舌診，又稱望舌，它是通過觀察舌象的變化，了解機(jī)體生理功能及病理變化，用以診察了解疾病的一個(gè)重要方法。在中醫(yī)傳統(tǒng)的“四診”之中，屬于望診的范疇，是中醫(yī)診法的特色之一。由于它在中醫(yī)學(xué)中具有極為重要的診斷價(jià)值，是中醫(yī)有別于西醫(yī)的診法之一。銅人療法也將其列為輔助的診斷方法。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)舌象形成的原理有了更加深入的了解，對(duì)舌象的臨床診斷有了新的拓寬和發(fā)展。
第一節(jié) 舌診概說
一、舌的組織結(jié)構(gòu)和功能
1.舌的結(jié)構(gòu)
舌是口腔中一個(gè)重要的肌性器官，它附著于口腔底、下頜骨，舌骨呈扁平而長形。舌的上面稱舌背，下面稱舌底，舌背又分為舌體與舌根兩部分，以人字溝為分界。伸舌時(shí)一般只能看到舌體，它是舌診的主要部位。習(xí)慣上將舌體的前端稱為舌尖；舌體的中部稱為舌中；舌體的后部、人字形界溝之前稱為舌根；舌兩邊稱為舌邊。舌體的正中有一條縱行溝紋，稱為舌正中溝。舌面覆蓋著一層半透明的粘膜，粘膜皺折成許多細(xì)小突起，稱為舌乳頭（根據(jù)乳頭形態(tài)不同，分為絲狀乳頭、覃狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭，其中絲狀乳頭與覃狀乳頭對(duì)舌象形成有密切關(guān)系，輪廓乳頭和葉狀乳頭與味覺有關(guān)。。
2.舌的主要功能
辨別滋味，調(diào)節(jié)聲音，攪拌食物，協(xié)助吞咽。
二、舌診原理
1. 舌與經(jīng)絡(luò)相連
舌與經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。手少陰心經(jīng)沿食道之別系舌本；足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，沿咽喉，分別挾舌本、絡(luò)舌本；足太陰脾經(jīng)，連舌根、散舌下。它們分別直接或間接聯(lián)絡(luò)臟腑。
2. 舌與臟腑功能相關(guān)
①舌為心之苗，心氣通于舌，因心主血脈而藏神，故舌體的色澤變化，就能反映“心主血脈”的功能；舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活自如，語言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。②舌為脾之外候，舌苔是胃氣蒸化谷氣上承于舌面而生成，與脾胃運(yùn)化功能相適應(yīng)，故舌象的變化，可以反映全身營養(yǎng)和代謝的功能，氣血的生化狀況。③腎藏精，在液為唾；脾在液為涎，均為津液組成部分，關(guān)系著舌體之潤燥，反映脾腎的功能。
總之，人體內(nèi)部變化，臟腑虛實(shí)，氣血盛衰，津液盈虧均可反映于舌象的變化。
臟腑病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律。即舌尖部多反映上焦心肺的病變；舌中部多反映中焦脾胃的病變；舌根部多反映下焦腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。
《傷寒指掌·察舌辨證法》還有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說法。
某些臟腑病變?cè)谏嘞笞兓嫌幸欢ǖ囊?guī)律，但并非絕對(duì)，因此，還需結(jié)合其他癥狀，加以分析辨別。比方說，心火上炎多出現(xiàn)舌尖紅赤或破碎；肝膽氣滯血瘀常見舌的兩側(cè)出現(xiàn)紫色斑點(diǎn)或舌邊青紫；脾胃運(yùn)化失常，濕濁、痰飲、食滯停積中焦，多見舌中厚膩苔；久病及腎，腎精不足，可見舌根苔剝等等，提示某些臟腑病變?cè)谏嘞笞兓嫌幸欢ǖ囊?guī)律。
四、舌診的方法
1. 望舌的體位和伸舌姿勢
望舌時(shí)患者可采取坐位或仰臥位，但必須使舌面光線明亮，便于觀察。伸舌時(shí)必須自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。如伸舌過分用力，舌體緊張、蜷曲或伸舌時(shí)間過長，都會(huì)影響舌的氣血流行而引起舌色改變，或干濕度變化。
2. 診舌的方法
觀察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，后舌根。先看舌體的色質(zhì)，再看舌苔，因?yàn)樯囿w的色、質(zhì)位深而易變，舌苔淺表而容易觀察。比方說，如果伸舌時(shí)間過久，舌體易隨血管變形而色澤變化，而舌苔覆蓋于舌體上，一般不會(huì)因觀察的時(shí)間久暫而變化］。如果一次望舌判斷不清，可令病人休息3～5分鐘后，重復(fù)望舌一次。
除了望診了解舌象外，還必須配合其他診察方法。如清朝的梁玉瑜在《舌鑒辨證》里提出用刮舌驗(yàn)苔的方法進(jìn)行舌診，認(rèn)為刮去浮苔，觀察舌底是辨舌的一個(gè)重要方面。若刮之不脫或刮而留污質(zhì)，多為里有實(shí)邪；刮之易去，舌體明凈光滑則多屬虛證。刮舌可用消毒壓舌板的邊緣，以適中的力量，在舌面上由后向前刮三五次；如需揩舌，則用消毒紗布裹于手指上，蘸少許生理鹽水在舌面上揩抹數(shù)次。這兩種方法可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔。
此外，還可以通過詢問、了解舌上味覺的情況以及舌部的異常感覺（舌部的冷熱、麻木、疼痛等異常感覺），舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活，同時(shí)借助聞診，聽其語言是否清晰以幫助判斷。
五、舌診的內(nèi)容
舌診主要觀察舌體和舌苔（望舌體包括舌的顏色、形質(zhì)和動(dòng)態(tài)，以候臟腑虛實(shí)，氣血盛衰；望舌苔包括診察苔質(zhì)和苔色情況，以分析病邪的深淺，邪正的消長）兩個(gè)方面的變化?！夺t(yī)門棒喝》說：“觀舌質(zhì)可驗(yàn)其正之陰陽虛實(shí)，審苔垢即知邪之寒熱淺深”。舌體和舌苔必須綜合分析，才能對(duì)病情全面了解。
1.望舌神
舌神，即舌之神氣。舌體運(yùn)動(dòng)靈活，舌色紅潤，鮮明光澤，為有神之舌，諸病皆吉，預(yù)后良好；舌體運(yùn)動(dòng)異常，舌色晦暗，干枯無光，為無神之舌，諸病皆兇，預(yù)后不良。
2.望舌色
舌色即舌體顏色。一般分為淡紅、淡白、紅絳、青紫舌幾種。
（1）淡紅舌
舌象特征
舌體顏色淡紅潤澤，白中透紅。
形成
心氣充足，陽氣旺盛，鼓動(dòng)血液則色赤，而胃中甘淡 之氣，亦上榮于舌，故色質(zhì)顏色為淡紅。
臨床意義
淡紅舌為氣血調(diào)和的征象，常見于正常人或表證初起。
（2）淡白舌
舌象特征
舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡舌。若舌色白全無血色，則稱為枯白舌。
形成
氣血虧虛，血不榮舌；陽氣虛衰，運(yùn)血無力，舌失血充，故舌質(zhì)淺淡。
臨床意義
主氣血兩虛、陽氣虛衰。
舌質(zhì)淡白而瘦小──氣血虧虛，血不榮舌而致。
舌質(zhì)淡白而胖嫩──陽氣虛衰，經(jīng)脈收引而成。
（3）紅絳舌
舌象特征
舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；舌色深紅者，稱為絳舌。
形成
陽熱亢盛，氣血上壅 ┓
熱入營血，血熱充斥 ┣ 熱斥血絡(luò)─→紅絳舌
陰虛火旺，虛火上炎 ┛
臨床意義
實(shí)熱證：苔黃燥或芒刺，多因邪熱亢盛，熱入氣分而舌紅；熱入營血，血液濃縮而舌絳。
虛熱證：苔少或無苔，多因熱病傷陰，或陰虛火旺所致。
（4）青紫舌
舌象特征
全舌青紫或泛現(xiàn)青紫。（青紫舌有多種表現(xiàn)，如舌淡而泛現(xiàn)青紫色，則為淡青紫舌；紅絳舌泛現(xiàn)青紫色，則為紫紅或絳紫舌；舌上局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，大小不一，不高于舌面，稱為瘀斑舌或瘀點(diǎn)舌）。
形成原理
熱入營血，氣血壅滯┐
陰寒內(nèi)盛，氣血不暢├瘀血凝滯─→ 青紫色
暴力外傷，氣滯不通┘
臨床意義
主氣血運(yùn)行不暢（即血瘀證、熱證、寒證）
①舌青紫濕潤，苔白而滑── 多屬陽虛陰盛，氣血不暢之證。
②舌青紫深絳，苔少而干── 多屬熱毒熾盛，深入營血之證。
③舌青紫而暗，有瘀斑點(diǎn)── 多屬瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈瘀滯之證。
3.望舌形
舌形，即舌體的形質(zhì)，包括榮枯、老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋等方面特征。
（1）榮枯
舌象特征
舌質(zhì)滋潤，紅活鮮明為榮舌；舌質(zhì)干枯，色澤晦暗，缺少血色為枯舌。
鑒別舌質(zhì)的榮枯是衡量機(jī)體正氣盛衰的標(biāo)志之一，也是估計(jì)疾病的輕重和預(yù)后的依據(jù)。
榮舌——提示正氣充盈，病輕。
枯舌——提示正氣虛衰，病重。
（2）老嫩
舌象特征
舌質(zhì)堅(jiān)斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗者為蒼老舌；舌質(zhì)浮胖嬌嫩，紋理對(duì)膩，舌色淺淡者為嬌嫩舌。
老和嫩是疾病虛實(shí)的標(biāo)志之一。
蒼老舌━━ 多屬實(shí)證。
嬌嫩舌 ━━ 多屬虛證。
（3）胖瘦
舌象特征
舌體胖大而厚，伸舌滿口，稱為“胖大舌”；舌體瘦小而薄，稱“瘦薄舌”。
胖大舌多屬陽氣虧虛，水濕內(nèi)停。瘦薄舌是舌失濡養(yǎng)的表現(xiàn)。
┏舌色紅絳者━━ 多屬心脾熱盛。
腫脹舌━━屬實(shí)證┫
┗舌色紫暗者━━多屬瘀血阻絡(luò)。
胖大舌━━屬虛證━━ 舌邊齒痕━━多屬陽虛水停。
┏舌色淡白者━━ 多屬氣血兩虛。
瘦薄舌━━┫
┗舌色紅絳，舌干少苔或無苔者━━ 多屬陰虛火旺。
（4）點(diǎn)刺
舌象特征
點(diǎn)刺是指蕈狀乳頭腫脹或高突的病理特征。
點(diǎn)，是蕈狀乳頭體積增大，數(shù)目增多，乳頭內(nèi)充血水腫，大者稱星，小者稱點(diǎn)。色紅者稱紅星舌或紅點(diǎn)舌；色白者稱為白星舌。
刺，是指蕈狀乳頭增大、高突，并形成尖鋒，形如芒刺，撫之棘手，稱為芒刺舌。臟腑熱盛，熱入營血而舌絡(luò)充斥形成點(diǎn)刺舌
舌生點(diǎn)刺提示臟腑陽熱亢盛，或?yàn)檠譄崾ⅰ?/span>
舌尖生點(diǎn)刺━━ 多為心火亢盛。
舌中生點(diǎn)刺━━ 多為胃腸熱盛。
舌邊生點(diǎn)刺━━ 多為肝膽火盛。
（5）裂紋
舌色特征
舌面出現(xiàn)形狀各異、深淺不一、多少不等之裂紋，統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋者，多屬病理性變化；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多見于先天性裂紋。
形成
精血虧虛，陰津耗損，不充舌體而舌面萎縮從而導(dǎo)致裂紋舌。這說明精血虧虛，或陰津耗損，是全身營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。
┏舌淡而裂者━━ 是血虛之候。
裂紋舌┫
┗舌紅絳而裂者━━ 多屬熱盛傷津。
4.望舌態(tài)
舌態(tài)，即舌體運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)。舌體活動(dòng)靈便，伸縮自如，為正常舌態(tài)，提示氣血充盛，經(jīng)脈通調(diào)、臟腑健旺。常見的病理舌態(tài)有舌體痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、吐弄和短縮等異常變化。
（1）痿軟舌
舌象特征
舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。
氣血虛極，陰液虧損致使舌肌筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)痿軟。
此舌象多為傷陰或氣血俱虛所致。
┏舌痿而紅絳少苔━━多屬熱盛傷陰，或陰虛火旺?！ ?
痿軟舌┫
┗舌痿而枯白無華━━多屬氣血虛衰。
（2）強(qiáng)硬舌
舌象特征
舌體失其柔和，屈伸不便或不能轉(zhuǎn)動(dòng)。
形成原因：
┏熱盛傷津━━舌脈失養(yǎng)┓
┃ ┃
邪熱內(nèi)擾┫ ┃
┗熱擾神明┓ ┃
┣舌失主宰┣強(qiáng)硬舌 ┃
┏蒙閉心包┛ ┃
痰濁內(nèi)阻┫ ┃
┗肝風(fēng)夾痰━━上阻舌竅┛
此舌象多見于熱入心包；或?yàn)楦邿醾?；或?yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò)?！肚Ы鹨健分赋觯骸吧鄰?qiáng)不能言，病在臟腑?！闭f明舌強(qiáng)硬一般不是局部病變，而是關(guān)系到內(nèi)臟的病變。
舌體強(qiáng)硬而色紅絳少津——多見于熱邪亢盛；舌體強(qiáng)硬而舌苔厚膩——多見于風(fēng)痰阻絡(luò)；舌體強(qiáng)硬而肢體麻木、眩暈者——多為中風(fēng)先兆。
（3）歪斜舌
舌象特征
伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，稱為歪斜舌，一般舌歪在前半部明顯。
肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰挾瘀阻滯一側(cè)經(jīng)絡(luò)就會(huì)造成歪斜舌。多為肝風(fēng)挾痰，或痰瘀阻絡(luò)所致。
（4）顫動(dòng)舌
舌象特征
舌體不自主顫動(dòng)，動(dòng)搖不寧者，稱為舌顫動(dòng)。
形成原因：
陰血虧損，肝筋失養(yǎng)，舌脈攣急┓
┣顫動(dòng)舌
邪熱傷津，燔灼肝筋，筋脈拘急┛
舌顫動(dòng)是動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)之一。凡氣血虛衰、陰液虧損，舌失濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)伸展舌體；或?yàn)闊針O動(dòng)風(fēng)、肝陽化風(fēng)等，都可以產(chǎn)生舌顫動(dòng)。
舌淡白而顫動(dòng)者——多屬血虛生風(fēng)；
舌絳紫而顫動(dòng)者——多屬熱極生風(fēng)；
舌紅少苔而顫動(dòng)者——多屬陰虛動(dòng)風(fēng)。
（5）吐弄舌
舌象特征
舌伸于口外，不即回循者，稱為吐舌；伸舌即回縮如蛇舐、或反復(fù)舐口唇四周，掉動(dòng)不寧，均稱“弄舌”。
心脾有熱，熱灼津傷而導(dǎo)致肝筋失養(yǎng)，引動(dòng)肝風(fēng)致使舌脈動(dòng)搖而不寧。
一般屬心脾有熱。
吐舌━━ 亦可見于疫毒攻心或心氣已絕的病人。
弄舌━━多為熱盛動(dòng)風(fēng)的先兆，亦可見于先天愚型患兒。
（6）短縮舌
舌象特征
舌體卷短緊縮，不能伸長，常與舌萎軟并見。多為病情危重的征象。
舌短縮而色青紫濕潤━━ 多屬寒凝經(jīng)脈。
舌短縮而色淡白無華━━多屬氣血虛衰。
舌短縮而色紅絳而干━━ 多屬熱盛傷津。
舌短縮胖大而舌苔膩━━多屬風(fēng)痰阻絡(luò)。
此外，先天性舌系帶過短，亦可影響舌體伸出，稱為絆舌。無辨證意義。
5.望舌苔
望舌苔要注意苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。
（1）厚薄苔
舌象特征：
透過舌苔，能隱隱見到舌體的苔稱薄苔，又叫見底苔；不能透過舌苔見到舌體之苔則稱厚苔，又稱不見底苔。故“見底”、“不見底”是衡量舌苔薄厚的標(biāo)準(zhǔn)。
薄苔── 胃氣上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。
厚苔── 胃氣上蒸，挾有食濁、痰濕等邪氣上聚舌面。
舌苔的厚薄變化，主要反應(yīng)邪正的盛衰。
病位在表，病情較輕，未傷胃氣，可見到薄苔；病位在里，病情較重，可見到厚苔。舌苔由薄變厚，提示邪氣漸盛，為病進(jìn)。舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，則提示正氣勝邪，為病退的征象。
（2）潤燥苔
舌象特征：
舌苔干濕適中，不滑不燥，稱為“潤苔”；舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕而滑，稱為“滑苔”。
舌苔干燥少津,甚則舌苔干裂，稱為燥苔；舌苔干而粗糙，如砂澀手，稱為“糙苔”。
舌苔潤燥主要反映體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。
潤苔：屬正?；蝻L(fēng)寒表證、濕證初起、食滯、瘀血。
滑苔：為水濕之邪內(nèi)聚的表現(xiàn)，主寒、主濕。［如脾陽不振，寒濕內(nèi)生或痰飲戀肺等癥，都可能出現(xiàn)滑苔］
燥苔：提示體內(nèi)津液已傷。多屬高熱、吐瀉傷津。［如高熱、大汗、吐瀉后，或過服溫燥藥物等，導(dǎo)致津液不足，舌苔失滋潤而干燥。亦有因陽氣為陰邪（痰飲水濕等）所阻，不能上蒸津液濡潤舌苔而見燥苔者，為津失輸布的征象。］
糙苔：可由燥苔進(jìn)一步發(fā)展而成，多屬津傷已極。
總之，舌苔由潤變?cè)?，表示熱重津傷，或津失輸布；反之舌苔由燥轉(zhuǎn)潤，主熱退津復(fù)，或飲邪始化。
（3）腐膩苔
舌象特征：
苔質(zhì)疏松，顆粒較大，邊中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆鋪舌面者稱為“腐苔”。苔質(zhì)致密，顆粒較小，邊薄中厚，刮之難去，似蠟浮涂于舌面者稱為“膩苔”。
苔質(zhì)疏松，顆粒明顯者，稱為松苔，常見于膩苔、厚苔的欲化階段。
腐苔── 陽熱有余，蒸化胃中腐濁之氣上泛于舌。
膩苔── 濕濁內(nèi)盛，郁遏陽氣，濕濁停聚于舌面。
腐苔主食積胃腸、或痰熱內(nèi)蘊(yùn)。
膩苔主濕濁、痰飲、食積。
松苔是濕濁之邪欲解的征象。
霉苔提示氣陰兩虛，濕熱穢濁之邪泛濫，多見于重危病人或營養(yǎng)不良的小兒。
（4）剝落苔
舌象特征：
舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無苔者，稱為剝苔。
舌苔剝落處，舌面不光滑，仍有新生苔質(zhì)顆?；蛉轭^可見者，稱類剝苔。舌苔大片剝落，邊緣突起，界限清楚，剝落部位時(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移，稱為地圖舌。
胃氣虧損，不能上熏于舌；胃陰枯涸，不能上潮于口所致。
一般主胃氣匱乏，胃陰枯涸或氣血兩虛，亦是全身虛弱的一種征象。舌紅苔剝多為陰虛；舌淡苔剝或類剝苔多為血虛，或氣血兩虛；鏡面舌多見于重病階段，鏡面舌色紅者，為胃陽干涸，胃無生發(fā)之氣；舌面光白如鏡，毫無血色者，主營血大虧，陽氣將脫，病危難治。
先天性剝苔是生來就有的剝苔，其部位常在舌面中央人字溝之前，呈菱形，多因發(fā)育不良所致。
（5）真假苔
舌象特征：
舌苔中厚邊薄，緊貼舌面，似從里長出者，稱為“真苔”，又名“有根苔”；舌苔邊中皆厚，四周如截，似物浮涂于舌，稱為“假苔”，又名“無根苔”。
真苔提示胃氣尚存，多屬實(shí)證、熱證。
假苔提示胃氣衰敗，多屬虛證、寒證。
6.望苔色
苔色，即舌苔之顏色。其變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床上可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)。各種苔色變化需要同苔質(zhì)、苔色、舌的形質(zhì)變化結(jié)合起來，作具體分析。
（1）白苔
舌象特征：
有厚（苔色呈乳白色或粉白色，舌邊尖稍薄，中根部較厚，舌體被舌苔遮蓋而不被透出者）、薄舌上薄薄分布一層白色舌苔，透過舌苔可以看到舌體者）之分，是最常見的苔色，其它各色舌均可由白苔轉(zhuǎn)化而成。
主表證、寒證。但不局限于表證和寒證，正如《舌鑒辨證》指出：“白舌為寒，表者有之，而虛者、熱者、實(shí)者也有之?！惫视^察時(shí)應(yīng)結(jié)合舌質(zhì)、苔質(zhì)等變化作具體分析。
薄白苔
┌舌質(zhì)淡紅 ── 見于正常人，或表證初起。
│質(zhì)地干燥 ── 多屬風(fēng)熱表證。
└質(zhì)地滑利 ── 多屬外感寒濕，或陽虛水停。
厚白苔┌厚白而膩 ── 多屬濕濁、痰飲、食積之證。
└厚膩而干 ── 多屬濕濁內(nèi)蘊(yùn)，化熱傷津之證。
（2）黃苔
舌象特征：
黃苔有淡黃（也稱微黃苔）、深黃也稱正黃苔）和焦黃苔（又稱老黃苔）之別。黃苔多分布于舌中，亦可滿布于全舌。黃苔多與紅絳舌同見。黃苔還有厚薄、潤燥、腐膩等苔質(zhì)變化。
黃苔主熱證、里證。舌苔由白轉(zhuǎn)黃，提示邪已化熱入里，苔色愈黃，邪熱愈甚。淡黃苔主熱輕，深黃苔主熱重，焦黃苔主熱極。
黃白相兼苔，多為表邪化熱入里；
舌苔黃而膩，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰飲化熱、食積熱腐之證；
舌苔黃而滑，多屬陽虛寒濕、痰飲化熱、或復(fù)感濕熱之邪。
（3）灰黑苔
舌象特征：
灰苔與黑苔同類。淺黑苔即稱為“灰苔”；深灰苔即稱為“黑苔”?；液谔Χ嘤砂滋螯S苔轉(zhuǎn)化而成，其中苔質(zhì)潤燥是鑒別灰黑苔寒熱屬性的重要指征。
多見于熱極傷陰；陽虛陰甚或腎陰虧損，痰濕久郁等證。
舌苔灰黑而干 ── 主里熱之重證 ── 多因里熱已極，熱熾津傷所致。
舌苔灰黑而潤 ── 主里寒之重證 ── 多因陽虛寒極，痰飲寒濕內(nèi)阻所致。
六、舌象的生理變異
（一）正常舌象
常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤。簡稱“淡紅舌，薄白苔”。
正常舌象的形成原理，文獻(xiàn)記載的論述頗多［如《舌鑒總論》：“舌乃心苗，心屬火，其色赤，心居肺內(nèi)，肺屬金，其色白，故當(dāng)舌地淡紅，舌苔微白。”“舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生?！薄吧嗵τ晌钢猩鷼馑F(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生。故無病之人常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也?！闭f明舌象的形成與心肺脾胃等臟腑功能有關(guān)］。正常舌象提示臟腑機(jī)能正常，氣血津液充盈、胃氣旺盛。
（二）生理變異
年齡因素：年齡是舌象生理變異的重要因素之一。［如兒童陰陽稚弱，脾胃功能尚薄，生長發(fā)育很快，往往屬于代謝旺盛而營養(yǎng)相對(duì)不足的狀態(tài)，所以舌質(zhì)多淡嫩，舌苔少或剝；老年人精氣漸衰，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行遲緩，舌粘膜的角化度增加，舌色較暗紅或帶紫暗色，但均無明顯的病變，故屬生理性變異。］
體質(zhì)、稟賦因素：《辨舌指南》說：“無病之舌，形色各有不同，有常清潔者，有稍生苔層者，有鮮紅者，有淡白色者，或?yàn)榫o而尖，或?yàn)樗啥?，并有牙印者，……此因無病時(shí)各有稟體不同，故舌質(zhì)亦異也”。提示因稟賦體質(zhì)不同，可以出現(xiàn)一些異常舌象。除上述外，尚有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等。皆屬體質(zhì)、稟賦因素范疇。
（三）舌質(zhì)與舌苔的綜合分析
人體是復(fù)雜的整體，舌象與機(jī)體的臟腑、氣血以及各項(xiàng)生理功能都有著密切聯(lián)系。舌質(zhì)和舌苔的變化，所反映的生理、病理意義雖各有所側(cè)重，前面已分而論之，但在臨床實(shí)際運(yùn)用中，卻要注意舌質(zhì)與舌苔變化的綜合分析，整體審察舌象——即舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)和苔質(zhì)、苔色的綜合形象。
1.舌質(zhì)與舌苔變化一致
舌質(zhì)與舌苔變化一致，提示病機(jī)相同，主病為兩者意義的綜合。如：
舌質(zhì)紅，苔黃而干燥，主實(shí)熱證；
舌質(zhì)淡嫩，舌苔白潤，主虛寒證；
舌體紅絳而有裂紋，舌苔焦黃干燥，多主熱極津傷；
青紫舌與白膩苔并見，提示氣血瘀阻，痰濕內(nèi)阻等病理特征。
2.舌質(zhì)與舌苔變化不一致
舌質(zhì)與舌苔變化不一致，應(yīng)對(duì)二者的病因病機(jī)及相互關(guān)系進(jìn)行綜合分析。
例如淡白舌黃膩苔者，其舌淡白多主虛寒，而苔黃膩為濕熱之征，舌色與苔色雖有寒熱之別，但是舌質(zhì)反映正氣，舌苔反映病邪，舌象表明本虛標(biāo)實(shí)，寒熱夾雜的病變特征。脾胃虛寒而舌質(zhì)淡白，復(fù)感濕熱之邪而舌苔黃膩，因此呈現(xiàn)如此舌象。
又如素體陰虛火旺，復(fù)感寒濕之邪，亦可出現(xiàn)“舌質(zhì)紅絳，苔白滑膩”之舌象。所以，當(dāng)舌質(zhì)與舌苔變化不一致，往往提示二種或二種以上的病理變化，舌象的辨證意義亦是二者的結(jié)合，因此臨床診療要處理好標(biāo)本緩急關(guān)系。
3.舌象的動(dòng)態(tài)分析
在疾病發(fā)展過程中，舌象亦隨之相應(yīng)變化。如外感病中舌苔的變化。外感病的發(fā)展過程中，舌苔由薄變厚表明邪由表入里；舌苔由白轉(zhuǎn)黃，為病邪化熱的征象；舌色轉(zhuǎn)紅，舌苔干燥為邪熱充斥，氣營兩燔；舌苔剝落，舌質(zhì)光紅為熱入營血，氣陰俱傷等等。在內(nèi)傷雜病的發(fā)展過程中，舌象亦會(huì)產(chǎn)生一定的變化規(guī)律。如心血瘀阻所致的真心痛病人，發(fā)病初期一兩天內(nèi)，可見舌色偏暗，而苔無變化，此后大多數(shù)病人的舌苔由薄白變?yōu)榘啄伝螯S膩，并且由薄變厚，如病情穩(wěn)定，則在十余天后膩苔漸化，而生薄白苔，舌色由暗滯逐漸恢復(fù)成淡紅色，舌象提示疾病趨向好轉(zhuǎn)。若舌苔由薄白變?yōu)榛姨?、黑苔或黃褐苔，或厚苔日久不退，提示病情日趨嚴(yán)重。若發(fā)病初期即見黃膩苔，或黃褐苔，多提示病情復(fù)雜，常伴有嚴(yán)重的合并癥；若舌苔驟退，提示胃氣將絕，預(yù)后不良。掌握舌象與疾病發(fā)展變化的關(guān)系，可以充分認(rèn)識(shí)疾病不同階段發(fā)生的病理改變，為早期診斷、早期治療提供重要依據(jù)。
（四）舌下絡(luò)脈
望舌下絡(luò)脈（舌下脈絡(luò)位于舌系帶兩側(cè)縱行的大脈絡(luò)，管徑小于2.7MM，長度不超過舌下肉阜至舌尖的五分之三，脈絡(luò)顏色為淡紫色。）主要觀察其長度、形態(tài)、顏色、粗對(duì)、舌下小血絡(luò)等變化。
舌下絡(luò)脈的觀察方法是：先讓病人張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖可輕抵上腭，勿用力太過，使舌體保持自然松弛，舌下絡(luò)脈充分顯露。首先觀察舌系帶兩側(cè)的大絡(luò)脈粗對(duì)、顏色，有否怒張、彎曲等改變。然后再查看周圍對(duì)小絡(luò)脈的顏色、形態(tài)以及有無紫暗的珠狀結(jié)節(jié)和紫色血絡(luò)。
舌下絡(luò)脈異常及臨床意義：舌下絡(luò)脈對(duì)短、色淡紅、小絡(luò)脈不顯、舌色和舌下粘膜色偏淡者，多屬氣血不足；舌下絡(luò)脈粗脹，或舌下絡(luò)脈呈青紫、紫紅、絳紫、紫黑色，或舌下對(duì)小絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)狀，或舌下絡(luò)脈曲張如紫色珠子狀大小不等的瘀血結(jié)節(jié)等改變，都屬血瘀的征象。其形成原因可有不同（寒、熱、氣滯、痰濕、陽虛等），需結(jié)合其他癥狀進(jìn)行分析。
總之，舌下絡(luò)脈的變化，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在舌色變化之前。故舌下絡(luò)脈是分析氣血運(yùn)行情況的重要依據(jù)。
七、舌診的臨床意義
舌象變化能較客觀地反映病情，故對(duì)臨床辨證、立法、處方、用藥以及判斷疾病轉(zhuǎn)歸，分析病情預(yù)后，都有十分重要的意義。
1.判斷邪正盛衰
正氣盛衰能明顯地反映于舌。如舌質(zhì)紅潤為氣血旺盛；舌質(zhì)淡白為氣血虛衰。津液充足則舌質(zhì)舌苔滋潤；津液不足則舌干苔燥。舌苔薄潤，為胃氣充盛；舌苔無根或光剝無苔為胃之氣陰衰敗。氣血運(yùn)行正常則色紅活鮮明；氣滯血瘀則舌色青紫或舌下絡(luò)脈怒張。臟腑功能失常亦常見于舌。如脾失健運(yùn)，濕邪困阻，每見舌苔厚膩；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，多有舌體震顫或歪斜；心脾郁熱，舌生暗瘡，紅腫熱痛或吐舌、弄舌等。
2.辨別病位淺深
病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔舌體同時(shí)變化。如舌質(zhì)紅，是熱在氣分；舌質(zhì)絳是熱入營血。苔薄白，是疾病初起，病情輕淺；苔黃厚，是病邪入里，病情較重。不同的舌象，提示病位淺深不同。
3.區(qū)別病邪性質(zhì)
不同的病邪致病，舌象亦各有差異。如外感風(fēng)寒，則苔多薄白；寒濕為病，舌淡而苔白滑；痰飲、濕濁、食積或外感穢濁之氣，均可見舌苔厚膩；燥熱為病，則舌紅苔燥；瘀血內(nèi)阻，舌紫暗或有斑點(diǎn)等等。如風(fēng)、寒、熱、燥、濕、痰、瘀、食等諸種病因，大多可從舌象上加以辨別。
4.推斷病勢進(jìn)展
病邪輕、淺多見舌苔變化，而病情深、重可見舌苔舌體同時(shí)變化。以外感濕熱病而言，其病位可劃分為衛(wèi)、氣、營、血四個(gè)層次。邪在衛(wèi)分，則舌苔薄白；邪入氣分，舌苔白厚而干或見黃苔，舌色紅；邪入營分，則見舌絳；邪入血分，舌色深紅、紫絳或紫暗，舌枯少苔或無苔，說明不同的舌象提示病位深淺的不同。
同時(shí)從舌象的轉(zhuǎn)化可以推斷病勢進(jìn)退，從舌苔上看，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)焦黑色，苔質(zhì)由潤轉(zhuǎn)燥，均提示熱邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚變薄，由黃轉(zhuǎn)白，由燥變潤，為邪熱漸退，津液復(fù)生，病情向好的趨勢轉(zhuǎn)變。從舌體觀察，舌色淡紅轉(zhuǎn)紅、絳，甚至轉(zhuǎn)為絳紫，或舌上起刺，是邪熱深入營血，有傷陰、血瘀之勢；舌色由淡紅轉(zhuǎn)為淡白、淡青紫，或舌胖嫩濕潤，則陽氣受傷，陰寒漸盛，病情由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，病勢在進(jìn)展。
5.估計(jì)病情預(yù)后
舌榮有神，舌面薄苔，舌態(tài)正常者為邪氣未盛，正氣未傷之象，預(yù)后較好。
舌質(zhì)枯晦，舌苔無根，舌態(tài)異常者為正氣虧損，胃氣衰敗，病情多兇險(xiǎn)。
八、舌象形成機(jī)理
1.淡紅舌、薄白苔的形成機(jī)理
淡紅舌的形成與以下幾個(gè)因素有關(guān)：淡紅舌：舌粘膜固有層的血管十分豐富，使舌呈紅色，但舌體表面有一層白色半透明的角化層遮蓋，故肉眼所見為淡紅色。
舌微循環(huán)正常。舌蕈狀乳頭內(nèi)微血管開放數(shù)目正常，粗對(duì)均勻，張力良好；
蕈狀、絲狀乳頭之比例約為7∶3；
血循環(huán)中的紅血球數(shù)量與血紅蛋白的含量，以及血氧飽和度正常。
薄白苔的形成與存在與下列因素有關(guān)：薄舌苔：是由絲狀乳頭分化的角化樹與充填在其中的脫落角化上皮、唾液、對(duì)菌、食物碎屑、滲出的白細(xì)胞等組成。特別是絲狀乳頭角化樹表面呈乳白色，故肉眼所見為薄白苔。
舌粘膜上皮生長與分化速度正常；
橋粒結(jié)構(gòu)對(duì)舌上皮細(xì)胞脫落的影響正常；
膜被顆粒內(nèi)含物對(duì)上皮細(xì)胞的粘合作用正常；
口腔內(nèi)的pH值在中性范圍。
2.紅絳舌、黃厚苔的形成機(jī)理
紅絳舌的形成與下列因素有關(guān)：
舌的炎癥，使固有層的血管增生擴(kuò)張，管腔充血，舌血流量增加；舌微循環(huán)表現(xiàn)為，微血管叢中的管襻數(shù)目增多，管襻動(dòng)、靜脈臂口徑粗大，異形微血管叢較多，血色鮮紅，流速增快；
血漿比粘度和纖維蛋白含量增高，血漿粘度上升，絲狀乳頭萎縮，蕈狀乳頭增大（紅點(diǎn)），進(jìn)一步蕈狀乳頭萎縮出現(xiàn)光紅舌；
粘膜及小唾液腺萎縮變性；
舌微血管炎癥，直接影響乳頭粘膜的營養(yǎng)供給，使組織細(xì)胞發(fā)生變性、萎縮、壞死等病理變化而致舌粘膜變薄變干，粘膜下血管易于顯露其血色。
黃苔的形成與下列因素有關(guān)：
絲狀乳頭增殖，口腔唾液分泌減少，使舌苔干燥變厚；
舌面上微生物大量繁殖，某些產(chǎn)色微生物形成著色作用；
舌的局灶性炎性滲出，有大量中性多核白細(xì)胞存在于舌苔表面。
3.淡白舌、膩苔的形成機(jī)理
淡白舌主要由于：
貧血與血漿蛋白低下，血液粘度與血漿滲透壓下降，血液稀釋，顏色變淡；組織水腫，微血管周圍滲出明顯，棘細(xì)胞空化腫大，影響了微血管內(nèi)血色透出度；
舌微血管收縮，如蕈狀乳頭內(nèi)的微血管襻動(dòng)、靜脈臂口徑纖對(duì)，部分毛對(duì)血管襻收縮或關(guān)閉，微血管叢中的管袢數(shù)目減少，固有層毛對(duì)血管數(shù)目減少，管徑變對(duì)，導(dǎo)致舌微循環(huán)充盈不足，舌表面血流量減少。
膩苔
是由絲狀乳頭增生，使舌面乳頭密度增加，而且絲狀乳頭的角化樹分枝也增多，各乳頭的角化樹呈柱狀鑲嵌，不易脫落，其中包埋著很多粘液、食物顆粒、對(duì)菌、霉菌、滲出的白細(xì)胞等，使舌苔呈油膩狀緊貼于舌面。
4.青紫舌、剝苔的形成機(jī)理
青紫舌主要是由于：
舌靜脈郁血，血中氧合血紅蛋白減少，還原血紅蛋白增多，血色變暗而見舌色青紫；
舌微循環(huán)表現(xiàn)為異形微血管叢，瘀血微血管叢，擴(kuò)張微血管叢增多；
血細(xì)胞聚集，流速緩慢，出血，血色暗紅，微循環(huán)呈嚴(yán)重的瘀滯現(xiàn)象；
紅血球數(shù)量過多，血球壓積升高，以及血漿中大分子物質(zhì)增加，使全血粘度增高，血液呈濃、粘、聚狀態(tài)，影響了血流的速度；
血小板聚集性增高。
剝苔
是由部分絲狀乳頭萎縮變干，使舌質(zhì)顯露所致。剝苔還與過敏體質(zhì)、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)，也可能與體內(nèi)寄生蟲有關(guān)。
九、舌診注意事項(xiàng)
舌診作為臨床診斷疾病的一項(xiàng)重要依據(jù)，則必須注意排除各種操作因素所造成的虛假舌象。
① 光線影響：望舌以白天充足、柔和的自然光線為佳，光線要直接照射到舌面。光照的強(qiáng)弱與色調(diào)，常常會(huì)影響正確的判斷,如光線過暗，可使舌色暗滯；用普通的燈泡或手電筒照明，容易把黃苔誤作白苔；日光燈下，舌色多偏紫；白熾燈下，舌苔偏黃色。周圍有色物體的反射光，也會(huì)使舌苔發(fā)生相應(yīng)的改變。
② 飲食或藥品影響：飲食和某些藥物可以使舌象發(fā)生變化,如進(jìn)食后由于口腔咀嚼的摩擦、自潔作用而舌苔由厚變??；多喝水可使舌苔由燥變潤；剛進(jìn)辛熱食物，舌色偏紅；多吃糖果、甜膩食品，舌苔變厚，口味酸膩；服用大量鎮(zhèn)靜劑后，舌苔厚膩；長期服用某些抗生素，產(chǎn)生黑膩苔或霉腐苔。飲服某些食物或藥物，可以使舌苔著色，稱為“染苔”。如飲用牛乳、豆?jié){等可使舌苔變白；蛋黃、核黃素可將舌苔染成黃色。諸如此類，應(yīng)予排除。
③ 口腔對(duì)舌象的影響：牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可以使舌邊留下齒印；張口呼吸可以使舌苔變干等等，這些舌象異常，不能作為機(jī)體的病理征象，應(yīng)予鑒別，避免誤診。`
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