尿頻尿急是困擾中老年人的常見癥狀，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)展為尿失禁。那么如何治療呢？大家的第一反應(yīng)可能都是用名方“縮泉丸”來補腎縮尿。不過，經(jīng)方名家李賽美教授卻選擇利水滲濕的五苓散來治療，明明患者已經(jīng)尿失禁，為何還要利水名方，而且患者的癥狀還好轉(zhuǎn)了？快來今天的文中尋找答案吧！
診斷現(xiàn)場
患者戴某，82歲女性，退休人員，既往有高血壓病史、腦梗死病史10余年，此次因“小便淋瀝不盡1年余”于2017年10月08日就診。
患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，排泄次數(shù)雖多卻量少，有淋瀝不盡感，無尿痛。自述平素雙唇發(fā)干不欲飲水，脘腹脹滿，無惡心嘔吐，納眠一般，小便如前述，大便干結(jié)，每日一次。
患者就診前查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能均未見明顯異常，測膀胱殘余尿量110mL，因患者有腦梗死病史10余年，其小便淋瀝不盡，考慮為腦梗死后遺癥，自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱?；颊哂弥兴幐纳瓢Y狀，遂來我院就診。
刻下：頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，左側(cè)肢體乏力，可站立扶行，時有反酸噯氣，雙唇發(fā)干欲舔，不欲飲水，表情淡漠，精神一般，納眠一般，小便色黃，頻次增多，排泄時間長且有排不盡感，量無明顯增多，大便干結(jié)，每日1次。無明顯畏寒，無潮熱盜汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，舌根稍膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)滑。
辨證論治
【學(xué)生甲】對于患者小便淋瀝不盡的情況，老師是如何辨證考慮的呢？
【教授】本例患者年邁體弱，五臟功能虛損，膀胱氣化不利，導(dǎo)致下焦蓄水?；颊唠p唇發(fā)干不欲飲水，脘腹脹滿，為水停中焦，津液難以上承。舌苔膩伴邊有齒痕，為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。
此為典型的“太陽蓄水證”，其形成是由于太陽表證不解，循經(jīng)入里，太陽腑在膀胱，影響到膀胱的氣化。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！逼洳C(jī)主要是水蓄膀胱，氣化不利。中藥當(dāng)以“通陽化氣利水”為法，治以“五苓散”加減：
茯苓20g，白術(shù)10g，黨參30g，豬苓15g，肉桂6g，烏藥10g，澤瀉30g，黃芪30g，遠(yuǎn)志10g，甘松10g，益智仁10g，熟附片10g（先煎）。
5劑，水煎溫服。
患者訴服藥后頭暈減輕，小便不利癥狀緩解，排尿次數(shù)減少，大便較上次變軟。舌質(zhì)偏干，苔薄，脈弦細(xì)?？紤]到患者年老體弱，陰陽兩虛，擬方“麥味地黃丸合縮泉丸”加減，處方如下：
5劑，水煎溫服。
囑患者服完藥后復(fù)診，以觀療效。后隨訪患者尿頻癥狀基本緩解。
思辨解惑
【學(xué)生乙】患者尿頻尿急，淋瀝不盡為何還要用利水之法？
【教授】其實，這里的尿頻尿急、淋漓不盡也可以作小便不利解，我們在拓展五苓散的臨床運用范圍時，小便不利的概念?？梢詳U(kuò)展為所有非正常的小便，除了尿液減少，排出困難，不能如常通利，或有排尿頻數(shù)，淋瀝不盡，皆可以小便不利名之?！秱摗泛芏嗥渌麠l文都提到了小便不利這個癥狀，如桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、豬苓湯等，方后加減中都出現(xiàn)了小便不利的論述?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！庇纱丝芍?，人體水液的代謝與肺、脾、腎、膀胱有著密切的聯(lián)系。本例患者主要是因為年老體衰，膀胱功能失調(diào)，導(dǎo)致小便淋瀝不盡，遂治當(dāng)以恢復(fù)其膀胱功能為主。
【學(xué)生戊】既然要滋陰，為何不用豬苓湯？五苓散和豬苓湯有何差異呢？
【教授】豬苓湯主要是治療下焦的陰虛水熱互結(jié)證?！秱摗吩牡?23條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！必i苓湯育陰清熱，屬于清利法，方子的組成中有豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠五味藥。其中阿膠是養(yǎng)陰的，在方中主要起養(yǎng)血滋陰的作用?；饶軌蚶帜軌蚯鍩?，再加上豬苓、澤瀉、茯苓，四味藥都有利水作用，所以其利水力非常強(qiáng)。滋陰只有一味阿膠，其養(yǎng)陰的作用并不是太強(qiáng)，因此要認(rèn)識到這首方的重點在于利水，并不適用于本例者。
五苓散主治傷寒未解，邪氣入里，犯于膀胱腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，寒水停留下焦，犯及中上焦。臨床表現(xiàn)為小便不利、渴欲飲水、水入即吐、胃脘痞滿，心下悸、頭暈、脈浮等水飲邪氣侵犯三焦等癥狀，功效表里同治，解表化氣利水，有表則能發(fā)汗開表，無表也可溫陽化氣利水，癥狀偏于寒。豬苓湯主治陰虛水熱互結(jié)證，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、渴欲飲水、小便不利等，功效為滋陰利水清熱，無表邪征候，有陰虧表現(xiàn)，還有熱邪結(jié)聚，癥狀偏于熱。
在藥物組成上，五苓散由澤瀉、豬苓、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成；豬苓湯由澤瀉、豬苓、茯苓、滑石、阿膠組成。五苓散中桂枝溫陽化氣，發(fā)汗解表，可見其能表里同治，且癥狀應(yīng)當(dāng)偏寒；豬苓湯中阿膠滋陰，可見其有陰液的虧虛，加用滑石利水清熱，可見其癥狀偏熱，為水熱互結(jié)之證。其中豬苓湯中，滑石配阿膠是比較特殊的一種搭配，配伍了滑石的阿膠可以避免滋膩的性質(zhì)。在劑型和煎服法上，仲景提倡五苓散作散劑，以白飲和服，且要多飲暖水；豬苓湯則為湯劑，這在臨床上應(yīng)當(dāng)注意鑒別應(yīng)用。
本文僅摘錄了李賽美教授對于本則案例的部分精彩解析，如果進(jìn)行深入思考，你可能還會有其他的問題，比如——
“太陽蓄水證與病位同在下焦的太陽蓄血證應(yīng)當(dāng)如何鑒別？”
“五苓散利水力強(qiáng)，難免傷陰傷津，導(dǎo)致大便干燥，為何患者大便情況卻轉(zhuǎn)好？”
“方中為何選擇甘松？為什么不用砂仁？”
在書中，更多透徹深入的解析等你來細(xì)細(xì)品讀，相信一定能獲益匪淺！
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《李賽美六經(jīng)辨證醫(yī)案》（師承帶教版）釆用案例引導(dǎo)式教學(xué)與撰寫模式，共采集李賽美教授臨床30個真實案例進(jìn)行六經(jīng)辨證。每個案例分為“診斷現(xiàn)場”“辨證論治”“思辨解惑”三部分。其中“思辨解惑”通過問答形式，重點聞述李教授六經(jīng)辨治經(jīng)驗，其中既包括對于所述疾病中西醫(yī)辨病辨證的剖析、經(jīng)方辨治要點的解析及重點方藥的辨析，還包括其對于時下中醫(yī)諸多熱點問題及思潮的看法。
本書內(nèi)容翔實，實戰(zhàn)性強(qiáng)，通過一個個鮮活的臨床案例展示了《傷寒論》六經(jīng)辨證體系在臨床辨治疑難雜病中的優(yōu)勢。本書既可為廣大臨床醫(yī)師拓展臨床診治思維，豐富治療手段，也可讓中醫(yī)院校學(xué)生了解六經(jīng)辨證，啟蒙經(jīng)方使用，還可為廣大經(jīng)方愛好者提供經(jīng)方治療疾病的實踐樣本，實為一本臨床實證必備的參考書籍。
