| 第四章 方劑的組成與變化 |
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| 中醫(yī)臨床的用藥治病多數(shù)采用復方形式。在辨證審因，確定治法之后，便進入了具體的遣藥組方階段。要組織好一首有效方劑，必須重視兩個重要環(huán)節(jié)：一是嚴密的組方基本結(jié)構(gòu)；二是熟練的藥物配伍技巧。 第一節(jié) 方劑的配伍目的 藥物的功用各有所長，也各有所短，只有通過合理的組織，調(diào)其偏性，制其毒性，增強或改變原有功能，消除或緩解其對人體的不良因素，發(fā)揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的群藥組合成一個新的有機整體，才能符合辨證論治的要求。這種運用藥物的組合過程，中醫(yī)藥學稱之為“配伍”。“配”，有組織、搭配之義；“伍”，有隊伍、序列之義。徐靈胎說：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，“方之與藥，似合而實離也，得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易氣血，以除疾病，此藥之力也。然草木之性與人殊體，入人腸胃，何以能如人所欲，以致其效。圣人為之制方，以調(diào)劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉，以方之妙也。”(《醫(yī)學源流論·方藥離合論》)在此，徐氏明確指出了在組藥成方的過程中，必須重視“配伍”這個環(huán)節(jié)。 我們知道，大多數(shù)單味中藥都具有多功用的特點，在治療疾病時往往需要發(fā)揮其中部分功用；況且，藥物既有其治療作用的一面，也有因其藥性偏勝而致不同程度毒、副作用的一面。這就要求我們熟悉并把握其藥物功用(包括毒副作用)發(fā)揮方向的控制因素、控制方法及運用技巧。這些方法和技巧，在古今醫(yī)家以小生產(chǎn)方式積累的理論和實踐總結(jié)中有著豐富的內(nèi)容。因此，正確、全面地學習和掌握有關(guān)配伍知識及技能，掌握歷代名方中常用的配伍組合規(guī)律，對于今后正確地遣藥組方、靈活運用成方、減少臨床運用方藥的隨意性、提高臨床動手能力、保證臨床療效等，均有著重要的意義。 運用配伍方法遣藥組方，從總體而言，其目的不外增效、減毒兩個方面。“用藥有利有弊，用方有利無弊”，如何充分發(fā)揮藥物對治療疾病有“利”的一面，同時又能控制、減少甚至消除藥物對人體有“弊”的一面，這就是方劑學在運用配伍手段時最根本的目的。一般來說，藥物通過配伍，可以起到下述作用： 1．增強藥力 功用相近的藥物配伍，能增強治療作用，這種配伍方法在組方運用中較為普遍。如荊芥、防風同用以疏風解表，薄荷、茶葉同用以清利頭目，黨參、黃芪同用以健脾益氣，桃仁、紅花同用以活血祛瘀等。 2．產(chǎn)生協(xié)同作用 藥物之間在某些方面具有一定的協(xié)同作用，常相互需求而增強某種療效。如麻黃和桂枝相配，通過“開腠”和“解肌”協(xié)同，比單用麻黃或桂枝方劑的發(fā)汗力量明顯增強；附子和干姜相配，俗稱“附子無姜不熱”，體現(xiàn)了先后天脾腎陽氣同溫，“走而不守”和“守而不走”協(xié)同，大大提高溫陽祛寒作用。 3．控制多功用單味中藥的發(fā)揮方向 這是在方劑配伍中十分重要的一個方面。如桂枝具有解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)止痛、溫經(jīng)活血、溫陽化氣、平?jīng)_降逆等多種功用，但其具體的功用發(fā)揮方向往往受復方中包括配伍環(huán)境在內(nèi)的諸多因素所控制。如前所述，在發(fā)汗解表方面，多和麻黃相配；溫經(jīng)止痛方面，往往和細辛相配；調(diào)和營衛(wèi)、陰陽方面，又須與芍藥相配；平?jīng)_降逆功用，則多與茯苓、甘草相配；溫經(jīng)活血功用，常與丹皮、赤芍相配；溫陽化氣功用，常須與茯苓、白術(shù)相配。又如黃柏具有清熱瀉火、清熱燥濕、清虛熱、降虛火等作用，但往往以其分別配伍黃芩、黃連、蒼術(shù)、知母為前提。川芎具有祛風止痛、活血行氣的作用，但祛風止痛多與羌活、細辛、白芷等引經(jīng)藥相配，活血調(diào)經(jīng)多與當歸、芍藥同用，而行氣解郁則又多與香附、蒼術(shù)相伍。再如柴胡有疏肝理氣、升舉陽氣、發(fā)表退熱的作用，但調(diào)肝多配芍藥，升陽多 4．擴大治療范圍，適應復雜病情 中醫(yī)藥學在長期的發(fā)展過程中，經(jīng)歷代醫(yī)家反復實踐總結(jié)，產(chǎn)生了不少針對基礎(chǔ)病機的基礎(chǔ)方劑，如四君子湯、四物湯、二陳湯、平胃散、四逆散等。在臨床上通過隨證配伍，可以使這些基礎(chǔ)方劑不斷擴大治療范圍。如四君子湯具有益氣健脾的功用，是主治食少便溏、面色萎黃、聲低息短、倦怠乏力、脈來虛軟等脾胃氣虛證的基礎(chǔ)方。若由脾虛而生濕，阻滯氣機，以致胸脘痞悶不舒，則可相應配伍陳皮，即異功散，功能益氣健脾、行氣化滯；若脾虛痰濕停滯，出現(xiàn)惡心嘔吐、胸脘痞悶、咳嗽痰多稀白，則再配半夏入方，即六君子湯，功能重在健脾氣、化痰濕；若在脾胃氣虛基礎(chǔ)上，因痰阻氣滯較重而見納呆、噯氣、脘腹脹滿或疼痛、嘔吐泄瀉等，則可配伍木香、砂仁，即香砂六君子湯，功能益氣健脾、行氣化痰。由此可見，通過隨證配伍，則可達到不斷擴大治療范圍的目的。 5．控制藥物的毒副作用 “是藥三分毒”。從中國醫(yī)學史的相關(guān)資料表明，上古時期，人們對藥物的毒副作用是十分畏懼的，從古代將中藥統(tǒng)稱為“毒藥”，以及“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”的傳說，到“服藥不瞑眩，則厥疾不瘥”的認識，以及臣子為國君試藥、兒子為父親試藥的記載，反映了當時運用藥物能產(chǎn)生毒副作用的普遍性。但隨著中醫(yī)學的發(fā)展和藥物運用經(jīng)驗的積累，尤其是方劑學的發(fā)展，探索和掌握了控制毒副作用的方法，為后世方藥的廣泛運用和療效的提高創(chuàng)造了條件。至西漢后期時，對中藥的稱謂，由“毒藥”改稱為“本草”，這本身就是中醫(yī)藥學劃時代進步的標志。這與方劑學中運用配伍方法的成果是分不開的。 通過配伍控制毒副作用，主要反映在兩個方面。一是“七情”中“相殺”和“相畏”關(guān)系的運用，即一種藥物能減輕另一種藥物的毒副作用，如生姜能減輕和消除半夏的毒性，砂仁能減輕熟地滋膩礙脾的副作用等；二是多味功用相近藥物同時配伍的運用，這種方式既可利用相近功用藥物的協(xié)同作用，又能有效減輕毒副作用的發(fā)生。這是因為功用相近的多味藥物同用，可以減少單味藥物的用量，而多味藥物之間，其副作用的發(fā)揮方向往往不盡一致。根據(jù)同性毒力共振、異性毒力相制的原理，這就可以在保障治療效果的基礎(chǔ)上最大限度地控制和減輕毒副作用。如十棗湯中的甘遂、芫花、大戟，瀉下逐水功用相近，且單味藥習慣用量亦大致相似，在組成十棗湯時，以三味各等分為末，棗湯調(diào)服。其三味藥合用總量相當于單味藥的常用量。通過現(xiàn)代動物實驗及臨床觀察證明，這樣的配伍方法具有緩和或減輕毒副作用的效果。 應當指出，控制毒副作用的方法，除了上述兩個方面外，中醫(yī)藥學中還包含著豐富的方法和內(nèi)容。如因時、因地、因人制宜，恰如其分的用量控制，特定的炮制方法，道地藥材的選擇，具體的煎藥、服藥方法以及恰當?shù)膭┬鸵蟮取?span lang="EN-US"> 第二節(jié) 方劑的基本結(jié)構(gòu) 每一首方劑，固然要根據(jù)病情，在辨證立法的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物，妥善配伍而成。但在組織不同作用和地位的藥物時，還應符合嚴密的組方基本結(jié)構(gòu)，即“君、臣、佐、使”的組方形式。這樣才能做到主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。 關(guān)于“君、臣、佐、使”組方基本結(jié)構(gòu)的理論，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》說：“主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。”其后，金人張元素有“力大者為君”之說；李東垣說： “主病之為君，……兼見何病，則以佐使藥分治之，此制方之要也。”又說：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宜攝，則可以御邪除病矣。”明代何伯齋更進一步說：“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也。輔治者，臣也。與君藥相反而相助者，佐也。引經(jīng)及治病之藥至病所者，使也。”可以看出，無論是《內(nèi)經(jīng)》，還是張元素、李東垣、何伯齋，雖對君、臣、佐、使的涵義作了一定的闡發(fā)，但還不夠系統(tǒng)和全面。今據(jù)各家論述及歷代名方的組成規(guī)律，進一步分析歸納如下： 君藥：即針對主病或主證起主要治療作用的藥物。 臣藥：有兩種意義。①輔助君藥加強治療主病或主證作用的藥物；②針對重要的兼病或兼證起主要治療作用的藥物。 佐藥：有三種意義。①佐助藥，即配合君、臣藥以加強治療作用，或直接治療次要兼證的藥物；②佐制藥，即用以消除或減弱君、臣藥的毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性的藥物；③反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物，以防止藥病格拒。 使藥：有兩種意義。①引經(jīng)藥，即能引領(lǐng)方中諸藥至特定病所的藥物；②調(diào)和藥，即具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物。 綜上所述，一個方劑中藥物的君、臣、佐、使，主要是以藥物在方中所起作用的主次地位為依據(jù)。除君藥外，臣、佐、使藥都具兩種以上的意義。在遣藥組方時并沒有固定的模式，既不是每一種意義的臣、佐、使藥都必須具備，也不是每味藥只任一職。每一方劑的具體藥味多少，以及君、臣、佐、使是否齊備，全視具體病情及治療要求的不同，以及所選藥物的功能來決定。但是，任何方劑組成中，君藥不可缺少。一般來說，君藥的藥味較少，而且不論何藥在作為君藥時其用量比作為臣、佐、使藥應用時要大。這是一般情況下對組方基本結(jié)構(gòu)的要求。至于有些藥味繁多的大方，或多個基礎(chǔ)方劑組合而成的“復方”，分析時只需按其組成方藥的功用歸類，分清主次即可。為進一步說明君、臣、佐、使理論的具體運用，以麻黃湯為例分析如下： 麻黃湯出自《傷寒論》，主治外感風寒表實證，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、無汗而喘、舌苔薄白、脈象浮緊等癥狀。其病機為外感風寒，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣。治法為辛溫發(fā)汗，宣肺平喘。其方義分析如下： 君藥——麻黃：辛溫，發(fā)汗解表以散風寒；宣發(fā)肺氣以平喘逆。 臣藥——桂枝：辛甘溫，解肌發(fā)表，助麻黃發(fā)汗散寒；溫通經(jīng)脈，解頭身之疼痛。 佐藥——杏仁：苦平，降肺氣助麻黃平喘(佐助藥)。 使藥——炙甘草：甘溫，調(diào)和諸藥。 通過對麻黃湯的分析，可知遣藥組方時既要針對病機考慮配伍用藥的合理性，又要按照組成的基本結(jié)構(gòu)要求將方藥組合成為一個主次分明、全面兼顧的有機整體，使之更好地發(fā)揮整體效果，這是需要充分運用中醫(yī)藥理論為指導，進行周密設(shè)計的。 至于“以法統(tǒng)方”和“君臣佐使”理論的關(guān)系，前者是遣藥組方的原則，是保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提；后者是組方的基本結(jié)構(gòu)和形式，是體現(xiàn)治法、保障療效的手段。只有正確把握上述兩方面的基本理論和技能，加之熟練的用藥配伍技巧，才能組織好理想的有效方劑。 第三節(jié) 方劑的變化形式 臨證不依病機、治法選用成方，謂之“有方無法”；不據(jù)病情加減而墨守成方，又謂“有方無藥。”因此在臨證運用成方時，我們應根據(jù)病人體質(zhì)狀況、年齡長幼、四時氣候、地土差異，以及病情變化而靈活加減，做到“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥。”徐靈胎說：“欲用古方，必先審病者所患之證相合，然后施用，否則必須加減，無可加減，則另擇一方。”(《醫(yī)學源流論·執(zhí)方治病論》)說明方劑在運用時不可囿于成方，應當通過靈活變化來適應具體病情的需要。方劑的運用變化主要有以下形式： 一、藥味加減的變化 藥物是決定方劑功用的主要因素。當方劑中的藥物增加或減少時，必然要使方劑組成的配伍關(guān)系發(fā)生變化，并由此導致方劑功用的改變。這種變化主要用于臨床選用成方，其目的是使之更加適合變化了的病情需要。必須指出，在此所指的藥味增減的變化，是指在主病、主證、基本病機以及君藥不變的前提下，改變方中的次要藥物，以適應變化了的病情需要，即我們常說的“隨證加減”。例如桂枝湯，該方由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥組成，具有解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)之功，主治外感風寒表虛證，見有頭痛發(fā)熱、汗出惡風、脈浮緩或浮弱、舌苔薄白等癥。若在此證候基礎(chǔ)上，兼有宿疾喘息，則可加入厚樸以下氣除滿、杏仁降逆平喘(即桂枝加厚樸杏子湯)；若在桂枝湯證基礎(chǔ)上，因風邪阻滯太陽經(jīng)脈，以致津液不能敷布，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，而見項背強幾幾者，可加葛根解肌舒筋(桂枝加葛根湯)；又如桂枝湯證因誤下而兼見胸滿，此時桂枝湯證仍在者，因方中芍藥之酸收，不利于胸滿，則當減去芍藥，以專于解肌散邪(桂枝去芍藥湯)。 上述三例都是在主病(太陽中風)、主證(惡風、發(fā)熱、自汗)、君藥(桂枝)不變的前提下，改變方中的次要藥物(臣、佐等)，以適合兼證變化的需要。由此可見，在選用成方加減時，一定要注意所治病證的病機、主證都與原方基本相符，否則是不相宜的。還有一點，即對成方加減時，不可減去君藥，否則就不能說是某方加減，而是另組新方了。 二、藥量增減的變化 藥物的用量直接決定藥力的大小。某些方劑中用量比例的變化還會改變方劑的配伍關(guān)系，從而可能改變該方功用和主治證候的主要方面。例如小承氣湯與厚樸三物湯，兩方都由大黃、枳實、厚樸三味組成。但小承氣湯主治陽明腑實輕證，病機是熱實互結(jié)在胃腸，治當輕下熱結(jié)，所以用大黃四兩為君、枳實三枚為臣、厚樸二兩為佐；厚樸三物湯主治大便秘結(jié)、腹?jié)M而痛，病機側(cè)重于氣閉不通，治當下氣通便，所以用厚樸八兩為君、枳實五枚為臣、大黃四兩為佐。兩方相比，厚樸用量之比為1：4。大黃用量雖同，但小承氣湯煎分二次服，厚樸三物湯分三次服，每次實際服量也有差別(見表1)，故兩方在功用和主治的主要方面有所不同。又如四逆湯與通脈四逆湯，兩方都由附子、干姜、炙甘草三味組成。但前方姜、附用量比較小，主治陽微寒盛而致四肢厥逆、惡寒蜷臥、下利、脈微細或沉遲細弱的證候，有回陽救逆的功用；后方姜、附用量比較大，主治陰寒極盛格陽于外而致四肢厥逆、身反不惡寒、下利清谷、脈微欲絕的證候，有回陽逐陰、通脈救逆的功用(見表2)。 表1 小承氣湯與厚樸三物湯鑒別表
表2 四逆湯和通脈四逆湯鑒別表
從以上舉例來看，四逆湯和通脈四逆湯的主治證候和病機雖基本相同，但是病情輕重明顯不同，所以只是藥量大小有異，配伍關(guān)系基本不變。小承氣湯和厚樸三物湯的主治證候和病機都有不同，所以方藥組成的配伍關(guān)系上有了改變，藥量也隨之而異。由此可知，藥量的增加或減少，可以是單純藥力的改變，也可以隨著組成配伍關(guān)系的改變而功用、主治發(fā)生改變。 中藥制劑種類較多，各有特點。由于劑型不同，在作用上也有區(qū)別。如理中丸是用治脾胃虛寒的方劑，若改為湯劑內(nèi)服，則作用快而力峻，適用于證情較急重者；反之，若證情較輕或緩者，不能急于求效，則可以改湯為丸，取丸劑作用慢而力緩，所以《傷寒論》中理中丸(人參、白術(shù)、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及湯”。這種以湯劑易為丸劑，意取緩治的方式，在方劑運用中極為普遍。此外，由于劑型的選擇常決定于病情的需要和藥物的特點，所以劑型更換的變化，有時也能改變方劑的功效和主治。例如，九味羌活湯為治療外感風寒濕邪兼有里熱所致感冒的常用方，但王好古在《此事難知》中說本方“治雜病如神”，并指出“煉蜜作丸尤效”。又如《金匱要略》所載桂枝茯苓丸原為治療瘀阻胞宮證而設(shè)，功能活血祛瘀，緩消癥塊，但《濟陰綱目》將本方改為湯劑，易名催生湯，改用于產(chǎn)婦臨產(chǎn)，見腹痛、腰痛而胞漿已下時服，有催生之功。 上述藥味、藥量、劑型等的變化形式，可以單獨應用，也可以相互結(jié)合使用，有時很難截然分開。但通過這些變化，能充分體現(xiàn)出方劑在臨床中的具體運用特點，只有掌握這些特點，才能制裁隨心，以應萬變之病情，從而達到預期的治療目的。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
