冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞或/和冠脈痙攣,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的臨床綜合征。是臨床常見病，多發(fā)病，治療周期較長(zhǎng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脂質(zhì)代謝紊亂及脂質(zhì)沉積是重要的病理因素之一,在此基礎(chǔ)上形成的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)?！督饏T要略》明確指出胸痹的病機(jī)為“陽微陰弦”,即認(rèn)為胸中陽氣不足、陰邪乘虛上襲陽位而痹阻心脈是病機(jī)關(guān)鍵。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病屬腎陽虧虛者常見,說明腎陽虛是發(fā)病的根本原因,腎陽虛則心陽不足,進(jìn)而寒凝、瘀血、痰濁等陰邪隨之內(nèi)生為重要的致病因素。筆者長(zhǎng)期深入臨床，運(yùn)用扶陽法防治冠心病方面卓有成效?，F(xiàn)將此法簡(jiǎn)要介紹如下，以弘揚(yáng)扶陽學(xué)術(shù)思想及相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，茲就相關(guān)機(jī)理探討及臨床病例分析報(bào)告如下。
”1.扶陽法用于冠心病的理論基礎(chǔ)
冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，古人對(duì)其病機(jī)早有論述，如《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”；漢·張仲景《金匱要略》中亦有論述：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”?！督饏T要略心典》對(duì)“陽微陰弦” 注云：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛。痹者，閉也?！贝搜灾乇孕耐床C(jī)，亦可推類于冠心病?！瓣栁ⅰ迸c“陰弦”并見，說明冠心病的主要病機(jī)為陽虛陰乘，邪正相搏，故日“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ币粍t為上焦陽氣不足，即心肺陽氣虧虛；二則為中下焦陽氣不足，即脾腎陽氣虧虛，尤以腎陽虧虛為主。而“陰弦”一是陰寒、痰濁、水飲、血瘀類病邪痹阻胸陽；二是中下焦陽氣不足對(duì)上焦的影響。陰寒、痰濁、血瘀為冠心病發(fā)病的主要原因，而心、脾、腎陽氣虧虛是導(dǎo)致陰寒、痰濁、血瘀發(fā)生的根本原因，為發(fā)病之本，這是胸痹心痛“本虛標(biāo)實(shí)”的實(shí)質(zhì)。
國醫(yī)大師路志正教授認(rèn)為，本證出現(xiàn)的腎心痛可由腎虛及心，或心病及腎，心腎同病。腎陰虛不能上濟(jì)心陰，腎陽虛不能溫煦心陽，水火失濟(jì)，心腎不交。筆者認(rèn)為胸痹乃陽氣不足，陰寒內(nèi)盛所致，故采用扶陽法防治冠心病臨床療效顯著。因陽氣是人身的主導(dǎo)，正如《素問·生氣通天論》所論述：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。扶陽派著名醫(yī)學(xué)家鄭欽安先生在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f：“子不知人之所以立命者在活一口氣，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病重生”。著名中醫(yī)學(xué)家盧鑄之、盧水定也在著述中論述陽氣的重要性：“人之生成，存在于天地之中，陰陽之內(nèi)，五行之間，一切動(dòng)靜都隨陰陽之氣機(jī)而轉(zhuǎn)，業(yè)醫(yī)者須識(shí)得《內(nèi)經(jīng)》所論：凡陰陽之要，陽密乃固”，提示人們要認(rèn)識(shí)到人體陽氣的極端重要性，倡導(dǎo)扶陽的學(xué)術(shù)見解，在辨證論治之中，當(dāng)始終遵循扶持和輔助陽氣為治病要領(lǐng)。陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)的理論核心，元陰元陽為人身生命之根本。扶陽理論與其他中醫(yī)學(xué)術(shù)流派具有本質(zhì)區(qū)別的觀點(diǎn)是認(rèn)為：陰陽兩綱雖說是互根的關(guān)系，陽氣為主，陰精為從。須陽氣密于外，陰精才能內(nèi)守。因而“扶陽”學(xué)派認(rèn)為陰陽學(xué)說的核心是“陽主陰從”。認(rèn)為陽氣在人生命活動(dòng)中起著決定的作用。認(rèn)為失去了陽氣的化生溫煦，陰精也不可能形成存在。冠心病心絞痛核心病機(jī)為陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，乃本虛標(biāo)實(shí)，故在治療上必當(dāng)以扶陽治本為主，祛痰化瘀治標(biāo)等為輔。
2.臨床驗(yàn)案舉隅
2.1基本資料
患者劉xx，男性，69歲，主因“胸悶、喘憋、心慌反復(fù)發(fā)作5年余，加重1月余”就診?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、喘憋、心慌等癥狀，每于氣候變化時(shí)發(fā)作，未系統(tǒng)診治。2年前患者自覺胸悶、心慌加重，至外院就診，查冠脈CT示：左右冠狀動(dòng)脈未見有意義狹窄。診斷為“冠心病”，予藥物控制，間斷服藥，癥狀稍緩解，病情控制尚平穩(wěn)。1月來患者無明顯誘因胸悶、喘憋、心慌等癥狀加重，不能緩解，遂來就診?？滔掳Y見：胸悶、心慌、喘憋，動(dòng)則加劇，無胸痛、放射痛，咳嗽咳痰，痰色黃質(zhì)粘，時(shí)有頭暈、腰酸、雙下肢麻、脹感，雙下肢畏寒，周身乏力，口干，飲水量多，納食可，食后腹脹，小便頻急，夜尿5－6次，大便可，眠可。既往高血壓病病史8年余，規(guī)律服藥，血壓控制尚可；心律不齊病史4年余，2月前診斷為房顫。慢性支氣管炎病史30余年；慢性阻塞性肺氣腫病史5年余，間斷服藥控制。近20天內(nèi)患者2次出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，每次持續(xù)30s，可自行恢復(fù)，未系統(tǒng)診治。查體：T 36.5○C，P 92次/分，R 14次/分，Bp 123/81mmHg?？诖缴?，胸廓對(duì)稱，呈桶狀，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在干鳴音。心率103次/分，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹陷性水腫。舌淡紅，舌邊尖紅，苔黃白相間，體胖，有裂紋，有點(diǎn)刺，有齒痕，脈沉細(xì)弱。
2.2輔助檢查
心電圖：房顫心律。生化檢查：BNP940pg/ml（正常0－125pg/ml）。TG1.23mmol/L，TCH5.28mmol/L, HDL1.61mmol/L，LDL3.29mmol/L。BUN5.42mmol/L，Cr91umol/L。心臟彩超：EF 60 ％，右房輕大（41*57mm），余房室內(nèi)徑正常；各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常；二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流；TRVmax：246 cm/s，PG：24 mmHg，TI法估測(cè)SPAP：34 mmHg。室間隔輕厚（11.6mm），各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)未見異常；二尖瓣流速單峰69cm/s；升主動(dòng)脈及其根部不寬，搏動(dòng)良好，主肺動(dòng)脈不寬。冠脈造影及冠脈PCI術(shù)：圖1.左冠脈左前降支中遠(yuǎn)段見70％×20mm狹窄，回旋支、右冠狀動(dòng)未見明顯狹窄。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，累及左冠脈前降支。前降支置入EXCEL3.0×24mm一枚。
圖1.冠脈造影圖片，左圖為左、右冠脈造影圖片，右圖為前降支支架置入術(shù)后圖片。
2.3 診斷
中醫(yī)診斷:胸痹，氣陰兩虛，痰濁內(nèi)阻。
西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，慢性穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，慢性心房顫動(dòng)，心功能Ⅱ級(jí)。2. 慢性支氣管炎病，慢性阻塞性肺氣腫合并感染，3.高血壓病3級(jí)（極高危），4.高脂血癥，5.暈厥原因待查，一過性腦缺血發(fā)作？
2.4分析與治療
2.4.1基本病情分析 患者老年男性，為慢阻肺合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，其冠心病、心絞痛病史較長(zhǎng)，本次入院前2年曾行冠脈CT示：左右冠狀動(dòng)脈未見有意義狹窄。但藥物治療效果差，反復(fù)陣發(fā)胸悶。1月來患者無明顯誘因胸悶、喘憋、心慌等癥狀加重，冠脈病變具體情況不清。本次入院，行冠脈造影檢查，左冠脈左前降支中遠(yuǎn)段見70％×20mm狹窄，置入EXCEL3.0×24mm一枚?；颊邽榉款澬穆?，BNP940pg/ml（正常0－125pg/ml），心臟彩超：EF 60 ％，右房輕大（41*57mm），余房室內(nèi)徑正常。考慮較輕的維持正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭。
中醫(yī)辨證：患者為老年男性，久病體弱，有多年的肺脹病史。久病導(dǎo)致肺虛，痰濁停滯于心胸，每因外感誘發(fā)病情發(fā)作加劇?；颊弑敬伟l(fā)病，以“胸悶、喘憋、心慌”為主訴，乃是由于外邪引動(dòng)伏痰，致使痰濁閉阻于心脈，導(dǎo)致胸痹。痰濁盤踞胸中，淤阻心脈，同時(shí)也阻遏中氣，導(dǎo)致肺氣不利，因而出現(xiàn)胸悶，心慌及喘憋、口唇青紫等癥；同時(shí)久病傷氣，所以頭暈，周身乏力，遇勞加?。惶禎嶂凶?，脾胃運(yùn)化不利，升降失常，胃氣不能和降，則見食后腹脹，水液輸布失常，則出現(xiàn)口干，多飲；痰濁阻肺，肺氣不利，郁而化熱傷陰，故而咳嗽咳痰，痰色黃質(zhì)粘；肺脹日久，母病及子，傷及腎陽，陽氣虛衰，胸陽不振，故見腰酸、雙下肢麻木、欠溫、腫脹；年老體衰，腎陽不足，開合失司，膀胱失約，導(dǎo)致小便頻急，夜尿5－6次。舌淡紅，舌邊尖紅，苔黃白相間，體胖，有裂紋，有點(diǎn)刺，有齒痕；脈沉細(xì)弱為陽虛痰濁內(nèi)阻之象。故本病辨病為胸痹，辯證氣陰兩虛，痰濁內(nèi)阻，病性本虛標(biāo)實(shí)，病位在心、肺、脾、腎。
圖2. 圖A為冠脈PCI術(shù)前舌像，圖B為冠脈PCI術(shù)后1個(gè)月舌像。
淡紅舌一般認(rèn)為正常舌色，其心臟血管功能較好，故冠心病患者見此舌象者其病理改變一般尚不嚴(yán)重。苔黃白相間，提示患者有熱象存在。
舌與熱病的重要意義，早在《內(nèi)經(jīng)》就已引起了重視，如《靈樞·熱病》說：“舌本爛，熱不已者死?！痹跍夭W(xué)中，舌的變化最具有預(yù)報(bào)價(jià)值，無論舌苔的變化或舌質(zhì)的改變，都能靈敏地反映熱病的進(jìn)展。如舌苔由白→黃→灰→黑，舌質(zhì)由紅→絳→紫，提示熱病的衛(wèi)→氣→營→血轉(zhuǎn)歸變化和熱邪由上焦逐漸深入下焦。
一般認(rèn)為，冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛淡紅舌比例較高，紫類舌稍低，瘀斑瘀點(diǎn)不顯，白厚苔為主，性質(zhì)多膩或正常，舌形以正常及胖大齒痕舌為主；提示血瘀稍輕兼有氣虛，邪實(shí)稍輕且熱象不顯。
觀察冠心病患者的舌像變化有助于進(jìn)行冠心病的臨床分型,同時(shí)觀察舌像變化有利于判斷病期,早期診斷疾病,判斷病情嚴(yán)重程度,提示預(yù)后,從而指導(dǎo)臨床治療。
2.4.3治療 綜合上述辯證觀點(diǎn)，一診：患者為胸痹合并肺脹，以痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，以陽氣虛衰，又兼肺陰虧虛之氣陰兩虛為本；治療要遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則，分清主次病證?；颊弋?dāng)前胸痹為重，會(huì)危及生命，肺脹當(dāng)前并未有危及生命的喘脫傾向，故而治療應(yīng)以胸痹為急，兼治肺脹。所以治法以豁痰，宣痹通絡(luò)，兼以扶陽益氣養(yǎng)陰。擬方：瓜蔞15g，薤白10g，制附片10 g，干姜6 g，蘇子10g，白芥子9g，葶藶子10g，黃芪15g，白術(shù)10g，砂仁10g，炙甘草6 g，服7劑。方中瓜蔞化痰開結(jié)降逆；薤白、附子、干姜辛溫通陽。蘇子、白芥子化痰降氣，止咳平喘，佐以葶藶子，瀉肺祛痰加強(qiáng)平喘。黃芪、白術(shù)、砂仁益氣健脾、燥濕開胃。二診：患者胸悶、喘憋，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，仍有頭暈、腰酸腿軟，雙下肢畏寒，乏力，口干等癥，上方去瓜蔞、薤白、葶藶子，加川芎10g，熟地20 g，當(dāng)歸18 g，牛膝10g，加大溫補(bǔ)腎陽之力，此方服7劑。1個(gè)月后三診，患者訴服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶心慌癥狀只在勞累后出現(xiàn)，腰酸減輕，足漸溫，精神可，可適當(dāng)勞動(dòng)。查看舌脈：舌淡紅，舌邊尖紅，苔薄黃，體胖，有裂紋，有齒痕，脈沉實(shí)有力。此時(shí)患者主要是以脾腎陽虛為主，法當(dāng)溫補(bǔ)脾腎。囑患者以人參歸脾丸合金匱腎氣丸為主配合飲食營養(yǎng)堅(jiān)持長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)。
3.討論
回顧此病人的治療，貫穿病程始終的治療思路乃是溫陽。方中附子、干姜取四逆湯救逆回陽之意，旨在溫補(bǔ)腎陽。冠心病為血?dú)馔。年柌蛔闶瞧洳∫?。因此在治療冠心病的時(shí)候，需要特別注重溫補(bǔ)腎陽而振奮心陽。附子一藥，受古今眾多名醫(yī)之推崇，張景岳稱附子為“藥中四維”，稱其“大能引火歸原，制伏虛熱，善助參芪成功，尤贊術(shù)地建效。無論表證里證，但脈細(xì)無神，氣虛無冗所當(dāng)急用”。扶陽著名醫(yī)家鄭欽安氏則指出“凡一切陽虛諸癥”均可應(yīng)用，不必病至少陰方用?，F(xiàn)代藥理研究顯示：附子具有明顯的強(qiáng)心，抗心律失常作用，同時(shí)還有擴(kuò)張血管，增加血流，改善血液循環(huán)的作用，此外，附子還具有免疫調(diào)節(jié)，抗寒冷，提高耐缺氧能力，心肌保護(hù)等作用。故在冠心病患者的治療中，以重用附子、干姜等藥溫補(bǔ)腎陽治本，瓜蔞、蘇子等藥化痰開結(jié)降逆治標(biāo)收獲良效不無道理。
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