正常分娩
1.妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至全部娩出的過程稱分娩。
2.妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)；不滿28周而終止妊娠叫流產(chǎn)：12周前為早期流產(chǎn)，12-28周晚期流產(chǎn)。
妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)；
妊娠滿42周及以后分娩稱過期產(chǎn)。
3.影響分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。
一、產(chǎn)力
將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量稱產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
一、子宮收縮力：是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力
1.節(jié)律性：臨產(chǎn)開始時，宮縮持續(xù)約30秒，間歇期5～6分鐘；宮口開全(10cm)后，宮縮持續(xù)時間60秒，間歇期1～2分鐘。
2.對稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部，以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱。
3.極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。
4.縮復作用：子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復到原來長度。
二、腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)：是第二產(chǎn)程時娩出胎兒最重要的輔助力量，腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運用最有效。
三、肛提肌收縮力：
1.第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)；
2.第三產(chǎn)程輔助胎盤娩出。
二、產(chǎn)道
一、骨產(chǎn)道：上面講的三面五線
骨盆傾斜度：是指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。
二、軟產(chǎn)道＝子宮下段+宮頸+陰道+骨盆底軟組織。
1.子宮下段的形成：子宮峽部非孕時長約1㎝，妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達7～10cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復環(huán)。
2.宮頸的變化：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。(宮頸管消失過程是先形成漏斗形，逐漸縮短)
三、胎兒
胎兒能否順利通過產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。
胎頭徑線：記住臨床意義
（1）雙頂徑：判斷胎頭大小，是胎頭最大橫徑，妊娠足月時9.3cm。
（2）枕額徑：是鼻骨上方至枕骨隆突間的距離，也是胎頭銜接的徑線，妊娠足月時11.3cm。（中骨盆的坐骨棘間徑是10cm，這時枕額徑過不了，所以胎兒會低頭，用枕下前囟徑通過）。
（3）枕下前囟徑：是前囟中央至枕骨隆突下方間的距離，妊娠足月時9.5cm。（胎頭俯屈后以此徑可以通過中骨盆的坐骨棘間徑）。
四、枕先露的分娩機制
一、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接(以枕額徑銜接)。
1.經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)前胎頭銜接；
2.初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前1～2周開始胎頭銜接，若已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱，這個時候要測對角徑。
二、下降：胎兒在下降時要完成一系列動作，如俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸，復位及外旋轉(zhuǎn)。
三、俯屈：胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，使胎頭枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄椒Q俯屈。
四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)是由肛提肌完成的（掌握、理解）
1.胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使枕額徑與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。
1.內(nèi)旋轉(zhuǎn)的過程：胎兒的枕骨卡在母體的恥骨聯(lián)合上，胎兒的臉朝母體的肛門逆時針向下旋轉(zhuǎn)45°，使胎頭的矢狀縫與母體的骨盆出口前后徑相重合。
五、仰伸：枕骨卡在恥骨聯(lián)合上，通過杠桿原理，一擠壓，胎頭往前一仰伸，胎兒的臉就出來了，首先要做的是清理呼吸道。
六、復位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭出來后，為使胎頭與肩恢復正常關(guān)系，胎頭枕部再向順時針方向旋轉(zhuǎn)45°，稱復位。
七、胎肩及胎兒娩出
五、先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷
1.分娩發(fā)動之前，孕婦出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱先兆臨產(chǎn)。
2.見紅：是分娩即將開始比較可靠的征象；不是臨產(chǎn)標志。
3.臨產(chǎn)開始的標志：出現(xiàn)規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
六、分娩的臨床經(jīng)過及處理
一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
（一）總產(chǎn)程：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出。
（二）產(chǎn)程分期：
1.第一產(chǎn)程(宮頸擴張期)：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮(宮頸只能容納一個手指頭)至宮口開全(10cm)。初產(chǎn)婦需11-12小時；經(jīng)產(chǎn)婦需6-8小時。
2.第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開全至胎兒娩出(也就是見到胎頭到胎兒娩出的這段時間)。初產(chǎn)婦需1-2小時，不應超過2小時（容易造成顱內(nèi)出血）；經(jīng)產(chǎn)婦不能超過1小時。
3.第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤娩出。需5-15分鐘，不應超過30分鐘。
二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理
1.臨床表現(xiàn)
（1）規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時宮縮持續(xù)時間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產(chǎn)程進展，當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達1分鐘或更長，間歇期僅1～2分鐘。
（2）宮口擴張：初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。
（3）胎頭下降程度。
（4）胎膜破裂(簡稱破膜)：胎膜破裂對產(chǎn)程有促進作用。如果產(chǎn)程進展慢，在一定的時候可以行人工破膜(宮口必須開大3cm)，加快產(chǎn)程進展。
2.觀察產(chǎn)程及處理
（1）子宮收縮：最簡單的方法是將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上感覺。
（2）胎心：應在宮縮間歇期聽取胎心，潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。
（3）宮口擴張及胎頭下降：產(chǎn)程進展的標志是胎頭下降及宮口擴張；胎頭下降的標志是坐骨棘；經(jīng)陰道檢查明確胎方位的標志是矢狀縫和囟門。
第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期
1）潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張至3cm。擴張速度較慢，需8小時，最大時限16小時。
2）活躍期：指宮口擴張3至10cm。此期間擴張速度加快，需4小時，最大時限8小時。
Ⅰ活躍期分3期(4小時)：
①加速期是指宮口擴張3～4cm，需1小時30分鐘
②最大加速期是指宮口擴張4～9cm，需2小時
③減速期是指宮口擴張9～10cm，需30分鐘
Ⅱ胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系：
①胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“S0”表達(銜接)
②在坐骨棘平面上1cm時，以“S-1”表達
③在坐骨棘平面下1cm時，以“S+1”表達(達到最高時速)
注：胎兒窘迫時：
如果S≥3(最大橫徑雙頂徑已過了坐骨棘平面)，要選擇產(chǎn)鉗助產(chǎn)；
如果S＜3，要選擇剖宮產(chǎn)。
（4）胎膜破裂：多在宮口開全時自然破裂，一旦胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。
（5）血壓：宮縮時血壓常升高5-10mmHg，間歇期恢復原狀。每隔4-6小時測量一次。
（6）飲食與活動：鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食。
（7）排尿與排便：2-4小時排尿一次。
（8）灌腸的指征：
①初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進展。
②不宜灌腸：胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計1小時內(nèi)分娩及患嚴重心臟病等。
（9）肛門檢查。
（10）陰道檢查。
三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理：1-2小時，不能超過2小時。
1.臨床表現(xiàn)：宮口開全是第二產(chǎn)程開始的標志。
（1）宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露。
（2）胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠。
2.觀察產(chǎn)程及處理
（1）密切監(jiān)測胎心：應每5-10分鐘聽一次胎心。
（2）指導產(chǎn)婦屏氣：正確運用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵，能加速產(chǎn)程進展。
（3）接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，做好接產(chǎn)準備工作。
（4）接產(chǎn)：保護會陰期：胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。
四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理：不能超過半小時。
1.臨床表現(xiàn)：胎盤剝離征象有：子宮縮成球，胎盤不回縮，陰道血少流，醫(yī)生摸摸手：①宮體變硬呈球形，下段被擴張；②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血；④宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
（2）預防產(chǎn)后出血：
①產(chǎn)后出血是孕婦死亡最常見的原因。
②正常分娩出血量多不超過300ml。
③預防產(chǎn)后出血的2種藥物：（注：區(qū)分藥物使用的時間）
胎兒前肩娩出時靜注麥角新堿0.2mg或縮宮素10～20U(注：縮宮素還用于異常分娩時加強宮縮，促進產(chǎn)程進展，用量是2.5U)。
如果胎盤娩出后出血較多時，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。
異常分娩
異常分娩又稱難產(chǎn)。影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。
一、產(chǎn)力異常
一、分類
產(chǎn)力是分娩的動力，以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。正常子宮收縮的特征：節(jié)律性、對稱性、極性(觀察不到)、縮復性。如果這些不正常，就是產(chǎn)力異常。分為兩類：子宮收縮乏力和子宮收縮過強。
二、子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷(?？键c)
1.頭盆不稱或胎位異常：是最常見的原因，肩先露、臀先露，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮，導致繼發(fā)性宮縮乏力。
2.臨床特點：
（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，就是收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律。多屬于繼發(fā)性，興奮點起自兩側(cè)子宮角部，子宮收縮波由上往下擴散。無下腹劇痛。
2大特點：①宮縮＜2次/10分鐘；②在宮縮時，宮底部能出現(xiàn)指壓性凹陷。
（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點是宮縮極性倒置(宮底收縮弱，宮頸收縮強)。多屬于原發(fā)性，興奮點起自子宮下段，子宮收縮波由下往上擴散。易造成胎兒宮內(nèi)窘迫。
（3）產(chǎn)程曲線異常(記憶時間)
①潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8h，最大時限16h，＞16h稱潛伏期延長。
②活躍期延長：從宮口擴張3cm至10cm稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4h，最大時限8h，＞8h稱活躍期延長(活躍期宮口擴張初產(chǎn)婦＜1.2cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h)。
③活躍期停滯：活躍期宮口擴張停止＞2h稱活躍期停滯。
④第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦＞2h，經(jīng)產(chǎn)婦＞1h。
⑤滯產(chǎn)：總產(chǎn)程＞24h?？偖a(chǎn)程＜3h為急產(chǎn)。
⑥胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭下降停止＞1h。
⑦胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm/h。
三、子宮收縮乏力的預防與處理
處理原則：
1.密切觀察、不做處理：宮縮＜10小時，產(chǎn)婦、胎兒的各項指標都正常。
2.宮縮＞10小時，產(chǎn)程延長，無宮內(nèi)窘迫
（1）宮口開大＜3cm，靜滴縮宮素(加速產(chǎn)程進展)；
（2）宮口開大≥3cm：
①首選人工破膜：應在宮縮間歇、下次宮縮將開始時進行(破膜后大多產(chǎn)程進展順利)。
②已破膜，仍進展緩慢者：靜滴縮宮素。
3.宮內(nèi)窘迫：
（1）S≥3，產(chǎn)鉗助產(chǎn)；
（2）S＜3，剖宮產(chǎn)。
4.協(xié)調(diào)性宮縮乏力：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；估計能經(jīng)陰道分娩者。
（1）第一產(chǎn)程：
①宮口開大＜3cm：胎兒一切正常，一般觀察，不干預。
②宮口開大≥3cm：
人工破膜：頭盆相稱、胎頭銜接，但產(chǎn)程較長者，破膜加速產(chǎn)程進展；
縮宮素：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。
③剖宮產(chǎn)：胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常。
（2）第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：
①縮宮素靜脈滴注：用于宮縮減弱、乏力時；
②產(chǎn)鉗助產(chǎn)：胎頭位于坐骨棘以下(S＞+3)時；
③剖宮產(chǎn)：頭盆不稱、未入盆(S＜3)、胎兒窘迫(胎心率下降或增快)。
5.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：在宮縮恢復為協(xié)調(diào)性之前，嚴禁使用縮宮素。
①如果2小時內(nèi)不能分娩，用安定10mg；
②如果4小時內(nèi)不能分娩，用哌替啶(杜冷丁)100mg或嗎啡10～15mg；
③用藥后無效，剖宮產(chǎn)。
四、子宮收縮過強的分類、診斷、處理
子宮收縮過強直接導致產(chǎn)程縮短，容易導致急產(chǎn)(總產(chǎn)程＜3小時)：會引起軟產(chǎn)道損傷、胎兒顱內(nèi)出血。
補充：
縮宮素的應用：靜滴用于引產(chǎn)、子宮收縮乏力時，可以加強宮縮，以促進產(chǎn)程進展；肌注只能用于產(chǎn)后止血。
1、用法：2.5U的縮宮素+5%葡萄糖500ml=0.5%的縮宮素
2、適應證：宮口開大3cm。
3、禁忌癥：①頭盆不稱；②巨大胎兒；③胎位異常；④前置胎盤；⑤早產(chǎn)；⑥子宮過度膨脹(雙胎、羊水過多)；⑦胎兒窘迫；⑧高齡初產(chǎn)婦(＞35歲)；⑨有子宮或子宮頸手術(shù)史。
二、產(chǎn)道異常
產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見。
一、狹窄骨盆的分類、診斷、對母兒影響及處理
1、狹窄骨盆的分類
（1）骨盆入口平面狹窄：分內(nèi)外測量：外測量骶恥外徑＜18cm；內(nèi)測量骨盆入口前后徑(真結(jié)合徑)＜11cm，對角徑＜11.5cm。
注：明顯頭盆不稱：骶恥外徑≤16cm，真結(jié)合徑≤8cm(處理：剖宮產(chǎn))。
（2）中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指(處理：剖宮產(chǎn))。
（3）骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，與出口后矢狀徑之和＜15cm(處理：＜13肯定出不來，直接剖宮產(chǎn)；13-15胎兒3000g以下可以試產(chǎn)，3000g以上剖宮產(chǎn))。
（4）骨盆測量：
①扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm或?qū)菑剑?1.5cm；
②漏斗型骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°(直接剖宮產(chǎn))。
（5）估計頭盆關(guān)系：胎頭跨恥征陽性→頭盆不稱，不能入盆(剖宮產(chǎn))。
三、胎位異常
一、持續(xù)性枕后/橫位的診斷、處理
分娩過程中，胎頭以枕后/橫位銜接。胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后(側(cè))方，致使分娩困難，稱持續(xù)性枕后/橫位。
處理：
1.第一產(chǎn)程：產(chǎn)程長，應保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。讓產(chǎn)婦向胎腹方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。比如是枕右橫位，要往左側(cè)臥。
2.第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，胎頭位置較高疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)。
二、臀先露的分類、診斷、處理
1.分類根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分類。
（1）單臀先露或腿直臀先露(像跳水的)胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直。
（2）完全臀先露或混合臀先露(像打坐的)胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲。
（3）不完全臀先露(金雞獨立)。
2.診斷
（1）臨床表現(xiàn)：胎臀不能緊貼宮頸，常導致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，產(chǎn)程延長。
（2）腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭；恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
3.處理
（1）妊娠期處理：妊娠30周前臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，不需處理。30周后仍沒有轉(zhuǎn)過來的就要矯正。方法有：
①胸膝臥位。
②激光照射或艾灸至陰穴。
③外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：用于上述矯正方法無效者，適用于妊娠32-34周行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)。
（2）分娩期處理：剖宮產(chǎn)。
三、肩先露的診斷、處理
胎體橫臥于骨盆入口之上，先露為肩，稱肩先露。
診斷：
1.胎兒上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性肩先露(卡在那兒進不去出不來)。
2.宮縮繼續(xù)增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，子宮上下段肌壁厚薄懸殊，形成環(huán)狀凹陷，形成病理縮復環(huán)。
注：病理縮復環(huán)=嵌頓性肩先露，出現(xiàn)這個說明就是子宮破裂先兆。
肩先露處理：
1.妊娠期處理：剖宮產(chǎn)；
2.分娩期處理：內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)。
