一定要重視「可逆性尿毒癥」?；加心I衰竭、尿毒癥的透析患者，可能擺脫透析。

她半輩子沒得過大病

突然就透析了

四川資陽的劉女士，2個(gè)月前因?yàn)榉α?、惡心嘔吐，到當(dāng)?shù)匾辉\所就診。結(jié)果竟然沒查出來是什么病，給予抗感染藥物，治療一星期，癥狀沒有改善。

又過了一星期，病情加重，出現(xiàn)了雙下肢水腫，此時(shí)劉女士一家人感覺可能是大病，便到成都的一家三甲醫(yī)院就診，查腎功能發(fā)現(xiàn)異常：血肌酐276μmol/L。

一發(fā)病肌酐就高，提示較為難治。成都的醫(yī)生也不耽擱，馬上安排腎穿、上激素。腎穿結(jié)果：ANCA（安卡）相關(guān)性血管炎腎損傷+新月體腎炎。

安卡腎病和新月體腎炎，均為最難治的幾種腎病之一，難治程度不在糖腎、狼瘡腎之下。

看到兩種腎病同時(shí)出現(xiàn)，成都的醫(yī)生一邊應(yīng)用激素，一邊對劉女士說：“病情很嚴(yán)重，需要透析”。

果然，激素并沒有遏制住腎功能進(jìn)展，短短一周，肌酐飆升到了650！

即使是透析了，并發(fā)癥仍然控制不住，貧血、水腫、高血壓、高血脂、酸中毒，嚴(yán)重異乎尋常。透析后的肌酐仍然高達(dá)521μmol/L，渾身無力、惡心嘔吐、吃飯困難，癥狀沒有明顯改善。

無奈之下，劉女士想到了我們。

診斷：可逆性尿毒癥

1月18日，劉女士來到我院，檢查透后血肌酐558μmol/L。

剛一入院，我們便邀請多位中西醫(yī)腎臟病專家共同參與會(huì)診，經(jīng)過分析，認(rèn)為劉女士的腎功能還有救。

為什么還有救？

依據(jù)之一：劉女士的尿蛋白達(dá)到了3.48克。

尿蛋白較高，是好事還是壞事？尿蛋白有兩面性：一方面表明腎臟的損傷正在快速進(jìn)展，這是壞事；另一方面，既然腎臟損傷有很大的進(jìn)展空間，就表明目前腎臟還沒徹底壞掉。

尿蛋白很高，既代表著危險(xiǎn)，也代表著希望。

依據(jù)之二：劉女士的尿量達(dá)到了1000毫升。

1000毫升不算多，剛剛達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。腎臟最主要的功能是生成尿液，劉女士尿量可以，說明她的腎臟仍在奮力工作。

依據(jù)之三：劉女士的血壓較高。

血壓會(huì)升高尿蛋白和血肌酐，造成肌酐“虛高”，這是可逆的。

最有說服力，也是最讓我們感到振奮的一項(xiàng)依據(jù)：劉女士的腎臟長度依然有11厘米。

腎臟的正常大小在10-12厘米之間。腎臟有多大，決定了腎功能修復(fù)上限能有多好。

盡管劉女士的透前透后肌酐都很高，但這只是病重的表現(xiàn)，并非不可逆轉(zhuǎn)的依據(jù)?！杜R床診療指南·腎臟病學(xué)分冊》在第17章（血管炎章節(jié)）明確指出：

“及時(shí)合理治療往往可逆轉(zhuǎn)病情，挽救患者生命?！?/span>

經(jīng)過以上診斷，我們分析認(rèn)為：劉女士的尿毒癥，完全有可能逆轉(zhuǎn)。

剩下的就是行動(dòng)了。

逆轉(zhuǎn)腎功能

1. 入院當(dāng)天我們給予中醫(yī)藥治療：

腰膝乏力，面色黧黑，唇甲、舌質(zhì)紫暗。診脈：脈沉細(xì)澀。證機(jī)概要：腎虛不固，病久成瘀，瘀阻腎絡(luò)。

治法：益腎活血、祛瘀化毒。

給予枳殼10g、郁金10g、吳茱萸16g、熟地黃10g、降香16g、紅花10g等中藥，每日三次，每次1付。口服、外敷、足浴三管齊下。

西藥應(yīng)用激素+嗎替麥考酚酯，以抑制血管炎進(jìn)展。

并對其它并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療。

1級護(hù)理。

2. 第二天我們?yōu)閯⑴堪才帕?次透析。在腎功能得到逆轉(zhuǎn)之前，還需要透析清除肌酐等小分子毒素。

又兩天后給予1次血液透析濾過——在透析的同時(shí)，額外清除中分子毒素，有利于安卡腎病的治療。

并暫停透析。

3. 第三天補(bǔ)充中藥：血竭粉、鐵皮石斛粉、黃芪粉、丹參粉濕敷，艾灸15分鐘，以扶正活血祛瘀。

4. 第八天復(fù)查腎功能：血肌酐315μmol/L。未透析而肌酐下降，提示腎功能好轉(zhuǎn)。

5. 第10天癥狀減輕，停針灸治療。

6. 第12天復(fù)查腎功能：血肌酐289μmol/L。腎功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，已不再依賴透析。

7. 同天，拔除透析管。

8. 第17天，癥狀持續(xù)減輕，停1級護(hù)理，改為2級護(hù)理。

9. 第25天，我們?yōu)閯⑴繌?fù)查腎功能：血肌酐207μmol/L，腎功能進(jìn)一步恢復(fù)：

腎臟大小決定腎功能恢復(fù)程度，以劉女士的腎臟大小來看，將來腎功能還可進(jìn)一步恢復(fù)、肌酐繼續(xù)降低。

反思：

為什么劉女士在當(dāng)?shù)刂委煙o效？

主要有3個(gè)原因：

其一，劉女士的腎臟嚴(yán)重缺血，藥物很難抵達(dá)病灶、養(yǎng)分也很難輸送到腎臟，導(dǎo)致效果很差。

我們應(yīng)用中醫(yī)藥活血祛瘀后，腎臟得到了充分的藥物和養(yǎng)分，這是腎功能恢復(fù)的基礎(chǔ)——太多人不注重基礎(chǔ)，談何上層建筑？

其二，劉女士的免疫療法過于單一。激素（潑尼松）雖然是首選藥之一，但對于進(jìn)展奇快的患者，單用激素可能控制不住病情。

加用嗎替麥考酚酯后，提高了免疫療法的緩解率。實(shí)際上，即使是進(jìn)展沒這么快的患者，我們一般也建議不單用激素，多靶點(diǎn)治療是未來的方向。

其三，血液凈化不充分。透析只能清除小分子毒素，對于危害更大的中分子毒素?zé)o可奈何，注定了透析只是一種保命方法，不是治腎方法。

而在進(jìn)行血濾之后，腎臟受到的毒素威脅就顯著減小。無論中藥還是西藥的治療，都事半功倍。

我曾經(jīng)說過：只要腎功能恢復(fù)到一半、腎單位數(shù)量達(dá)到20%，那么腎臟損傷的進(jìn)程就可能被阻斷。

如今劉女士已經(jīng)恢復(fù)了大部分的腎功能，擺脫了透析。未來在控制住進(jìn)展因素的情況下，腎臟的損傷可以不再加重，那么就有很大可能達(dá)到最終的干預(yù)目標(biāo)——終生不進(jìn)展到尿毒癥。