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2018年12月，首部中國放射性直腸炎診治專家共識（2018版）發(fā)布。

文丨因果

來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

放射性直腸炎（RP）是指因盆腔惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等患者接受放療后引起的直腸放射性損傷。

根據(jù)起病時間及病程變化情況，可分為急性放射性直腸炎（ARP）和慢性放射性直腸炎（CRP），通常以3個月為急慢性分界。

超過75%的接受盆腔放療的患者會發(fā)生ARP，5%-20%的患者會發(fā)展為CRP。CRP患者癥狀遷延反復(fù)，易出現(xiàn)晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，如消化道大出血、穿孔、梗阻、腸瘺等。約90%的CRP患者可有永久性的排糞習(xí)慣改變，50%的患者表示其生活質(zhì)量受到各種消化道癥狀的影響。

此外，CRP的患者尚可同時出現(xiàn)放射性小腸炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。目前放射性直腸炎的主要治療措施包括飲食治療、營養(yǎng)治療、藥物治療、手術(shù)治療、內(nèi)鏡下治療、物理治療、心理干預(yù)等。

放射性腸炎患者常伴有腸道黏膜水腫、糜爛等，低纖維素飲食可以改善放療引起的腹瀉，也可避免堅硬糞便反復(fù)摩擦受損直腸黏膜，造成疼痛和出血。低脂飲食會減輕腸道不適癥狀。高蛋白、高熱量飲食可以為機體提供必要的能量，逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良。限制乳糖攝入，對RP患者尤其是合并乳糖不耐受的患者來講，可以減輕腹瀉等癥狀。

因此建議放射性腸炎患者選擇低纖維素、低脂、高熱量以及高蛋白飲食，同時可限制乳糖攝入。

要素飲食（一種化學(xué)精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機鹽類和微量元素等）對RP患者是否有作用尚無定論。

營養(yǎng)支持在RP患者治療中的作用包括改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，尤其是需要接受手術(shù)治療的患者，可增強患者對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

RP患者營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對于能經(jīng)口進食的患者首選口服營養(yǎng)補充（ONS）。ONS對于RP患者治療前的營養(yǎng)改善和治療后預(yù)防貧血都有積極的作用，建議全程使用。ONS建議使用低渣配方，以減少糞渣形成，減少對腸道黏膜的損傷。

CRP患者較少合并嚴(yán)重腸道功能障礙，對于腸道功能衰竭的患者，可應(yīng)用完全腸外營養(yǎng)使腸道休息；當(dāng)單純口服營養(yǎng)補充無法滿足日常需要量而需腸外營養(yǎng)維持正常代謝時，可考慮行長期腸外營養(yǎng)支持。

谷氨酰胺對腸黏膜的再生及維護腸屏障功能均具有重要作用，有研究證實谷氨酰胺有助于放療后腸道黏膜修復(fù)，對放射性腸炎患者有顯著作用。對因腸內(nèi)喂養(yǎng)不足而需要專用腸外營養(yǎng)的患者，可考慮靜脈補充谷氨酰胺。

食物中的維生素 B12與糖蛋白內(nèi)因子（IF）結(jié)合后所形成的維生素 B12-IF復(fù)合物主要在回腸被吸收，RP患者由于長期腹瀉，可能存在維生素 B12吸收不良，造成貧血或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故需要適當(dāng)補充。

臨床上常見的用于治療RP的抗炎類藥物包括非甾體類消炎藥（柳氮磺胺砒啶、巴柳氮、美沙拉嗪、奧沙拉嗪等）及類固醇類藥物（潑尼松龍、倍他米松及氫化可的松），非甾體類消炎藥既可單獨使用，也可搭配類固醇類藥物一起使用。給藥途徑包括口服和保留灌腸。

目前國內(nèi)共識推薦使用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮治療ARP。

放療損傷腸道黏膜屏障可能導(dǎo)致腸道菌群易位、菌群種類比例失調(diào)及腸道菌異常增殖，這些改變可能與RP患者腹脹、腹瀉等癥狀有關(guān)。如果懷疑細菌過度增殖，可嘗試給予7-10d的抗生素治療，推薦使用甲硝唑、環(huán)丙沙星治療RP的出血及腹瀉癥狀。

急性放射性腸炎患者由于長期腹瀉，有不同程度的菌群失調(diào)，而菌群失調(diào)又加重腹瀉，由此形成一個惡性循環(huán)。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群是放射性腸炎治療中至關(guān)重要的一步。放療期間及放療后補充益生菌，有助于減輕腹瀉癥狀。

臨床上常用的益生菌包括乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳酸菌等。

電離輻射可誘導(dǎo)大量氧自由基的產(chǎn)生，繼而引起后續(xù)的細胞損傷。因此，能夠清除氧自由基的抗氧化劑如維生素A、維生素C、維生素E以及己酮可可堿等也被用于CRP的治療。

腹瀉是RP的主要臨床表現(xiàn)，止瀉藥物在放射治療引起的腹瀉中發(fā)揮著重要作用。

蒙脫石散對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與粘液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。

哌叮胺作為一種外周鴉片受體激動劑，可以明顯降低腸道蠕動的頻率，減緩腸道運輸速度，提高膽鹽吸收率，但腹脹和惡心會限制洛哌丁胺的使用。

對咯哌丁胺治療無效的難治性盆腔放療相關(guān)腹瀉，皮下注射生長抑素類藥物奧曲肽可能會起到更好的治療效果。

外用藥物主要通過局部保留灌腸以使病變直腸充分接觸而起作用，常用的灌腸藥物包括硫糖鋁、類固醇激素、短鏈脂肪酸、甲硝唑、復(fù)方灌腸制劑等。

硫糖鋁可起到保護黏膜和促進潰瘍愈合的作用。短鏈脂肪酸在短期內(nèi)可以顯著緩解直腸出血。RP的發(fā)病與腸道內(nèi)厭氧菌密切相關(guān)，因此，RP患者可能從甲硝唑中獲益。復(fù)方灌腸制劑為上述灌腸藥物的聯(lián)合應(yīng)用，目前國內(nèi)共識推薦復(fù)方灌腸制劑治療輕中度出血性RP。

甲醛通過蛋白質(zhì)凝固作用，在病變直腸黏膜層新生血管內(nèi)形成血栓從而起到局部止血作用，其作用表淺，不超過黏膜層，同時其價格低廉、可操作性強、效果不滿意可反復(fù)治療。操作手段包括甲醛保留灌腸、紗塊浸潤、局部灌注等。

使用甲醛常見的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肛管潰瘍、直腸狹窄、肛門失禁及肛門疼痛。因此，對于合并直腸肛管狹窄、潰瘍、肛門失禁及肛管癌的患者，行甲醛局部治療須特別謹(jǐn)慎。

目前國內(nèi)共識推薦內(nèi)鏡治療氬離子凝固術(shù)（APC）治療RP，APC是治療出血性RP的一種安全、有效的手段，其有效率可達70%-100%。

APC常見并發(fā)癥是直腸疼痛、黏液分泌和直腸潰瘍，病變靠近齒狀線時疼痛發(fā)生率較高，這些癥狀通常呈自限性而不需要干預(yù)；有3%的患者會發(fā)生直腸陰道瘺、直腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，腸穿孔也見報道。

其他內(nèi)鏡下治療方式包括雙極電凝、摻釹釔鋁石榴激光治療、冷凍治療等，但其有效性與安全性尚不肯定，限制了這些技術(shù)在RP中的應(yīng)用。

CRP的手術(shù)原則是以解決臨床癥狀為首要目標(biāo)，選擇合理的手術(shù)方法，最大限度地降低手術(shù)病死率及并發(fā)癥，改善預(yù)后及長期生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，約1/3的CRP患者需要手術(shù)治療。

手術(shù)的適應(yīng)證包括：合并腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥或反復(fù)保守治療無效的頑固癥狀如直腸出血、肛門疼痛等。

RP的手術(shù)方式包括急診手術(shù)和擇期手術(shù)。放療導(dǎo)致的急性腸穿孔、消化道大出血、絞窄性腸梗阻需急診手術(shù)。擇期手術(shù)方式包括：

（1）糞便轉(zhuǎn)流：包括結(jié)腸造口或小腸造口，目前推薦流轉(zhuǎn)性造口治療頑固性、中重度便血性RP。

（2）病變腸管切除吻合：手術(shù)方式包括Dixon術(shù)式、Park術(shù)式、Bacon術(shù)式等。對于對RP患者出現(xiàn)以下情況可考慮切除病變腸管：

• 直腸壞死感染導(dǎo)致的頑固的難以忍受的直腸肛門疼痛癥狀；

• 經(jīng)造口轉(zhuǎn)流及保守治療后仍難以控制的重度直腸出血；

• 放射性直腸瘺、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、直腸膀胱瘺等。

（3）瘺口修補：單純修補、帶蒂皮瓣修補、生物材料修補等。

高壓氧倉治療（HBOT）可改善RP血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的組織缺血、缺氧以及微循環(huán)障礙，提高血氧分壓和血氧含量，加速潰瘍愈合，促進組織修復(fù)。同時，高壓氧治療具有良好的耐受性，極低的不良反應(yīng)，對各種頑固性CRP是一種有效的治療手段，但昂貴的費用也在一定程度上限制了其廣泛的應(yīng)用。

抑郁和CRP存在明顯的相關(guān)性，因此CRP患者的心理治療，在臨床實踐中顯得尤為重要。推薦常規(guī)對患者進行病情教育，并注意評估心理狀態(tài)，有助于減輕其緊張、恐懼、抑郁、信心不足等心理問題。

針對RP的具體預(yù)防措施主要包括藥物干預(yù)和物理防護。

氨璘汀是一種抗輻射細胞保護劑，靜脈注射使用時對正常細胞具有選擇性保護作用。腫瘤支持治療多國聯(lián)盟和口腔腫瘤學(xué)國際協(xié)會（MASCC/ISOO）的胃腸道黏膜炎臨床實踐指引推薦使用氨磷汀≥340mg/m²靜脈應(yīng)用于預(yù)防急性期的RP反應(yīng)。

他汀類藥物在放射性纖維化機制研究中顯示出抗纖維化的功能，并在動物模型實驗中得到驗證，目前已在臨床驗證階段。

胰高血糖素樣肽-2在動物實驗中顯示出促進放療后腸隱窩干細胞生存的效果，被認(rèn)為是潛在的預(yù)防藥物之一。

通過物理防護來減少正常組織受照射劑量，是減少急性損傷的主要措施。文獻報道的物理措施包括使用腹帶、膀胱充盈和手術(shù)懸吊腸管等。

三維適形技術(shù)、調(diào)強放療（IMRT）和圖像引導(dǎo)放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，有助于優(yōu)化放射野，并被證實可減少放療后急性期各種不良反應(yīng)的發(fā)生，但能否降低CRP發(fā)生風(fēng)險尚不清楚。

因此推薦通過精準(zhǔn)放療技術(shù)及物理防護來預(yù)防RP的發(fā)生。