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2019年6月12日，第一神刊CA：A Cancer Journal for Clinicians（IF=244.585）在線發(fā)表美國(guó)2019年癌癥治療與生存統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

截至2019年1月1日，超過1690萬有癌癥病史的美國(guó)人存活，其中男性810萬，最常見的3種癌癥分別是前列腺癌（3,650,030例）、結(jié)直腸癌（776,120例）、黑色素瘤（684,470例）；女性880萬，最常見的3種癌癥分別是乳腺癌（3,861,520例）、子宮體癌（807,860例）、結(jié)直腸癌（768,650例）。（圖1）

預(yù)計(jì)截至2030年1月1日存活癌癥患者將超過2210萬，其預(yù)估數(shù)值分別為男性1100萬（前列腺癌5,017,810例，結(jié)直腸癌994,210例，黑色素瘤936,980例）；女性1117萬（乳腺癌4,957,960例，子宮體癌1,023,290例，甲狀腺癌989,340例）。（圖1）

圖1：按部位推算的美國(guó)癌癥生存者數(shù)量。（這些數(shù)據(jù)不包括膀胱以外任何部位的原位癌，并且不包括基底細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞皮膚癌）

多數(shù)癌癥幸存者（68%）在5年或更早以前就已確診癌癥，18%已確診超過20年。他們中的2/3（64%）年齡在65歲以上，但不同癌癥的年齡分布區(qū)間不同。

例如，大部分（82%）的前列腺癌幸存者大于65歲，而只有約一半的黑色素癌（54%）幸存者年齡超過65。

圖2：截至2019年1月1日，美國(guó)不同癌癥種類、患病年齡、診斷年數(shù)的患病比例。（這些數(shù)據(jù)不包括膀胱以外任何部位的原位癌，并且不包括基底細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞皮膚癌）

我們選取幾個(gè)在中美兩國(guó)中均比較常見的癌癥種類，對(duì)CA此次報(bào)告進(jìn)行詳細(xì)編譯，以作參考。

據(jù)今年1月發(fā)布的《2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》，在中國(guó)總體前5位癌癥中選擇肺癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌。

• 治療與生存

肺癌的治療分為小細(xì)胞肺癌（SCLC，13%）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC，83%），約3%的患者缺乏組織學(xué)類型信息。

由于SCLC很少能夠在診斷時(shí)定位，手術(shù)切除對(duì)其治療作用不大，大多數(shù)SCLC患者僅接受化療。

對(duì)于少數(shù)I期和II期NSCLC患者，絕大多數(shù)（56%）接受外科手術(shù)，包括肺楔形切除術(shù)（部分切除肺葉）、袖式肺葉切除術(shù)（切除腫瘤和受影響氣道的一部分)、肺葉切除術(shù)（切除整個(gè)受影響肺葉），或全肺切除術(shù)（切除肺）。

相比之下，只有18%的III期NSCLC患者接受手術(shù)，多數(shù)（62%）接受化療和/或放療。

圖3：非小細(xì)胞肺癌分期治療模式(%)，2016

目前有幾種靶向和免疫治療藥物可用于治療晚期NSCLC，但有些藥物僅用于治療具有特定基因突變的癌癥。2016年，約12%的新診斷為IV期NSCLC的患者接受了免疫治療。

靶向治療藥物如血管生成抑制劑、表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑、間變性淋巴瘤激酶抑制劑等也是NSCLC治療的重要組成部分。

近年來，針對(duì)T細(xì)胞程序性死亡受體（程序性死亡配體1和程序性細(xì)胞死亡蛋白1抑制劑）的免疫治療藥物已被批準(zhǔn)用于治療某些類型的NSCLC，以及聯(lián)合化療用于治療SCLC。

肺癌的1年相對(duì)生存率從1975年至1977年的34%上升到2011年至2014年的47%，主要是由于手術(shù)技術(shù)和放化療的進(jìn)步。

由于早期疾病通常是無癥狀的，大多數(shù)肺癌(61%)被診斷出來時(shí)就已經(jīng)是III期或IV期，僅有21%在I期時(shí)獲得診斷。

I期患者的5年相對(duì)生存率為57%，IV期患者的5年相對(duì)生存率為4%。SCLC的5年相對(duì)生存率(6%)低于NSCLC的5年相對(duì)生存率（23%）。

• 短期和長(zhǎng)期的健康影響

許多肺癌幸存者具有肺功能受損的后遺癥。在某些情況下，呼吸療法和藥物治療可以改善健康狀況，使幸存者能夠恢復(fù)正常的日?；顒?dòng)。

用表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的痤瘡樣皮疹。用于肺癌治療的免疫治療藥物可導(dǎo)致多種免疫介導(dǎo)的毒性，包括肺炎、結(jié)腸炎、腎炎和內(nèi)分泌疾病。

目前或以前吸煙的肺癌幸存者，會(huì)增加與吸煙相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是頭部、頸部和泌尿道癌癥，還可能再次患上肺癌。與此同時(shí)，其他吸煙相關(guān)健康問題的風(fēng)險(xiǎn)都在增加。

一些幸存者可能會(huì)感到恥辱，因?yàn)樯鐣?huì)普遍認(rèn)為肺癌是一種自作自受的疾?。ㄎ鼰煟?，這對(duì)那些從不吸煙的人來說尤其難以理解。

數(shù)據(jù)顯示，即使直到肺癌確診后才停止吸煙都會(huì)有所助益。繼續(xù)吸煙會(huì)對(duì)生存產(chǎn)生不利影響，因此，在肺癌確診后，醫(yī)生與患者就吸煙情況和戒煙資源進(jìn)行的討論尤其重要。

• 治療與生存

大多數(shù)I期和II期結(jié)腸癌患者在不接受化療的情況下接受結(jié)腸切除術(shù)(84%)，而大約三分之二的III期患者（以及部分II期患者）接受輔助化療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

圖4：結(jié)腸癌分期治療模式(%)，2016

對(duì)于I期直腸癌患者來說，直腸切除術(shù)或直腸結(jié)腸切除術(shù)是最常見的治療方法(61%)，其中近一半的患者還接受了新輔助放療或化療。II期和III期直腸癌通常采用新輔助放化療和手術(shù)治療。

對(duì)于一些有限轉(zhuǎn)移的IV期結(jié)腸癌和直腸癌患者，外科治療（通常聯(lián)合化療和/或放療）是一種選擇。

根據(jù)腫瘤的分子特性，一些靶向藥物和免疫療法也可用于治療轉(zhuǎn)移性疾病。直腸癌患者（29%）比結(jié)腸癌患者（12%）更常需要結(jié)腸造口術(shù)（通常是臨時(shí)性的）。

圖5：直腸癌分期治療模式(%)，2016

總體來看，結(jié)腸直腸癌患者的5年相對(duì)生存率為65%，但直腸癌患者的5年相對(duì)生存率（67%）略高于結(jié)腸癌患者（64%）。

在診斷為I期和II期的患者中（直腸癌20%，結(jié)腸癌22%），患者的5年相對(duì)生存率分別為91%和82%。然而，IV期結(jié)直腸癌患者的5年生存率僅有12%。

• 短期和長(zhǎng)期的健康影響

用于結(jié)直腸癌的含奧沙利鉑化療方案，其常見副作用之一為神經(jīng)病變。大約一半的結(jié)直腸癌幸存者會(huì)出現(xiàn)周期性或慢性腹瀉。

腸功能障礙（包括大便頻率增加、失禁、放射性直腸炎和肛周刺激）在直腸癌幸存者中也很常見，尤其是那些接受盆腔放療的患者。求助于受過訓(xùn)練的造口治療師，可能對(duì)結(jié)腸造口病人有益。

幸存者們還可能患有膀胱功能障礙、性功能障礙，或身體形象受損。育齡女性患者如果希望在盆腔放療前保持生育能力，可以考慮卵巢移位術(shù)。

• 治療與生存

最常見的女性早期乳腺癌（I或II期）療法是保乳術(shù)（BCS） 輔助放療（49%），還有34%的患者接受了乳房切除術(shù)。

相比之下，超過三分之二（68%）的III期患者接受了乳房切除術(shù)，其中大多數(shù)還接受了輔助化療。

被診斷為轉(zhuǎn)移性乳腺癌（IV期）的婦女最常接受放療和化療，或僅接受二者之一（56%），四分之一（26%）并未接受治療（盡管其中一些患者接受了激素治療）。

在激素受體陽性腫瘤患者中，81%接受激素治療；轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受激素治療的比例則略低（71%）。

圖7：乳腺癌（女性）分期治療模式(%)，2016

如果對(duì)原位（localized）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（regional）乳腺癌患者適當(dāng)?shù)厥褂帽Ｈ樾g(shù) 放療，其長(zhǎng)期生存率與接受乳房切除術(shù)的患者相同。

然而，由于腫瘤的特點(diǎn)（如局部晚期、腫瘤較大或多發(fā)）、輔助放療禁忌（如以前接受過放療、已存在活躍結(jié)締組織病變等情況）或其他障礙，一些患者只能接受乳房切除術(shù)。

此外，基于不愿接受放療和害怕復(fù)發(fā)等原因，符合保乳術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的女性也越來越多地選擇乳房切除術(shù)來治療乳腺癌。

年輕女性（40歲以下）和患有較大和/或更具侵襲性腫瘤的患者，更有可能接受乳房切除手術(shù)，尤其是預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)（CPM）。

除年齡外，非轉(zhuǎn)移癌患者接受CPM的比例還會(huì)受到醫(yī)生或患者觀念、種族、宗教、受教育程度等背景的影響。

在美國(guó)，愿意接受CPM的女性比例呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2004年至2014年，20～44歲和45歲以上女性接受CPM的比例分別由10%和4%增至33%和10%。

影響乳腺癌生存的生物學(xué)因素包括分期、腫瘤分級(jí)、雌激素和孕酮激素受體狀態(tài)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）狀態(tài)。

1984~1986年，女性乳腺癌患者的5年相對(duì)生存率為79%；2008~2014年，這一數(shù)值提高到91%。

這一進(jìn)步很大程度上是由于治療，尤其是對(duì)激素受體陽性和HER2陽性的腫瘤的有效治療（如芳香氨酶抑制劑和曲妥珠單抗的應(yīng)用），和推廣乳腺造影帶來的早期乳腺癌診斷率提升。

然而，三陰性乳腺癌（雌激素受體、孕激素受體和HER2均為陰性）的治療進(jìn)展一直落后于其他分子亞型腫瘤的治療進(jìn)展，迄今為止主要局限于化療。

近期，一種免疫治療藥物與化療的聯(lián)合療法（阿特珠單抗 白蛋白結(jié)合型紫杉醇）被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌。

雖然目前仍有幾種免疫療法和靶向療法正在研究中，但這些療法可能只對(duì)一部分患者有效，因?yàn)槿幮阅[瘤包含一系列異質(zhì)性的分子結(jié)構(gòu)。

I期乳腺癌患者（占總體44%）的5年相對(duì)生存率接近100%，而IV期乳腺癌患者（占總體5%）的5年相對(duì)生存率下降至26%。

• 短期和長(zhǎng)期的健康影響

接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的女性患者中，淋巴結(jié)水腫發(fā)生率分別為19.9%和5.6%。局部淋巴結(jié)的照射也可能增加風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于接受腋窩淋巴結(jié)清掃的患者。

早期診斷淋巴水腫對(duì)及時(shí)治療和延緩其進(jìn)展具有重要意義。有些癌癥的康復(fù)治療可以降低風(fēng)險(xiǎn)，減輕病情的嚴(yán)重性。

手術(shù)和放射治療的其他長(zhǎng)期局部影響包括胸壁、手臂或肩膀麻木、刺痛或發(fā)緊。最近的研究表明，大約三分之一的女性在乳腺癌手術(shù)或放療后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，其中年齡較輕的女性和接受腋窩淋巴結(jié)清掃的女性患病風(fēng)險(xiǎn)最高。

此外，化療可導(dǎo)致過早絕經(jīng)，從而增加骨質(zhì)疏松和生育能力受損的風(fēng)險(xiǎn)。

紫杉烷類藥物化療常導(dǎo)致神經(jīng)病變，可在治療后長(zhǎng)期存在。

蒽環(huán)類藥物和HER2靶向藥物可導(dǎo)致心肌病和充血性心力衰竭。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)最近發(fā)布了預(yù)防和監(jiān)測(cè)與這些治療有關(guān)的心肌病和其他心血管疾病的指南。

通常用于絕經(jīng)后婦女的芳香酶抑制劑療法，也可以引起骨質(zhì)疏松癥以及肌痛和關(guān)節(jié)痛。

而他莫西芬治療會(huì)輕微增加子宮內(nèi)膜癌和血栓栓塞疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

乳腺癌的激素治療也會(huì)引起更年期癥狀，如潮熱、盜汗、萎縮性陰道炎，這些都會(huì)導(dǎo)致性交困難。性功能障礙在乳腺癌幸存者中很常見，但這往往得不到解決。

乳腺癌幸存者還可能經(jīng)歷認(rèn)知障礙和慢性疲勞。

• ※【生存質(zhì)量和其他問題】※

雖然在癌癥積極治療期間和之后不久，生活質(zhì)量和功能狀態(tài)可能會(huì)顯著下降，但副作用和損害往往是急性和短暫的。

支持性護(hù)理，包括心理介入、姑息治療以及癌癥康復(fù)，可以改善不同階段幸存者的疼痛、生理機(jī)能和整體生活質(zhì)量。

然而，癌癥及其治療的其他影響可能延續(xù)，并可能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。遠(yuǎn)期影響可在原發(fā)癌治療完成后延遲數(shù)月甚至數(shù)年。這些副作用的類型和發(fā)生率因臨床因素（如癌癥類型、治療方法）和患者特點(diǎn)而異（如年齡、性別、并發(fā)癥）。

盡管對(duì)于長(zhǎng)期存活的癌癥患者（5年或更長(zhǎng)時(shí)間）來說，他們的情緒健康程度與那些沒有癌癥病史的人大致相當(dāng)，但數(shù)據(jù)顯示，他們的整體身體健康水平顯著低于同齡人。

癌癥及其治療最常見的副作用是疼痛、疲勞和情緒困擾。在年輕時(shí)確診的幸存者中，長(zhǎng)期和遠(yuǎn)期影響，如隨后的癌癥、神經(jīng)后遺癥、心肌病、性發(fā)育和/或功能障礙以及生育能力受損，是特別值得關(guān)注的。

通過實(shí)施癌癥康復(fù)治療、心理介入、疾病自我管理原則，以及提倡健康的生活方式，能夠提高癌癥幸存者的整體福祉和生活質(zhì)量。如提倡戒煙、保持健康體重，避免強(qiáng)烈的紫外線照射，以及終生積極鍛煉身體等。

支持戒煙和提供更多戒煙援助至關(guān)重要，因?yàn)榇蠹s10%的癌癥幸存者甚至在確診后9年仍繼續(xù)吸煙。尤其是年輕的癌癥幸存者，他們?cè)诖_診后吸煙的患病率比一般人群更高。

生活質(zhì)量問題也應(yīng)包括對(duì)非正式護(hù)理人員的關(guān)注，他們向幸存者提供大量的情感和身體支持。在護(hù)理人員中存在未滿足的社會(huì)心理和醫(yī)療需求，他們?nèi)菀滓钟?、焦慮和產(chǎn)生心理壓力。

在一項(xiàng)研究中，大約40%的護(hù)理人員報(bào)告說他們發(fā)現(xiàn)護(hù)理在情感上是困難的，12%的人稱他們經(jīng)歷過抑郁癥。為護(hù)理人員提供教授應(yīng)對(duì)技能的社會(huì)支持項(xiàng)目，已被證明可以減少護(hù)理人員壓力過大帶來的負(fù)面影響。

盡管越來越多的人認(rèn)識(shí)到癌癥幸存者的生存問題和復(fù)健需求，但許多挑戰(zhàn)仍然存在。

包括：

為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，我們需要持續(xù)努力，以確定提供高質(zhì)量癌癥康復(fù)和癌癥治療后護(hù)理的最佳做法。

未來的研究還應(yīng)側(cè)重于制定癌癥幸存者護(hù)理的最佳實(shí)踐方法，以確保癌癥幸存者能夠在政策、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和個(gè)人層面上，均采用和保持健康的生活方式。

當(dāng)前，對(duì)癌癥幸存者和護(hù)理人員的綜合護(hù)理一體化模式正在開始形成，包括自我管理、促進(jìn)健康和健康的生活方式，以及癌癥康復(fù)等。

隨著證據(jù)基礎(chǔ)的增長(zhǎng)，個(gè)人、服務(wù)供應(yīng)者、系統(tǒng)和政策層面的努力將幫助癌癥幸存者活得更長(zhǎng)、更健康。