患者女性，52 歲，體重 62 kg，因多發(fā)子宮肌瘤行陰式全子宮切除術，術后 5 h 訴右側小腿外側及右側足背部感覺麻木，自主屈膝障礙。查體：右側小腿外側及右側足背部感覺麻木，自主屈膝障礙，右踝及足趾背伸無力，右膝腱反射較左側減弱。
囑家屬按摩患者小腿和膝部，協(xié)助患者做下肢被動屈伸運動，給予地塞米松肌注，甲鈷胺口服，次日晨患者癥狀緩解，次日晚患者無下肢感覺及活動異常。
膀胱截石位是婦科常見的手術體位，具有充分暴露會陰，便于手術操作等優(yōu)點，但在臨床中及易造成損傷，給患者帶來不必要的痛苦。常見的包括皮膚軟組織損傷、腰部酸痛等不良反應，嚴重者可出現(xiàn)腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、體位性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等。
常見的并發(fā)癥包括：
（1）皮膚軟組織損傷：表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、硬結、水皰，甚至潰瘍，好發(fā)于骨骼隆突處。
（2）下肢深靜脈血栓形成：麻醉狀態(tài)下由于交感神經阻滯導致的下肢血管擴張，腘窩及小腿血管受壓，小腿處于下垂位，可引起足麻木以及下肢深靜脈血栓的形成。表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，淺靜脈擴張或曲張。
（3）腓總神經損傷：腓總神經沿腘窩上外緣經股二頭肌內緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，繞行腓骨頸處位置表淺，且與骨膜緊貼，加上神經組織嬌嫩，對牽拉及壓迫的耐受力差，易受損。擺放膀胱截石位時下肢呈外展外旋位，此時腓骨小頭位置靠近托腿架， 加之麻醉狀態(tài)下，患者的肌張力降低、感覺障礙，容易導致腓總神經受壓損傷。擺放截石位時兩腿之間角度過大，小腿呈下垂位，更易導致腓總神經的損傷。
臨床表現(xiàn)：腓總神經最后分為腓淺神經 、腓深神經 、關節(jié)支和皮支 , 分別分布于小腿前 、外側伸肌群及小腿外側和足背皮膚。腓總神經損傷主要表現(xiàn)為足下垂，走路呈跨越步態(tài)；踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失；脛前及小腿外側肌肉萎縮。
電生理檢查提示患側腓總神經傳導速度減慢，波幅下降，F(xiàn) 波或 H 反射潛伏期延長；SEP 潛伏期延長，波幅下降，波間期延長；腓總神經支配肌肉的肌電圖檢查多為失神經電位。
（4）坐骨神經損傷：在安置截石位時髖部過度屈曲，同時膝關節(jié)過度彎曲將會牽拉大腿肌群，便可損傷坐骨神經。
（5）體位性低血壓：手術結束時將下肢同時放平，導致大量血液瞬間移向下肢，從而導致有效循環(huán)血量銳減，血壓下降，心率反射性增快。
（6）小腿筋膜急性高壓室綜合征：該并發(fā)癥較少，病人會出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，查體可見雙下肢周徑不一致。其病因與截石位頭低足高位過久導致小腿動脈缺血，下肢固定不當導致動脈受壓，病人體型肥胖導致下肢受自身重量的壓迫、手術時間過長、小腿長時間處于缺血狀態(tài)導致發(fā)生。該并發(fā)癥雖然少見，但是后果嚴重，會導致代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿性腎衰竭、克曼氏痙攣、截肢甚至死亡。
神經損傷的治療
強調早期綜合治療，同時可配合運動康復、按摩理療等治療。
（1）按摩小腿和膝部，增加下肢關節(jié)的主動、被動活動，促進小腿血液循環(huán)；
（2）營養(yǎng)神經的治療：維生素 B1 口服，一次 10 mg，一日三次；甲鈷胺口服，一次 0.5 g，一日三次；
（3）改善血液循環(huán)藥物：丹紅注射液等；
（4）物理治療：下肢保溫，理療等
（5）其他：針灸、高壓氧倉等。
截石位過程中的注意事項
截石位總的要求應該避免過度牽拉神經肌肉，盡量保證肢體處于功能位，加強術中和術后的嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，避免發(fā)生不可逆的損害。具體可參照以下幾條：
（1）手術中注意束縛帶的松緊，避免過緊；
（2）將患者膝關節(jié)擺正，腘窩騰空，拖腿板對腿的支撐面應為小腿肌肉豐厚處；
（3）手術助手、洗手護士應避免擠壓患者肢體或膝部；
（4）過瘦患者要多加保護，可以采取多放幾層大棉墊的方式；
（5）盡量縮短手術時間，手術中不需要截石位時及時調整為平臥位；
（6）麻醉前擺放體位。該方式患者主動配合，以讓患者感到舒適的同時不影響手術操作為原則，體位安置妥當后再行麻醉。在清醒狀態(tài)下擺放體位可以盡量增加接觸部位的作用面積，最大限度的避免對神經的牽拉和壓迫；
（7）手術結束后，給患者放下雙下肢時采用單腿慢放，即一腿慢放，輕輕拍打小腿肌肉，做被動屈膝運動，再換另一側下肢，以防止一過性低血壓；
（8）改良膀胱截石位：目前臨床上廣泛采用改良截石位。即擺放體位時托腿架支撐于小腿肌肉豐厚處，使小腿呈水平位或稍高位，拖腿架不宜過高，應與大腿在仰臥屈髖時的高度相等，臀下墊凝膠體位墊，并將臀部移出手術床邊緣約 8～10 cm 左右，方便暴露外陰。
編輯 | 高瑞秋
