美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)甲狀腺癌分期系統(tǒng)（第8版）更新解讀
孫 威，賀 亮，張 浩
中國實(shí)用外科雜志2017,37(3):255-258
以腫瘤原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）以及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M）為基本組成的美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）甲狀腺癌分期系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)提供甲狀腺癌預(yù)后信息，評(píng)估甲狀腺癌預(yù)后分期重要的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)與第7版相比，將分化型甲狀腺癌分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值從45歲增加至55歲；重新定義了T3分期及未分化癌的T分期；將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b）劃分至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a）；修改了分化型甲狀腺癌、未分化癌TNM的分期。全新的TNM分期系統(tǒng)不僅對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義，還為病人的預(yù)后評(píng)估提供了重要的參考依據(jù)。
以腫瘤原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）以及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M）為基本依據(jù)的美國腫瘤聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發(fā)行的甲狀腺癌分期系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)提供甲狀腺癌預(yù)后信息，評(píng)估甲狀腺癌預(yù)后分期重要的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。其簡單易行并且被美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)甲狀腺癌指南引用和推薦。AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)的更新，將更精確的指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行臨床和病理學(xué)分期，進(jìn)而更精準(zhǔn)的判定病人的預(yù)后，對(duì)規(guī)范甲狀腺癌的診治起到積極的促進(jìn)作用。
AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)延續(xù)采用以T、N、M為依據(jù)的解剖學(xué)分期原則，結(jié)合最新的甲狀腺癌科學(xué)研究證據(jù)，主要對(duì)如下內(nèi)容做出了相應(yīng)修改。
將分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)預(yù)后所需的診斷年齡切點(diǎn)值從45歲增加至55歲。T分期部分：重新定義了T3分期，更改了未分化甲狀腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）的T分期。Ｎ分期部分：將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b）更改為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a）。TNM分期部分：修改了DTC、ATC的TNM分期。甲狀腺髓樣癌作為一個(gè)新的獨(dú)立的章節(jié)。腫瘤的基因突變、降鈣素和癌胚抗原（CEA）的檢測將添加到甲狀腺髓樣癌預(yù)后因素中。本文將著重對(duì)上述幾個(gè)方面進(jìn)行介紹與解讀（表1）。
2.1 分期所需的診斷年齡變更 與其他大多數(shù)腫瘤不同，診斷年齡是甲狀腺癌疾病特異性存活率（disease-special survival，DSS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1983年AJCC第2版癌癥分期系統(tǒng)就將45歲作為DTC分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值并且一直沿用至第7版癌癥分期系統(tǒng)。45歲作為診斷年齡切點(diǎn)值的主要原因?yàn)椋捍蠖鄶?shù)被甲狀腺癌分期系統(tǒng)納入的對(duì)照研究中病人診斷年齡的中位數(shù)為45歲。而關(guān)于這一切點(diǎn)值，始終存在較大爭議。一項(xiàng)最近發(fā)表的國際多中心回顧性研究建議將分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值由45歲增長至55歲［1-2］。該研究指出:將甲狀腺癌分期所需的診斷年齡增長至55歲后，17%的病人分期會(huì)下降，10%的病人從較高分期（Ⅲ/Ⅳ期）降至較低分期（Ⅰ/Ⅱ期）。調(diào)整后較低分期的生存曲線不僅沒有受到影響，還產(chǎn)生一個(gè)更廣泛的I-IV期的存活率分布。另外，有多篇文獻(xiàn)也報(bào)道支持將55歲作為預(yù)后模型的診斷年齡切點(diǎn)值［3-4］。因此，AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)將分期所需的診斷年齡的切點(diǎn)值調(diào)整至55歲。調(diào)整后的分期系統(tǒng)對(duì)診斷年齡為45~55歲的病人有著十分重大的臨床意義，避免了只依據(jù)診斷年齡將部分Ⅰ/Ⅱ期病人劃分到Ⅲ/Ⅳ期。同時(shí)也避免了一個(gè)更加激進(jìn)的手術(shù)方式和術(shù)后隨訪。
2.2 T分期的變更 AJCC第7版甲狀腺癌分期系統(tǒng)將T3分期定義為腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑>4 cm或任何大小的腫瘤伴有微小腺外侵襲（僅侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）。而新版分期系統(tǒng)則將微小腺外侵襲從T3分期中刪除。T3分期重新定義為T3a（腫瘤最大直徑>4 cm且局限于甲狀腺內(nèi)）和T3b（無論腫瘤大小，腫瘤明顯侵犯甲狀腺周圍的帶狀肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。５?版甲狀腺癌TNM分期指出將微小腺外侵襲從T3分期中刪除的原因主要有以下3點(diǎn)：（1）甲狀腺被膜本身的不完整性以及甲狀腺內(nèi)本身就有可能含有脂肪及骨骼肌組織，致使病理學(xué)上對(duì)微小腺外侵襲的判定缺乏準(zhǔn)確性和客觀性。（2）微小腺外侵襲的診斷依賴于術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查的回報(bào)，在臨床上應(yīng)用起來相對(duì)較難。（3）最新預(yù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：與明顯的腺外侵襲不同，微小腺外侵襲并非預(yù)后或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。微小腺外侵襲病人與腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)的病人的DSS相比并無差異［5-6］。更改后的T3分期的臨床應(yīng)用更加簡單方便可行。
T分期的另一個(gè)變化則是將ATC的Ｔ分期由第7版甲狀腺癌分期系統(tǒng)中所有的ATC均為T4期更改為與DTC的T分期相一致。這一變化擴(kuò)大了ATC的T分期的適用范圍，使得ATC的T分期可以應(yīng)用于臨床上少數(shù)T1、T2、T3期的ATC，也使得ATC的T分期更加精確。
2.3 Ｎ分期的變更 AJCC第7版甲狀腺癌分期系統(tǒng)將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N1b，對(duì)預(yù)后的影響與頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相同。而第8版分期系統(tǒng)將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更改為N1a。其更改的原因主要有以下兩點(diǎn)：首先，Ⅵ區(qū)與Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)在解剖結(jié)構(gòu)上一脈相連并無明顯的解剖間隔標(biāo)志，根據(jù)2009年出版的ATA關(guān)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的共識(shí)中明確提出甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的定義包括Ⅵ區(qū)與Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)［7］。其次，并沒有明確的證據(jù)證實(shí)Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)比Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移帶來一個(gè)不良的預(yù)后。此外，第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)還提出了pN0的定義，即有一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)通過細(xì)胞或病理學(xué)檢查證實(shí)為良性。
2.4 DTC的TNM分期的變更 AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)DTC分期的變化主要出現(xiàn)在診斷年齡≥55歲的病人中。最新的文獻(xiàn)證據(jù)提示，術(shù)前評(píng)估為cN0術(shù)后被證實(shí)為存在少量的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pN1病人與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pN0的病人相比，預(yù)后并無明顯差異。盡管大量的數(shù)據(jù)證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)提高年齡較大的病人的疾病特異性死亡率，但是與共存的明顯的腺外侵襲（T4a、T4b）或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）疾病相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響要小的多［8］。較大年齡病人中大多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的死亡病例其死因主要應(yīng)歸因于共存的T4a、T4b或者M(jìn)1疾病［10］。所以，在第8版TNM分期系統(tǒng)中，超出帶狀肌的明顯的腺外侵襲（T4a、T4b）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）將作為影響診斷年齡≥55歲病人TNM分期的主要因素。而腫瘤的直徑大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)分期的影響則顯著的下降。綜上所述，在AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)中將第7版II期的T2N0M0病人調(diào)整至I期，將第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0調(diào)整至Ⅱ期。AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)的Ⅲ期僅包括T4a，任何N，M0的病人。T4b，任何N，M0和所有M1的病人被劃分為ⅣA期和ⅣB期（表2）。
2.5 ATC的TNM分期的變更 第7版甲狀腺癌分期系統(tǒng)中ATC分為IVA期（T4a，任何N，M0），ⅣB期(T4b，任何N，M0），IVC期（任何T,任何N,M1)。而在第8版中，由于T分期進(jìn)行重新的劃分，ATC的TNM分期更改為將甲狀腺腺體內(nèi)的疾病定義為ⅣA期，明顯的腺外侵襲或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為ⅣB期，遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移定義為IVC期（表3）。新版ATC的TNM分期有助于對(duì)無腺外侵襲臨床上可以切除的ATC提供分期的依據(jù)。
2.6 腫瘤的突變、降鈣素、CEA的檢測被添加到髓樣癌的預(yù)后因素中 髓樣癌的預(yù)后可能與腫瘤基因突變相關(guān)。血清中的降鈣素、CEA可以作為預(yù)測髓樣癌預(yù)后的潛在的腫瘤標(biāo)記物。但是對(duì)于何時(shí)采集血清降鈣素、CEA還沒有一致的結(jié)論。目前，基因突變、血清降鈣素和CEA對(duì)于AJCC甲狀腺髓樣癌分期的影響以及其影響預(yù)后機(jī)制的研究還較少。所以AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)僅將腫瘤的基因突變、降鈣素、CEA添加到髓樣癌的預(yù)后因素中，其對(duì)甲狀腺髓樣癌分期的影響仍有待進(jìn)一步研究。
AJCC癌癥分期系統(tǒng)是甲狀腺癌臨床診治中應(yīng)用最為廣泛的預(yù)后分期標(biāo)準(zhǔn)。伴隨時(shí)代的發(fā)展和對(duì)甲狀腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，以最新的科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù)的AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。AJCC第8版甲狀腺癌分期系統(tǒng)盡可能合理和精準(zhǔn)的分期，注定將在全球范圍為臨床醫(yī)生的決策及病人預(yù)后的判斷提供更為精準(zhǔn)的參考依據(jù)，最終使更多的甲狀腺癌病人獲益。
（參考文獻(xiàn)略）
（2017-02-15收稿）
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