局部消融治療。術(shù)后考慮全身治療或術(shù)后外照射放療；轉(zhuǎn)移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考慮手術(shù)），和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。
3.5.4.3 播散性轉(zhuǎn)移 全身治療±姑息性外照射放療或支持治療。
3.5.5 全身化療和激素治療 強烈推薦子宮肉瘤患者入組參與臨床試驗?；熕幬锟蓡斡没蚵?lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包括吉西他濱/多烯紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選），多柔比星/異環(huán)磷酰胺，多柔比星/達卡巴嗪，吉西他濱/達卡巴嗪，吉西他濱/長春瑞濱，可選擇的單藥有達卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定，長春瑞濱（證據(jù)等級2B級）及多烯紫杉醇（證據(jù)等級3級）等。激素治療僅適用于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮［對于激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級］，醋酸甲地孕酮［對于激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級］，芳香化酶抑制劑，促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物［對于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級］。
3.5.6 影像學檢查項目選擇原則
3.5.6.1 初始治療 推薦行胸部/腹部/盆腔CT檢查。對于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮/附件不完全切除術(shù)（如筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，肌瘤剔除術(shù)，可能的腫瘤破裂，腹腔內(nèi)碎瘤術(shù)）后，應行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI及胸部CT平掃以了解有無轉(zhuǎn)移病變。對于不全手術(shù)后或子宮/附件未切除者，建議行盆腔MRI檢查以明確腫瘤局部擴散范圍或有無殘留病變。檢查結(jié)果不明確者可行全身PET-CT檢查。對于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學檢查。
3.5.6.2 隨訪/監(jiān)測 前3年內(nèi)每3～6個月行胸部/腹部/盆腔CT檢查，第4～5年每6～12個月檢查1次，第6年起根據(jù)腫瘤細胞分級及初始分期，每1～2年檢查1次，連續(xù)5年。若懷疑轉(zhuǎn)移，可行全身PET-CT檢查。對于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇影像學檢查。
子宮內(nèi)膜癌的治療有很多爭議。有關(guān)新輔助化療、ⅣB期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)指征和手術(shù)范圍、年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢問題、子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后能否應用雌激素替代治療等問題可參閱本刊2017年第5期“《2017 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》簡介”和2017年第5期述評“重視子宮內(nèi)膜癌的規(guī)范化和個體化治療”。
2018 NCCN指南的主要更新是TNM分期，本文增加了TNM分期和相應的FIGO分期的對照。主要的改變在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)狀態(tài)的更細致分類。對于習慣了應用FIGO分期的婦科腫瘤醫(yī)生來說，這個改變對臨床治療決策影響并不大。下面重點討論3個問題。
4.1 淋巴結(jié)切除的爭議 淋巴結(jié)切除術(shù)是惡性腫瘤手術(shù)的重要組成部分?？梢悦鞔_分期、判斷預后、指導后續(xù)治療，切除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)還有治療價值。但是，淋巴結(jié)切除也可以出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥。不必要的淋巴結(jié)切除術(shù)可能會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至危及生命。以前，NCCN指南推薦對所有子宮內(nèi)膜癌患者均行全面分期手術(shù)，即均行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。隨著資料的積累，發(fā)現(xiàn)某些早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，不切除淋巴結(jié)并不影響預后。近年來，NCCN、FIGO、 歐洲腫瘤學會-歐洲婦科腫瘤協(xié)會-歐洲放射腫瘤學會（ESMO-ESGO-ESTRO）、英國婦科腫瘤學會（BGCS）、韓國（KOREA）等指南對淋巴結(jié)切除的推薦也有變化，總的來說觀點不一、表述各異。對于早期患者，各大指南均繞不開2000年公布“梅奧標準” （腫瘤侵犯肌層＜1/2、腫瘤直徑＜2 cm、組織分化G1和G2）?！懊穵W標準”經(jīng)受了17年的檢驗，目前，多數(shù)認為“梅奧標準”還是能夠很好地預測淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風險；對于病灶局限于子宮的早期患者，不論有無危險因素，淋巴結(jié)切除術(shù)并不改善患者的預后；根據(jù)“梅奧標準”選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)是合理、安全的，切除淋巴結(jié)其分期意義大于治療價值。對于高?；颊?，如G3、深肌層浸潤、LVSI陽性、高危組織類型內(nèi)膜癌、盆腔淋巴結(jié)陽性者需行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除并達腎血管水平，這個觀點倒是比較一致。因此，根據(jù)多個權(quán)威指南和最近的文獻，結(jié)合我們自己的經(jīng)驗，提出了“子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除2018逸仙推薦”供大家參考：（1）對于大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者來說，切除淋巴結(jié)的分期和指導輔助治療意義大于治療價值。（2）切除任何增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)非常重要。（3）病灶局限于子宮的低?；颊撸筛鶕?jù)梅奧標準選擇性切除淋巴結(jié)以減少手術(shù)并發(fā)癥：①沒有增大的淋巴結(jié)；②腫瘤侵犯肌層小于1/2，沒有侵犯宮頸；③腫瘤直徑小于2 cm；④G1和G2。（4）具備下列任一條件需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)并達到腎血管水平：①盆腔淋巴結(jié)陽性；②深肌層浸潤；③G3；④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤。（5）不符合上述（3）和（4）點的其他患者可僅盆腔淋巴結(jié)切除：如病灶＞2 cm，淺肌層，G1～G2。（6）前哨淋巴結(jié)值得進一步研究。
子宮肉瘤是否切除淋巴結(jié)也有爭議，詳細內(nèi)容參閱《2016 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》解讀。
4.2 子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除范圍 對于沒有侵犯宮頸的內(nèi)膜癌，NCCN指南和FIGO、ESMO等指南的觀點是一致的，即筋膜外全子宮和雙附件切除術(shù)即可。對于侵犯宮頸的內(nèi)膜癌，不同指南則有不同推薦。2017 NCCN推薦行根治性子宮切除術(shù)。2018 更新為可選擇全子宮或根治性子宮切除。關(guān)鍵的問題是不同的術(shù)式術(shù)后的補充治療也不同，若做了根治性子宮切除術(shù)，切緣和淋巴結(jié)均陰性，術(shù)后可以觀察或僅補充陰道近距離放療。若只做筋膜外子宮切除術(shù)，所有患者術(shù)后均需補充放療±化療。究竟是選擇全子宮還是根治性子宮切除，我們的推薦是可以根據(jù)患者的具體情況（比如年齡、胖瘦、有無高血壓、糖尿病等），醫(yī)生的技術(shù)水平和擬采用的手術(shù)途徑（開腹、腹腔鏡）等個體化處理。
4.3 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助治療 不像宮頸癌和卵巢癌術(shù)后的輔助治療有比較明確的手段，宮頸癌以放療為主，卵巢癌以化療為主。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后是輔助放療或化療，或者兩者都上？放療采用外照射或陰道近距離放療？化療方案及療程數(shù)？這些都是沒有統(tǒng)一答案的問題。下面列出的是最近及比較經(jīng)典的幾個研究結(jié)果的結(jié)論：（1）PORTEC 1/ASTEC/GOG 99研究：放療可降低盆腔和陰道復發(fā)風險，但對Ⅰ期患者沒有生存獲益。（2）PORTEC 2/GOG 249研究：比較Ⅰ期中高危患者行外照射或陰道近距離放療±化療，兩者遠處轉(zhuǎn)移和生存率差異無統(tǒng)計學意義。（3）PORTEC 3（2017 ASCO）研究：對高危和Ⅲ期患者，化療 放療比單獨放療延長PFS，對Ⅰ/Ⅱ期患者可單獨放療。（4）PORTEC 4：正在進行陰道近距離放療和觀察比較。
綜合以上研究結(jié)果和其他文獻結(jié)論，我們可以得出比較一致的意見：對于有高危因素的Ⅰ/Ⅱ期患者，術(shù)后可單純放療，陰道近距離放療不良反應更少。對于Ⅲ/Ⅳ期患者，術(shù)后化療加放療對患者有益，放療可減少局部復發(fā)的風險，化療可減少遠處轉(zhuǎn)移。
GOG 0209研究已經(jīng)確立了紫杉醇聯(lián)合卡鉑為子宮內(nèi)膜癌的標準化療方案。但是，我們還是不能忽視阿霉素類藥物在子宮內(nèi)膜癌化療中的地位。以異環(huán)磷酰胺為主的化療方案是癌肉瘤的首選。
放療和化療的聯(lián)合有采用“夾心”（化療3療程→放療→化療3療程）和序貫療法者，即先化療后放療或先放療后化療。孰優(yōu)孰劣尚無定論。PORTEC-3研究采用的“序貫”療法可供參考：同期放化療（放療48.6 Gy 順鉑50 mg/m2， 每4周1次 × 2）→TC 4 療程。
