王炳智 薛麗燕 呂寧
國際腫瘤學雜志, 2017,44(03): 224-227.
胃癌是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位，死亡率居惡性腫瘤的第六位[1]，我國胃癌發(fā)病人口和死亡人口均超過全球的40%[2,3]。胃癌多數(shù)為腺癌，胃腺癌是一種異質性很高的腫瘤，其臨床表現(xiàn)和組織學形態(tài)差異巨大。根據(jù)腫瘤大體和組織學的形態(tài)，胃腺癌有多種分型方法，如Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型等。雖然關于這些分型對胃癌生物學行為與預后的影響已有頗多研究，但這些分型仍未有效地幫助臨床決策，急需更好的分型方法來判斷胃癌的預后并指導治療。通過綜合的分子分析技術可以為腫瘤分類提供更多的信息，從而使腫瘤分類從傳統(tǒng)的形態(tài)學分型轉向以分子特征為基礎的分子分型。做好胃癌的分子分型研究，是實現(xiàn)胃癌個體化治療的基礎。近期提出的胃癌分子分型包括Tan分型、Lei分型、克隆性分型、癌癥基因組圖集(The Cancer Genome Atlas，TCGA)分型和亞洲癌癥研究組織(Asian Cancer Research Group，ACRG)分型等。
1 Lauren分型的分子特點
Lauren分型是根據(jù)組織學形態(tài)將胃癌分成了腸型、彌漫型和混合型，腸型的預后較彌漫型好已經得到了充分的證實，并在病理工作中廣泛應用。有關腸型和彌漫型的分子特征與相應治療已進行了很多研究，如彌漫型中>50%的BRCA1基因異常甲基化失活，因此對伊立替康更加敏感[3]；腸型的Bax表達率高于彌漫型，對奧沙利鉑更敏感[4]。Qiu等[5]綜合Lauren分型及HER2的表達情況建立了L-H分組模型，通過對838例中國患者的分組研究發(fā)現(xiàn)，該模型能很好地指示胃癌患者預后：HER2陰性腸型胃癌患者預后最佳，而HER2陽性彌漫型胃癌患者預后最差。
2 Tan分型與分子綜合聚類分型
2011年，Tan等[6]通過對521例患者的胃癌標本進行了171個基因位點的檢測并運用多種統(tǒng)計方法，將胃癌分成了兩種類型：腸型基因型(genomic intestinal，G-INT)和彌漫型基因型(genomic diffuse，G-DIF)。與G-DIF型相比，G-INT型對5-氟尿嘧啶(5-FU)和奧沙利鉑敏感，但是對順鉑的反應卻較差，其預后相對較好(G-INT型和G-DIF型5年生存率分別為50%和30%)。該研究認為，這種分型可以作為預后的獨立影響因子。這種分型與Lauren分型的依據(jù)不同，但兩者卻又有部分重合，134例Lauren腸型中91例為G-INT，106例Lauren彌漫型中64例為G-DIF，提示兩者之間可能有一定的內在聯(lián)系。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)兩種標志物可溶性半乳糖苷結合凝集素-4(LGALS4)和鈣黏蛋白-17(CDH17)可以用于篩選G-INT型，從而避免了繁瑣的基因檢測。CDH17作為獨立預后因子也得到了其他研究的支持[7,8,9]。
另一項來自新加坡的研究，通過對18個亞洲胃癌細胞株的分子綜合聚類分析(integrative cluster，IC)，將其分成了兩大類細胞株：IC1類細胞株的胃癌細胞富于線粒體活性和氧化磷酸化的基因，而IC2類細胞株富于信號傳導和轉錄調節(jié)的基因，與炎癥和上皮間質轉化(EMT)等相關[10]。這兩種細胞株對磷脂酰肌醇3-激酶和蛋白酶體抑制劑顯示出不同的治療反應。這種分型的IC1類和IC2類分別與Tan分型的G-INT和G-DIF有著高度對應性，唯一不同的是IC1類細胞株的Fu-97細胞株和SNU-1細胞株被歸于G-DIF型。與G-INT相似，IC1類細胞株對5-FU更敏感。研究還發(fā)現(xiàn)，IC1類細胞株對蛋白酶體抑制劑硼替佐米和MG132更耐藥，而對熱休克蛋白-90抑制劑17-AAG和NVP-AUY922更敏感，IC2類細胞株與之相反。綜合Tan分型和分子綜合聚類分型，有可能IC1/G-INT型與IC2/G-DIF型有著完全不同的致癌機制。
3 克隆性分型
天津腫瘤醫(yī)院的Chen等[11]將294例胃癌患者作為研究對象，并對其中78例患者進行了全外顯子測序，并將之分成了高克隆型(high-clonality，HiC)和低克隆型(low-clonality，LoC)兩種。HiC與年齡偏大、抑癌基因TP53突變較多、C>G轉換增多以及較短生存期有關。而LoC與年齡偏小、抑癌基因ARID1A(AT rich interactive domain 1A)突變及較長的生存期有關。該研究組還發(fā)現(xiàn)，BRCA2突變提示預后較好。該研究所分成的兩種亞型預后差異有統(tǒng)計學意義，并且可以通過TP53和ARID1A的突變檢測而判別，具有較好的臨床應用價值。但該研究也有一些不足，如在78例外顯子測序中所分成的高克隆型只有9例，而低克隆型占了69例，兩組樣本量差異較大，使數(shù)據(jù)可信性降低。
4 Lei分型
新加坡的Lei等[12]根據(jù)基因表達狀況，以新加坡的248例胃癌為樣本，分析了mRNA水平的表達及拷貝數(shù)變異，并用澳大利亞的70例胃癌患者進行了驗證，將胃腺癌分成了3種類型：增殖型、代謝型和間質型。增殖型具有高水平的基因組不穩(wěn)定性、TP53突變以及DNA低甲基化。代謝型對5-FU的敏感性更高。間質型包含具有腫瘤干細胞特性的細胞類型，此亞型的細胞株對磷脂酰肌醇3-激酶-蛋白激酶B-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(PI3K-AKT-mTOR)通路的抑制劑敏感。這種分類方法最突出的特點就是對臨床用藥有較高的價值。但是由于大規(guī)模的基因測序在臨床中尚難以推廣，所以該分型目前實際臨床應用困難。
5 TCGA分型
胃癌的TCGA分型是TCGA計劃的一部分，該工作組用6種分子平臺(體細胞拷貝數(shù)芯片分析、全基因組測序、DNA甲基化芯片分析、mRNA測序、miRNA測序和反式蛋白芯片)研究了295例來自全球的胃癌病例，將胃腺癌分成了4種亞型：EBV感染型(Epstein-Barr virus positive)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(microsatellite unstable，MSI)、基因組穩(wěn)定型(genomically stable，GS)和染色體不穩(wěn)定型(chromosomal instability，CIN)[13]。MSI型有著較高的突變率，常有MLH1(MutL Homolog 1)沉默，也可以發(fā)生在線粒體DNA中。EBV型具有較高的CpG島甲基化表型和PI3K通路的變化[14,15]，常有磷脂酰肌醇3-激酶催化亞單位α(PIK3CA)位點突變、程序性死亡配體1/2(PD-L1/2)位點過表達和細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A(CDKN2A)位點沉默，并有較為活躍的免疫細胞信號通路。CIN型的特點是廣泛體細胞拷貝數(shù)畸變，常伴有TP53突變和受體酪氨酸激酶(RTK)-Ras通路活化，以腸型腺癌居多。GS型則以彌漫型腺癌居多，常有CDH1/RHOA(Cadherin 1/Ras homolog family member A)位點突變、CLDN18-ARHGAP(claudin 18-Rho GTPase activating protein)基因融合，并有細胞黏附性增高。這種分型強調了EBV感染和MSI的作用并將其獨立分類。除了EBV感染和MSI的檢測較為容易外，其他兩種類型的檢測存在著難以臨床推廣應用的問題。而且更為重要的是，生存分析顯示這4種分型的預后沒有差異，這樣的缺點大大地降低了TCGA分型的價值。
6 日本G計劃分型
日本的Sawada等[16]對882篇文獻進行整理，篩選出p53、血管內皮生長因子(VEGF)-A、VEGF-C、基質金屬蛋白酶-7(MMP-7)等8種標志物對210個Ⅱ、Ⅲ期胃癌病例進行檢測，又從中篩選出最具標志性的MMP-7和p53，根據(jù)其表達情況分成3組：二者均為陰性的納入G0組，二者有一個為陽性的為G1組，二者均為陽性的為G2組。與G0組相比，G2組顯示更高的復發(fā)率(59%∶38%)，兩組的生存曲線差異有統(tǒng)計學意義。但預后差異僅限于Ⅱ期胃癌，Ⅲ期胃癌的生存曲線3組差異沒有統(tǒng)計學意義。
7 ACRG分型
2015年5月由ACRG發(fā)表的分子分型研究，對300例韓國的胃癌病例進行全基因組測序、基因表達和拷貝數(shù)分析等綜合性分子分析，提出了4個亞型：MSI、微衛(wèi)星穩(wěn)定/上皮間質轉化型(MSS/EMT)、微衛(wèi)星穩(wěn)定/p53活性型(MSS/p53＋)、微衛(wèi)星穩(wěn)定/p53無活性型(MSS/p53－)型[17]。根據(jù)這種分型，4種亞型的轉移、復發(fā)與預后均有很大差異。而且該分型也有著充分的分子生物學依據(jù)：隨著對MSI認識的逐漸深入，對其單獨分型已經逐漸得到了認可。MSI型與存在高突變有關，如Kras(23.3%)、ALK(42%)、ARID1A(44.2%)以及PI3K-PTEN-mTOR通路(42%)[14,15]。通過MDM2和p21反映TP53的活性已得到廣泛認可：MDM2可以抑制TP53表達，TP53通過其下游的p21將細胞阻滯在G1期。據(jù)文獻報道，TP53突變在EBV感染型及MSI型中都少見(分別為6.7%和17.4%)，增強了根據(jù)TP53的活性情況將MSS獨立分成兩型的說服力[18]。另外，EMT的重要性也日益得到認可。據(jù)報告稱，EMT由Snail、Slug、Twist和Zeb1/2四種多效性轉錄因子路徑調控，其中，c-MET和轉化生長因子-β(TGF-β)的表達可能尤為重要。c-MET的激活能誘導支持胚胎干細胞的重編程轉錄因子的表達，還能誘導多能干細胞的形成。TGF-β信號傳導以miRNA為靶向驅動EMT的自我更新[19,20]。在結直腸癌中，EMT提示較差的預后，并越來越被當做一種獨立的亞型。而且其發(fā)生可能也與MSI不共存，研究提示二者可能存在不同的信號通路，然而還需要更多的證據(jù)以證實二者的不共存性[21,22,23]。4種亞型可通過一些免疫組織化學指標進行區(qū)分，如MLH1、VIM、ZEB1、CDH1、MDM2和CDKN1A(p21)，具有較好的臨床應用價值。
8 其他分子分型
一項來自韓國的研究通過使用表達譜芯片微陣列技術進行基因分析，將65例患者分成了3組：C1、C2和C3，其中C3型與胃腸道間質瘤可能相關[24]。該分型與預后關系密切，C1型預后最差，尤其在Ⅲ期胃癌中更加明顯，Ⅲ期胃癌C1和C2型3年生存率差異也有統(tǒng)計學意義，分別為100%和50%。該基因組研究組進一步通過RT-PCR檢測技術篩選出6個基因(CTNNB1、EXOSC3、TOP2A、LBA1、LZTR1和CCL5)建立了評分系統(tǒng)，作為分型的簡便方法評價復發(fā)風險。雖然已將檢測技術簡化，但RT-PCR仍存在難以大范圍推廣的缺點。另外該研究的納入數(shù)量略少，也缺乏一定的說服力。
Deng等[25]運用高通量單核苷酸多態(tài)(SNP)芯片方法分析了233個樣本，發(fā)現(xiàn)RTK/Ras變異在胃癌中常見，且這些變異互相排斥，發(fā)現(xiàn)胃癌有5種亞型：成纖維細胞生長因子受體2(FGFR2，占樣本總量的2%)、Kras(9%)、表皮生長因子受體(EGFR，8%)、ErbB(7%)和MET(4%)，總計37%的胃癌患者有RTK/Ras通路相關異常，可以通過RTK/Ras靶向藥物治療。
miRNA等可能也會成為未來分子分型的依據(jù)。Ueda等[26]利用miRNA芯片技術，對353例胃組織樣本進行分析，多因素Cox比例風險回歸分析結果表明，低表達let-7g和miR-433及高表達miR-214是胃癌不良預后因素。
9 結語
綜上所述，ACRG分型能較好地滿足以下幾點要求：①分成MSS與MSI兩大類，在MSS中又根據(jù)TP53活性情況分出TP53＋和TP53－，將EMT獨立分型，分類明確。②臨床意義顯著。該分類預后差異明顯，對臨床治療也有較大幫助。如對于MSS/EMT亞型的胃癌，由于其易于腹膜播散，可以考慮在術中切除腫物后使用化療藥物進行腹腔灌注化療。另外，由于這4種亞型靶分子的表達不同，有助于胃癌個體化治療靶向藥物的篩選。③該分型具有較好的分子生物學依據(jù)。④易于推廣。如前文所述，該分型可用的免疫組織化學項目是可以在大多數(shù)醫(yī)院的病理科實現(xiàn)的。⑤ACRG是對韓國人群進行的研究，其研究人群與我國人群更為接近。所以，ACRG分型可能是更為科學、更為接近我國國情的胃癌分子分型。
