喬利軍，張新春，黃燕
廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120
［關(guān)鍵詞］傷寒論；梔子湯類方；梔子豉湯
方劑是中醫(yī)臨床治療疾病的重要手段，是在辨證、立法的基礎(chǔ)上選藥配伍而成的，因而方劑是醫(yī)者智慧的結(jié)晶。《傷寒論》共載方113首，這些方劑理法有度、組方嚴(yán)謹(jǐn)、選藥精當(dāng)、主次分明、藥味不多、變化巧妙，深為古今中外醫(yī)家所折服，亦被推為“方書之祖”。徐靈胎從方證相應(yīng)的角度揭示了《傷寒論》辨證論治的規(guī)律，“不類經(jīng)而類方”開(kāi)類方研究之先河，對(duì)后世產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響[1～3]。梔子湯類方是《傷寒論》中以梔子豉湯為主方辨治胸膈郁熱證的一類方劑，包括梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯、梔子柏皮湯、枳實(shí)梔子豉湯共計(jì)7首，諸方皆以梔子豉湯為加減，以梔子為君藥，具清熱除煩之功，療熱郁胸膈之證，但各方又有溫、補(bǔ)、攻、消、降等不同。筆者根據(jù)臨床應(yīng)用梔子湯類方的體會(huì)，重溫《傷寒論》有關(guān)條文，對(duì)梔子豉湯及其類方進(jìn)行初步探析。珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)工作室黎崇裕
1 梔子湯類方組方探析
1.1 梔子豉湯 本方由梔子、淡豆豉二藥合而成方，梔子味苦，性寒，大能降火除煩，可導(dǎo)邪熱從小便而出，善瀉心、肝、肺、胃、三焦經(jīng)之火邪，《本草衍義》云：“仲景治(傷寒)發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯治之。虛故不用大黃，有寒毒故也。梔子雖寒無(wú)毒，治胃中熱氣，既亡血、亡津液，腑臟無(wú)潤(rùn)養(yǎng)，內(nèi)生虛熱，非此物不可去?！钡刽珊诙棺黥桑诙剐员酒?，得蒸曬之氣則溫，故淡豆豉味苦而性溫?？嘁杂客?，故能治煩躁滿悶，溫則能升能宣，王紹隆曰“此藥乃宣郁之上劑也”，熱郁胸中，非宣劑無(wú)以除之。且豆豉溫?zé)幔诖朔街幸粍t可抑制梔子苦寒之性，二則可溫養(yǎng)胃氣。二藥相伍，清中有宣，宣中有降，一升一降，共奏清熱除煩，燮理氣機(jī)之功。
第221條是表里俱有邪熱，當(dāng)雙解而治之。然而醫(yī)者僅投之以下法，里熱雖可去，卻損傷正氣，傷及脾胃，胃中空虛，導(dǎo)致表熱之邪乘虛而入，煩動(dòng)于膈，形成了心中懊憹的梔子豉湯之證。第228條是對(duì)221條的補(bǔ)充，陽(yáng)明表里俱病，誤以下法，雖致邪熱內(nèi)陷，但陷而不深，故可見(jiàn)外有熱而手足溫，亦不見(jiàn)結(jié)胸之癥。但邪熱客于胸中，發(fā)為虛煩，居于胃中，則見(jiàn)心中懊憹，饑不能食。熱自胸中熏蒸于上，故但頭汗出而身無(wú)汗。
1.3 梔子生姜豉湯 本方由梔子豉湯加生姜而成，專為梔子豉湯證兼見(jiàn)嘔吐而設(shè)。孫思邈推生姜為“嘔家圣藥”，蓋因嘔吐乃氣逆而不散，故辛以散之，生姜可行陽(yáng)而散氣。仲景以生姜入胃升散，引領(lǐng)胃中郁熱涌而上出，以增梔豉清宣郁熱之功。劉渡舟注解此用姜而不用夏，蓋因半夏性溫而燥，恐其不利火郁之證[4]。
1.4 梔子厚樸湯 本方由梔子豉湯與小承氣湯化裁后合方而成。表邪經(jīng)治誤下，半居于上，郁于胸膈化熱則心煩；火熱之邪入里，迫于脘腹，半陷于下，氣滯而無(wú)腑實(shí)則腹?jié)M。故仲景取梔子豉湯清熱除煩之意而不用功偏宣透之淡豆豉，采小承氣湯除滿消痞之能而不用力峻瀉下之大黃。方中梔子清熱除煩，涌邪上出，厚樸、枳實(shí)行氣除滿，通導(dǎo)下氣。《傷寒來(lái)蘇集》贊此方為“兩解心腹之妙劑也?！?/p>
1.5 梔子干姜湯 本方由梔子豉湯去淡豆豉加干姜而成。此方證之“微煩”乃醫(yī)者丸藥大下后，損傷患者正氣，邪氣乘虛留于胸中而未深入所致，取“因而越之”之法。但本證僅言“微煩”，而不似梔子豉湯證之“虛煩不得眠；若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹”，故仲景亦僅取一味梔子，清宣郁火，以解心中微煩；又以大辛大熱之干姜斷陽(yáng)邪入里之路，一寒一溫，相反相成。
1.6 梔子柏皮湯 本方由梔子豉湯去淡豆豉加黃柏而成。黃疸之濕熱在表，其本在胃，梔子可入胃滌熱下行而退黃；梔子質(zhì)地輕清，清利中又兼宣透，可清利三焦?jié)駸?，又可除煩熱?！侗静萁?jīng)疏》云：“黃柏，主五臟腸胃中結(jié)熱?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》謂其“泄己土之濕熱，清乙木之郁蒸，調(diào)熱利下重，理黃疸、腹?jié)M、傷寒”。方中梔子清上焦，瀉心火，黃柏清下焦，瀉相火，二藥相配，功在清利三焦?jié)駸岫它S。梔子、黃柏之苦寒，得炙甘草之甘緩，可消損傷脾胃之虞；同時(shí)炙甘草可“引藥逗遛中焦，以清熱而導(dǎo)濕也”(《傷寒尋源·梔子柏皮湯》)。
1.7 枳實(shí)梔子豉湯 本方由梔子豉湯重用淡豆豉加枳實(shí)而成。梔子豉湯為取吐之輕劑，功善散上焦之結(jié)熱，此方重用豆豉，則重在清宣上焦之郁熱。枳實(shí)“專泄胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)”(《藥品化義》)，仲景每以其破心下之結(jié)氣，療心下之痞滿。又煮取清漿酸苦走瀉之性，以其煎藥，協(xié)枳、梔、豉三物之苦寒，同主勞傷之復(fù)熱。
2 梔子湯類方證治探析
2.1 梔子豉湯 在《傷寒論》所涉及6條原文，如76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”77條：“發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！?8條：“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！?21條：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)，若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！?28條：“陽(yáng)明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！?75條：“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯?！?/p>
縱觀梔子豉湯證所涉條文，其中第76、77和78條病皆屬于太陽(yáng)，在上在表，醫(yī)者以汗法治之，然汗之津液易損，津傷則虛熱內(nèi)生，又兼表熱之邪未盡，乘虛而入，留擾胸膈，則郁而發(fā)熱；抑或太陽(yáng)表證，本當(dāng)以汗法解之，然醫(yī)者誤投以吐下，表熱之邪未解而傷及正氣，邪熱亦可趁虛而入，郁于胸膈，發(fā)為煩熱?！疤摕焙汀靶闹邪脩潯笔菞d子豉湯證兩大辨證要點(diǎn)，自古醫(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)不一，解釋各異。所謂“虛”，乃與“實(shí)”相對(duì)而言，由于誤治，太陽(yáng)表熱之邪未盡，留滯于胸膈，擾動(dòng)心神，故其“煩”是由無(wú)形之邪熱所致，非實(shí)熱內(nèi)結(jié)之有形之邪所致。誠(chéng)如劉渡舟[5]所言：“虛煩，指由無(wú)形邪熱所致的心煩。陽(yáng)邪內(nèi)陷，不與痰水、宿食等有形實(shí)邪相結(jié)，郁而不伸，擾亂胸膈，故虛煩?！庇嘈傲魷?，擾神輕者，則“虛煩不得眠”；擾神重者，則“反復(fù)顛倒，心中懊憹”。后世醫(yī)家對(duì)“心中懊憹”的解釋多糾結(jié)于“心中”二字而論其病位在心，然細(xì)究仲景《傷寒論》134、199、221、228、234條，及《金匱要略》諸篇，確可易見(jiàn)“心中懊憹”病位當(dāng)在于胃脘，其癥應(yīng)如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》所言：“嘈者，似饑而甚，似躁而輕，有懊憹不自寧之況?！惫使P者認(rèn)為“心中懊憹”之“心中”當(dāng)為胃脘而非心胸；“懊憹”實(shí)為胃中嘈雜而非“煩亂不寧”。且238條中明言“陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩”，仲景于此將“懊憹”與“煩”并列而言，言下之意“懊憹”不同于“煩”，由此亦可佐證“懊憹”并非“煩亂不寧”。第76、77和78條同為梔子豉湯證，其病情輕重程度有別：表熱之邪不盡，邪留愈深，“煩熱”愈重，故見(jiàn)“虛煩不眠—煩熱—身熱不去”逐漸加重之癥，亦見(jiàn)“心中懊憹-胸中窒-心中結(jié)痛”氣機(jī)郁滯加重之癥[6]。然因其病理機(jī)制相同，故仲景仍均以梔子豉湯治之。
2.3 梔子生姜豉湯 《傷寒論》第76條：“若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”梔子生姜豉湯專為梔子豉湯證兼見(jiàn)嘔吐而設(shè)。《諸病源候論·嘔吐候》云：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔?！睏d子豉湯證熱郁胸膈，居于胃脘，郁熱迫胃氣挾飲氣上逆，發(fā)為嘔，《醫(yī)宗金鑒》“熱邪迫胃，飲氣上逆，可以致嘔”即根源于此。
第375條是厥陰病下利后形成的梔子豉湯證。厥陰病乃陰虛濕困，外感濕熱之邪乘虛而入厥陰所致，濕熱或入血分，導(dǎo)致血熱，出現(xiàn)心煩；或留滯在胃腸，引起腹瀉。此條下利或由病情發(fā)展而致，或由醫(yī)者誤治所為，下利后不煩，為病欲解，此卻更煩，實(shí)為邪熱未能盡解之故。按之心下濡者，同前所言，此“心下”乃指“胃中”而言，故煩雖加重，卻非有形實(shí)邪所致，仍是虛煩所為，邪熱乘虛，客于胸中，而成梔子豉湯證。
2.2 梔子甘草豉湯 《傷寒論》第76條：“若少氣者，梔子甘草豉湯主之?！睏d子甘草豉湯專為梔子豉湯證兼見(jiàn)少氣者而設(shè)?；馃釣殛?yáng)邪，最易耗氣傷津。邪熱郁于胸膈，則可耗氣傷津，故呂震名亦謂本證之少氣乃“津液被奪”所致。
1.2 梔子甘草豉湯 本方由梔子豉湯加甘草而成，專為梔子豉湯證兼見(jiàn)少氣而設(shè)。炙甘草甘溫平補(bǔ)而和緩，雖有參、芪補(bǔ)益之功，但并不助煩熱。李杲言其“補(bǔ)三焦元?dú)?，而散表寒，除邪熱”，故仲景棄參芪不用，而以炙甘草補(bǔ)氣，即取其益中而存液之功。
2.4 梔子厚樸湯 《傷寒論》79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！眰潞螅鄬偬摵?，然亦有表邪乘虛入里，郁于胸腹而為患者。邪氣入里，熱陷于腹，則腹?jié)M不心煩；邪氣入里，熱郁胸中，則為虛煩，心煩而不腹?jié)M；邪氣壅于胸腹之間，則既煩且滿。成無(wú)己言：“滿則不能坐，煩則不能臥，故臥起不安?！贝俗C為陰虛陽(yáng)盛之證。
2.5 梔子干姜湯 《傷寒論》80條：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！北緱l由“醫(yī)以丸藥大下之”可推知，表里俱病，治當(dāng)表里雙解，然醫(yī)者以丸藥大下之，損傷陰氣，胃中空虛，以致表邪乘虛入里，而成胸中熱，胃中冷，上熱下寒，上下格拒之態(tài)勢(shì)。熱邪郁于胸膈，外散于太陰脾土之形而身熱不去，內(nèi)擾于心而微煩，故梔子干姜湯證乃熱在上而寒在中之證。
2.6 梔子柏皮湯 《傷寒論》261條：“傷寒身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！贝藯l承第258、259和260條文內(nèi)容，“發(fā)熱”為理解之關(guān)鍵。仲景于《金匱要略》中言∶“黃家所起，從濕得之。”汗出熱去，則不能發(fā)黃。今仍發(fā)熱，乃濕熱在表而未盡解，且熱既發(fā)于外，則可知里證較輕，故而僅見(jiàn)身黃，而無(wú)腹?jié)M、小便不利等他證。故梔子柏皮湯證乃濕熱發(fā)于外，熱重濕輕之黃疸。
2.7 枳實(shí)梔子豉湯 《傷寒論》393條：“大病差后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之。若有宿食者，加大黃如博棋子五六枚?！惫P者結(jié)合臨床實(shí)證認(rèn)為，“大病”并非局限于傷寒而言，急性病、危重病、慢性難治性疾病，經(jīng)過(guò)積極救治，病情向愈，均可稱為“大病差后”。外傷為感，內(nèi)傷為勞，所謂勞復(fù)者，正如《注解傷寒論》云：“傷寒新瘥，血?dú)馕雌?，余熱未盡，早作勞動(dòng)病者，名曰勞復(fù)。”大病初愈，正氣尚未全復(fù)，血?dú)庑绿?，若調(diào)攝失宜，或妄動(dòng)作勞，或房勞損傷，虛而生熱，恰如病之復(fù)發(fā)，而非實(shí)發(fā)初病，病偏于表，予枳實(shí)梔子豉湯解之。若病體初愈，于熱氣浮越之際，勉強(qiáng)進(jìn)食，則熱氣與谷氣相搏結(jié)，郁于腸胃，兩陽(yáng)合而發(fā)病者，謂之“勞復(fù)”，病偏于里，加大黃下而除之。
3 結(jié)語(yǔ)
本文就《傷寒論》梔子豉湯的7個(gè)類方，從組方規(guī)律、證治演變角度系統(tǒng)探析，梔子湯證雖以熱郁胸膈證為主治，但病機(jī)各異，臨證需詳加辨別。梔子豉湯是《傷寒論》治療熱郁胸膈證的代表方，具有清熱除煩的作用，適用于傷寒汗吐下后，余熱郁于胸膈，出現(xiàn)身熱懊憹、虛煩不得眠、甚至胸中窒或心中結(jié)痛的證候；兼少氣者，加甘草以補(bǔ)氣益中；兼嘔吐者，加生姜辛散止嘔；兼腹?jié)M、臥起不安者，去豆豉加厚樸、枳實(shí)行氣除滿；兼中焦虛寒者，去豆豉加干姜溫中益氣；兼濕熱身黃者，去豆豉加黃柏清熱利濕退黃；勞而復(fù)作者，重用豆豉加枳實(shí)破氣除痞；兼有宿食積滯者，再加大黃瀉下通腑。由此而見(jiàn)，梔子豉湯7個(gè)類方，或加或減，其本皆不離梔子豉湯的范疇，所主之證，皆屬無(wú)形之邪熱郁于胸膈，此即《傷寒論》梔子湯證類方之體系。醫(yī)者臨證辨治，當(dāng)透徹掌握梔子湯類方方證，詳加審查，因方援證，按證索方，靈活化裁[1]，不可拘泥于一方一證一病，而使仲景之良方棄沒(méi)于幽遠(yuǎn)！
［參考文獻(xiàn)］
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轉(zhuǎn)自《新中醫(yī)》 2017年第6期 P160-162頁(yè)
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