武漢市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科II病區(qū)病例分享第78期
近期經(jīng)常碰到同行給我一個(gè)BF NGS結(jié)果，有檢出NTM+Mtb的，有一堆病原體的，有少見病原體的等等，如今隨著mNGS及tNGS的如火如荼，臨床如何解讀，不同的組織出了不少專家共識(shí)及指南，有專家說有些病原體檢出即使序列數(shù)很低也應(yīng)確診，有專家說NGS一點(diǎn)都不可靠，有專家說NGS陰性排除感染價(jià)值非常高，有專家看到啥菌都治療......。只想說NGS是對(duì)于臨床來說確實(shí)一利器，但如何利用這利器，另外如何不被這利器帶偏，需要我們對(duì)每個(gè)患者均進(jìn)行綜合分析,污染、定植、致病、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控永遠(yuǎn)難以用標(biāo)準(zhǔn)去明確，此時(shí)考驗(yàn)的就是您對(duì)每一例患者的所有檢查結(jié)果的綜合分析。78期即和大家分享一例外院BF mNGS結(jié)果的在院患者。
病史簡(jiǎn)介：
患者，女，70歲 入院時(shí)間：2023.6.15
主訴：間斷咳嗽3月余，加重20余天
現(xiàn)病史:患者3月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，無發(fā)熱、盜汗，無胸悶、胸痛，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，查胸部CT（2023.5.21）報(bào)告示雙肺感染。2023.5.29氣管鏡：支氣管粘膜呈炎性改變，外送NGS檢出新型隱球菌273copies/ml、白念珠菌11063copies/ml，熱帶念珠菌5059copies/ml，克柔念珠菌1804copies/ml，新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，予抗感染（莫西沙星、舒普深）、化痰治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，建議上級(jí)醫(yī)院診治。4天前患者至部級(jí)三甲醫(yī)院復(fù)查胸部CT（2023.6.11）示雙肺見多發(fā)斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，右下肺為著，右側(cè)胸腔積液，考慮肺部感染；門診結(jié)合外院NGS給與氟康唑抗真菌治療，患者至我科門診，建議住院。
自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重較前無明顯下降。
既往史:冠心病病史，目前口服阿司匹林100mg qd，酒石酸美托洛爾12.5mg qd。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾史；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)腦血管疾病史；否認(rèn)輸血史、外傷史、手術(shù)史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。
體格檢查:體溫36.1℃,脈搏82次/分,呼吸20次/分,血壓160/83mmHg。神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，右肺呼吸音粗，右肺聞及濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，病理征陰性。
輔助檢查:2023.5.21至2023.6.4當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院出院小結(jié)：2023-05-22新型冠狀病毒核酸檢測(cè):新型冠狀病毒ORF1ab基因32.65,新型冠狀病毒N基因29.81；痰STB（-）。胸部CT（2023.5.21）示雙肺感染。2023-5-29支氣管鏡:支氣管粘膜呈炎性改變。呼吸道多重病原體靶向測(cè)序(tNGS):白念珠菌(+),熱帶念珠菌(+),庫(kù)德里阿茲威畢赤酵母(克柔念珠菌)(+)，新型隱球菌(+)。-5-29全腹部CT平掃:1、肝左葉外側(cè)段(S3段)類圓形稍低密度影，必要時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。2、肝臟多發(fā)小囊腫。3、腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈壁鈣化。4、右下肺感染。2023-6-1全腹部CT增強(qiáng):肝左葉小血管瘤 2、肝臟小囊腫。3、腹主動(dòng)脈鈣化。4右下肺大片高密度影考慮為感染。
某省部級(jí)三甲醫(yī)院：胸部CT（2023.6.11）示雙肺見多發(fā)斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度影，右下肺為著，右側(cè)胸腔積液
入院檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過緩。PCT <0.040 ng/ml，ESR 24.00 mm/h ↑，血常規(guī)正常。凝血全套未見異常。 尿液分析：LEU 3+ ↑， 血漿D-二聚體測(cè)定：DD 1.96 mg/L ↑。大便常規(guī)未見異常。 hs-CRP 0.58 mg/L。生化全項(xiàng)未見異常。 痰STB（-) 3次，痰TBDNA陰性。 心肌酶2項(xiàng)：CK 47.50 U/L、CK-MB 8.80 U/L。HBV,HCV,HIV,梅毒陰性。腫瘤標(biāo)志物：CEA正常，AFP正常，細(xì)胞角蛋白3.71ng/ml（正常值＜3.3ng/ml），NSE正常。PPD 5u：10*10mm。2023-06-16 肺部增強(qiáng)CT（報(bào)告）：右肺下葉顯示散在的大片狀陰景影，密度不均，中間有多發(fā)小蟲蝕狀透亮區(qū)陰影。左肺上葉見斑片狀混雜密度影，部分病灶邊界模糊不清。氣管支氣管腔通暢。診斷意見:右肺下葉和左上葉繼發(fā)性肺結(jié)核。不排除右下病灶為機(jī)化性肺炎。
外院氣管鏡結(jié)果：支氣管粘膜呈炎性改變
外院BF NGS結(jié)果：
省部級(jí)三甲醫(yī)院2023.6.11胸部CT
我院2023.6.16胸部HRCT增強(qiáng)
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