病情簡(jiǎn)介
患者女性57歲，身高156cm，體重55kg，以突發(fā)意識(shí)喪失1次10余秒為主訴入院，患者于入院前無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)喪失，持續(xù)約10余秒鐘后，自行恢復(fù)，伴有大小便失禁。發(fā)病前及發(fā)病后無(wú)胸痛、喘息及肢體活動(dòng)障礙。既往于3月前行胸椎腫物切除術(shù)，當(dāng)時(shí)出院診斷為胸1-4椎管內(nèi)慢性肉芽腫性炎癥，胸1-4椎管內(nèi)惡性淋巴瘤？后頸部皮下腫物。否認(rèn)高血壓冠心病及風(fēng)濕免疫病史。入院查體：血壓 105/71mmHg，神清，呼吸稍促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及濕性啰音，心率82次/分，心音有力，律齊，胸骨左緣第三肋間可聞及3/6級(jí)高調(diào)收縮期雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。
入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示D-二聚體1.083mg/L（0-0.3mg/L），BNP 781pg/ml（0-100pgml），CK17U/L，CK-MB6U/L，血鉀3.45mmol/L，白蛋白23.3g/L，血甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸2.7pmol/L（3.5～6.5 pmol/L），游離甲狀腺素11.08 pmol/L（11.5～22.7 pmol/L），超敏促甲狀腺素1.483uIU/mL（0.55～4.78 uIU/mL），抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體91.26IU/mL（＜34 IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體1084IU/mL（＜115 IU/mL）。風(fēng)濕免疫全項(xiàng)：抗SS-A陽(yáng)性，其余正常。免疫全項(xiàng)：免疫球蛋白G18.3g/L升高，其余正常。病毒四項(xiàng)及抗心肌抗體均陰性。防癌五項(xiàng)正常。入院時(shí)TNT正常（22.10 ng/L），住院后第4天復(fù)查增高（163.2 ng/L）。
心臟彩超（2013年7月1日天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）左房 33mm，左室45mm，右房34mm，右室24mm；左室舒張功能減退；左室收縮功能正常（LVEF 60.6％）；因患者本次住院期間病情不穩(wěn)定未能復(fù)查心臟彩超。
患者此次發(fā)病在天前3月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院手術(shù)時(shí)查心電圖提示竇性心律，正常心電圖（無(wú)右束支傳導(dǎo)阻滯改變）。
就診及住院期間反復(fù)發(fā)作快速心律失常（見(jiàn)圖1～2），為寬QRS心動(dòng)過(guò)速，心室率可達(dá)250次/分，發(fā)作時(shí)患者無(wú)暈厥及喘息，收縮壓維持于90～100mmHg。寬QRS心動(dòng)過(guò)速可以自行轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)心室停搏，心電圖及心電監(jiān)測(cè)可見(jiàn)心房激動(dòng)波形（見(jiàn)圖3～5），患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、阿斯發(fā)作，予以胸外心臟按壓等處理，患者心跳及意識(shí)恢復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖提示I度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支阻滯，心率約80次/分（見(jiàn)圖6～7）。由于患者于快速心動(dòng)過(guò)速發(fā)作終止后出現(xiàn)長(zhǎng)的心跳停止，住院后予以臨時(shí)起搏器植入治療，同時(shí)予以β受體阻滯劑治療，給予改善心肌代謝治療，以及予以地塞米松注射液治療，患者寬QRS心動(dòng)過(guò)速發(fā)作減少，復(fù)查心電圖可見(jiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波寬度逐漸縮小。住院期間患者未出現(xiàn)急性心力衰竭表現(xiàn)及胸痛癥狀，未出現(xiàn)發(fā)熱。由于患者經(jīng)濟(jì)原因，未能行心內(nèi)電生理檢查及進(jìn)一步診治，于住院后1周自動(dòng)出院。
病例分析
患者突發(fā)心律失常原因：1.心肌炎：患者發(fā)病前可有前期感染癥狀，入院后心肌標(biāo)志物明顯升高，此患者癥狀及化驗(yàn)回報(bào)心肌標(biāo)志物、病毒分型、心肌抗體均不支持。2.急性冠脈綜合征：患者可因急性缺血因素引起惡性心律失常，但此患者既往無(wú)高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素，無(wú)明顯胸痛等前驅(qū)癥狀，入院后心肌酶、TNT及心電圖均不支持此診斷。3.風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾?。嚎梢岳奂靶呐K，包括傳導(dǎo)組織，出現(xiàn)心律失常，本例患者有口干癥狀，且風(fēng)濕免疫檢查發(fā)現(xiàn)抗SS-A陽(yáng)性，不排除免疫系統(tǒng)疾病，如干燥綜合征，予地塞米松激素治療后患者心電圖提示QRS波逐漸變窄且患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但由于經(jīng)濟(jì)原因此患者未進(jìn)一步深入檢查。4.心臟腫瘤：原發(fā)性心臟腫瘤病因不明，但其中有70％為良性腫瘤，良性心臟腫瘤中，近一半以上為心腔黏液瘤，其他良性心臟腫瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和畸胎瘤等。原發(fā)性惡性心臟腫瘤主要為肉瘤類(lèi)腫瘤，包括黏液肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴肉瘤和惡性血管瘤等。腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)至心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律紊亂或者房室傳導(dǎo)阻滯或其束支傳導(dǎo)阻滯。
寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷
室性心動(dòng)過(guò)速：是人群中最常見(jiàn)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，占寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的比例約80％以上，這對(duì)于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的患者已具有診斷意義。
室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常：所占的比例較室速小，約為15％~30％，其包括多種異常：
①室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：束支阻滯可以使永久的或“固定”的（在正常竇性心律時(shí)就已存在），也可以是“功能性”的（只在心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)）。功能性差異性傳導(dǎo)是由于心率突然增快，希浦系統(tǒng)處在部分或不完全性激動(dòng)所致。
②存在房室間差異連接的室上性心動(dòng)過(guò)速（W-P-W綜合征時(shí)的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速）：由于連接心房和心室的通路處在瓣環(huán)處，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速需要與起源于基底部的室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，其心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)R波表現(xiàn)為正向同向性和進(jìn)行性變化，而不是負(fù)向同向性（只在罕見(jiàn)的房束旁路相關(guān)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可見(jiàn)），預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速占寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的比例較小，約為1％~5％。
③由于心肌內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的寬QRS波室上性心動(dòng)過(guò)速：在這種情況下，希浦系統(tǒng)相對(duì)正常，但在竇性心率下就表現(xiàn)出右束支阻滯、左束支阻滯或非特異性的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。
④因藥物或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的伴寬QRS波室上性心動(dòng)過(guò)速：大劑量的鈉通道阻滯劑可引起非特異性的QRS波增寬，這可以使原本是窄QRS波的室上性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)寬QRS波形態(tài)，誤診為室速。IA（普魯卡因酰胺、奎尼丁和雙異丙比胺）、IC（氟卡胺、英卡胺和普羅帕酮）和胺碘酮均可產(chǎn)生此類(lèi)效應(yīng)。另外，有報(bào)道在無(wú)器質(zhì)性心臟病和室性心律失常病史的年輕人群中，IC類(lèi)藥物可以在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中觸發(fā)持續(xù)性單行性室性心動(dòng)過(guò)速。IC類(lèi)藥物還可以通過(guò)減慢房撲時(shí)的心房率而使房撲呈1:1傳導(dǎo)，并發(fā)生QRS波的增快。高血鉀也可以增寬QRS波，混淆心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，典型的表現(xiàn)是左束支阻滯圖形，而有些病例也可以表現(xiàn)為右束支阻滯的圖形。
⑤心室起搏律：在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中所占的比例很小，但卻是在增長(zhǎng)的。隨著起搏技術(shù)的發(fā)展，心室?jiàn)Z獲的能量變小，雙極起搏比例增加，起搏心電圖中的刺激信號(hào)較小。這種病人發(fā)生室上速或心室快頻跟蹤時(shí)，常規(guī)體表心電圖不容易識(shí)別出起搏信號(hào)，容易被誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。識(shí)別心室起搏時(shí)應(yīng)注意到起搏器相關(guān)的病史、體檢，由于大多數(shù)心室起搏電極導(dǎo)線(xiàn)植入在右室心尖部，心電圖會(huì)表現(xiàn)為左束支阻滯的圖形伴電軸左偏。起搏心電圖的 QRS波形態(tài)有助于鑒別，如果起搏電極位于其他部位則圖形不同。
由于大多數(shù)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是室速或室上速伴束支阻滯，所要鑒別的要點(diǎn)集中在這兩類(lèi)心率失常的鑒別上。
寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷方法
⑴ 病史和體檢
心臟病病史（既往心肌梗死、心絞痛、或充血性心衰）可以作為室上速和室速的一個(gè)粗略的鑒別指標(biāo)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95％（相對(duì)室速而言），大多數(shù)室速患者有器質(zhì)性心臟病，而室上速的病人則有或無(wú)器質(zhì)性心臟病。有少部分室速患者無(wú)基礎(chǔ)心臟病，而那些有明顯的器質(zhì)性心臟病的患者為什么不易患室上速原因不清。室速患者的年齡通常長(zhǎng)于室上速患者（＞35歲）。室上速的患者通常既往有心律失常發(fā)作病史，如果病人相似發(fā)作史在3年以上，室上速的可能性大于室速。而那些既往有心肌梗死病史，初次發(fā)作寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，則室速的可能性更大。
在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，病人的整體狀況并不是一個(gè)準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)，大多數(shù)室上速患者的血流動(dòng)力學(xué)時(shí)穩(wěn)定的，但有相當(dāng)一部分比例的室速患者的血流動(dòng)力學(xué)也是穩(wěn)定的，他們的主訴可能就是胸悶和輕度頭暈。大多數(shù)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定的，則應(yīng)診斷室上速，這是錯(cuò)誤的，甚至?xí)?dǎo)致有傷害性的錯(cuò)誤治療。如前所述，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者在被當(dāng)作室上速應(yīng)用維拉帕米進(jìn)行終止治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的惡化。
房室分離是鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速十分有用的一項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)房室分離存在時(shí)，體檢會(huì)出現(xiàn)“大炮音”，頸靜脈波形會(huì)表現(xiàn)出A波（因心室收縮時(shí)心房也出現(xiàn)了收縮），不同強(qiáng)度的第一心音（由于房室分離，二尖瓣和三尖瓣的開(kāi)放和關(guān)閉不同所致），與呼吸運(yùn)動(dòng)不相關(guān)的血壓變異（由于心房收縮的分離，心室的灌注不同）。房室分離在體檢中可以表現(xiàn)的不明顯，但在進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩或給予腺苷時(shí)顯現(xiàn)出來(lái)。這些方法可產(chǎn)生房室結(jié)逆向傳導(dǎo)阻滯或房室分離，有助于室速的診斷。
應(yīng)用物理方法：Valsalva動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按壓或藥物（腺苷）終止的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速則強(qiáng)烈提示為室上速。而有些室速也可被上訴方法終止，常被誤診為室上速。靜脈應(yīng)用維拉帕米或β受體阻滯劑的效應(yīng)與腺苷相同，但是這些藥物的負(fù)作用（低血壓或負(fù)性肌力）可能維持?jǐn)?shù)分鐘至1h，因此在診斷不明時(shí)，不鼓勵(lì)應(yīng)用這些藥物。有報(bào)道血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速患者應(yīng)用維拉帕米后出現(xiàn)低血壓，需要緊急搶救乃至心肺復(fù)蘇。
⑵ 心電圖標(biāo)準(zhǔn)
鑒別室上速和室速最可靠的方法應(yīng)是心電圖。要想獲得正確的分析，臨床醫(yī)生需要提供一份適當(dāng)?shù)男碾妶D資料，即高質(zhì)量的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、長(zhǎng)程記錄心電圖、基線(xiàn)穩(wěn)定。符合寬QRS波快速識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)主要是房室分離、室上性?shī)Z獲和室性融合波、無(wú)人區(qū)電軸、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性、aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)。
①房室分離是最常用的鑒別室速和室上速的指標(biāo)，室速時(shí)房室比例小于1。在20％～50％的室速中存在完全性房室分離（敏感性20％～50％，特異性近100％），P波少于QRS波的房室分離在室上速伴差傳中罕見(jiàn)。房室分離存在的另外一個(gè)證據(jù)就是在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是QRS波的振幅發(fā)生變異，這是由于P波和QRS波發(fā)生了重疊。
②室性融合波與室上性?shī)Z獲：融合波就是來(lái)自?xún)蓚€(gè)不同部位的心室激動(dòng)所形成的混合QRS波形。在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，融合波的出現(xiàn)意味著存在房室分離，常見(jiàn)于頻率較慢的心動(dòng)過(guò)速、無(wú)房室逆?zhèn)?，允許室速時(shí)兩個(gè)QRS波之間出現(xiàn)一次室上性激動(dòng)，并能經(jīng)正常房室結(jié)下傳。具有診斷意義的融合波是室上性QRS波與室速Q(mào)RS波形成的融合波，而不是另一個(gè)部位的室早與室速的QRS波形成的融合波。
③無(wú)人區(qū)電軸：一般情況下，電軸越向左偏，室速的可能性較室上速大。額面電軸有一個(gè)象限-90°～±180°，即“西北象限電軸”，任何束支阻滯伴左前分支阻滯都不可能達(dá)到，又稱(chēng)“無(wú)人區(qū)電軸”。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中約有10％呈無(wú)人區(qū)電軸表現(xiàn)，無(wú)人區(qū)電軸診斷室速的特異性為100％，但正常人中約有5％的人竇性心律時(shí)呈無(wú)人區(qū)電軸，對(duì)于這些人群寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)的無(wú)人區(qū)電軸沒(méi)有診斷室速的價(jià)值。
④胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性：QRS波極向均為正向或負(fù)向的表現(xiàn)稱(chēng)為QRS波同向性，分為正向同向性和負(fù)向同向性。胸前導(dǎo)聯(lián)R波均為正向性或負(fù)向性的表現(xiàn)在室上速中少見(jiàn)，但經(jīng)旁路前傳形成的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速除外，這種心動(dòng)過(guò)速可以表現(xiàn)出正向同向性，在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中僅占1％～6％，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性在室速診斷中的特異性很高（90％以上），但敏感性較低，大多數(shù)研究顯示室速中僅20％表現(xiàn)出QRS波的同向性。
⑤avR導(dǎo)聯(lián)的鑒別作用：2008年Vereckei提出根據(jù)avR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的四步法，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：第一步當(dāng)avR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型則診斷室速，否則需要進(jìn)一步鑒別；第二步初始r波或q波＞40ms時(shí)診斷室速；第三步起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支有頓挫時(shí)診斷室速；第四步avR導(dǎo)聯(lián)初始40msQRS波振幅代數(shù)和與終末40ms振幅代數(shù)和比值Vi/Vt≤1，診斷室速。
本例患者寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)可見(jiàn)房室分離現(xiàn)象、房性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速考慮室性心動(dòng)過(guò)速，轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖考慮房室傳導(dǎo)阻滯阻滯導(dǎo)致長(zhǎng)RR間期，而出院前心電圖示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。
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