在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中，肺結(jié)節(jié)病變的發(fā)生率隨著CT影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而顯著升高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)節(jié)病變?cè)趥鹘y(tǒng)胸部X線中發(fā)現(xiàn)率僅為0.2%，而在高分辨率CT中發(fā)現(xiàn)率飚升至40%～60%^[1,2]，但是肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別在臨床中依然是一個(gè)難題，部分原因在于越來(lái)越多地使用連續(xù)薄切片的多層計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），這被認(rèn)為是肺結(jié)節(jié)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，所以學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)和特征有助于準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷。

以上研究采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)，納入238例患者，從CT圖像中提取具有或不具有對(duì)比度增強(qiáng)的放射學(xué)語(yǔ)義和定量紋理特征，使用LASSO logistic回歸比較了三種不同的模型：使用臨床和語(yǔ)義變量的“CS”模型、使用紋理特征的“T”模型和使用臨床、語(yǔ)義和紋理變量的“CST” 模型。

對(duì)于每個(gè)模型，進(jìn)行了交叉驗(yàn)證試驗(yàn)，以評(píng)估每個(gè)模型的預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具有語(yǔ)義和紋理特征的模型為良、惡性結(jié)節(jié)的分類提供了交叉驗(yàn)證的AUCs(0.85～0.88)，顯示出對(duì)患者管理的潛在幫助。

大多數(shù)臨床醫(yī)生，對(duì)影像學(xué)專業(yè)的具體知識(shí)了解不夠深入，以下內(nèi)容在結(jié)合國(guó)內(nèi)外目前對(duì)肺部結(jié)節(jié)的研究及相關(guān)指南，希望大家能夠正確認(rèn)識(shí)肺部結(jié)節(jié)。

目前，隨著經(jīng)濟(jì)水平及生活水平的提高，如今人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自己的健康，體檢的人數(shù)也越來(lái)越多，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的患者越來(lái)越多，加之近些年來(lái)肺癌的發(fā)病率有急速升高的趨勢(shì)，前序排位上升至腫瘤發(fā)生率的第一或第二位，且死亡率也在增高^[3,4]，鑒此肺癌的早期診斷與肺部結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷有著很重要的關(guān)系。

什么是肺結(jié)節(jié)？

肺結(jié)節(jié)的定義：

影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?sup>[5]。

哪些肺部結(jié)節(jié)的惡變可能性大

肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且有以下任一危險(xiǎn)因素者：

1. 吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經(jīng)吸煙≥20 包/年（或400 支/年），戒煙時(shí)間＜15 年；

2. 有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

3. 合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；

4. 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)怎么辦？

隨著肺部結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，肺結(jié)節(jié)的評(píng)估手段需要進(jìn)一步完善，以協(xié)助正確診斷和鑒別診斷，同時(shí)針對(duì)不同性質(zhì)的肺部結(jié)節(jié)制定相應(yīng)的處理策略。

一、肺結(jié)節(jié)的評(píng)估

1.結(jié)合患者的臨床信息

如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等，綜合分析肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查

血液腫瘤標(biāo)志物(TM)測(cè)定、血液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot)、痰脫落細(xì)胞檢查等對(duì)鑒別診斷也有幫助。

3. 影像學(xué)檢查

1）推薦在國(guó)內(nèi)肺癌高危人群中進(jìn)行低劑量螺旋CT（LDCT）肺癌篩查。

根據(jù)中國(guó)肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018年版）^[6]，LDCT掃描參數(shù)建議為：

（1）采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管電壓采用100 KVp-140 KVp；管電流<60 mAs。總輻射暴露劑量≤5 mSv。

（2）掃描范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描。

（3）掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625 mm-1.25mm。為方便進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)及容積分析，建議層間有20%-30%重疊。

（4）薄層重建算法建議采用軟組織密度或肺算法，不建議采用高分辨率骨算法，引起對(duì)軟件容積分析重復(fù)性影響較大。

（5）肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)建議將薄層圖像進(jìn)行三維重建，采用最大密度投影（Maximum intensif y projection, MIP）重建，有助于結(jié)節(jié)的檢出及結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。推薦應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)（Computer Aided Design, CAD）軟件結(jié)合人工閱片，提高結(jié)節(jié)檢出率。 

2）CT增強(qiáng)的鑒別作用，惡性病變?cè)鰪?qiáng)的程度要高于良性病變

 感染、活動(dòng)性肉芽腫也可增強(qiáng)，代表了病灶的血運(yùn)是否豐富。一般如果增強(qiáng)后CT值增加＞15 HU，有惡性病變可能。不增強(qiáng)或周邊增強(qiáng)多為良性，非周邊性增強(qiáng)常為惡性。鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%。

肺結(jié)節(jié)定義及建議CT掃描方式

 3）CT增強(qiáng)的鑒別作用，惡性病變?cè)鰪?qiáng)的程度要高于良性病變。感染、活動(dòng)性肉芽腫也可增強(qiáng)，代表了病灶的血運(yùn)是否豐富。一般如果增強(qiáng)后CT值增加＞20 HU，有惡性病變可能。不增強(qiáng)或周邊增強(qiáng)多為良性，非周邊性增強(qiáng)常為惡性。鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%。

根據(jù)CT篩查結(jié)果觀察結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式、邊緣形態(tài)、內(nèi)部密度高低、周圍血管結(jié)構(gòu)等方面綜合分析判斷，具體見下表：

4. PET-CT的鑒別作用

其敏感性和特異性視病變大小而定。對(duì)于1～3cm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，其敏感性和特異性分別為94.3%和83.3%。但對(duì)于＜1.0cm的結(jié)節(jié)其假陰性率大大增高，如原位癌、類癌、黏液腺癌；假陽(yáng)性常見于真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎癥、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)亦可見有假陽(yáng)性。因此應(yīng)綜合多個(gè)因素分析，PET-CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價(jià)值[7]。

5.穿刺活檢的鑒別作用

 · CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNAB）：陽(yáng)性率介于60%～90%，這取決于結(jié)節(jié)的大小和部位。其主要并發(fā)癥是氣胸，多見于小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，需引流者約5%。

 · 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢（TBLB）：診斷率10%～50%，對(duì)于＜20 mm的外周病灶約有33%可確診，若CT影像見有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽(yáng)性率可達(dá)70%。

 · 經(jīng)支氣管內(nèi)超聲活檢（E-BUS）以及磁航結(jié)合氣管鏡的CT成像技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷也有極大幫助。

6. 外科手術(shù)的鑒別作用

當(dāng)預(yù)計(jì)惡性病變的可能性高于60%～70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時(shí)，就需要外科手術(shù)介入，以明確診斷并行相應(yīng)治療。

二、肺結(jié)節(jié)的臨床處理策略

目前，基于危險(xiǎn)因素、肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者的基本處理策略包括：連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)。肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018版）指出應(yīng)注重準(zhǔn)時(shí)隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等。

1. 對(duì)于單個(gè)8～30 mm的肺結(jié)節(jié)

（1）推薦使用驗(yàn)證模型評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率，對(duì)于惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度（5%～65%）者建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（2C級(jí)）。

（2）建議在下列情況下采用定期（3～6個(gè)月、9～12個(gè)月及18～24個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量）CT掃描隨訪（2C級(jí)）：

 · 臨床惡性概率很低（＜5%）；

 · 臨床惡性概率低（＜30%～40%）且功能成像檢測(cè)結(jié)果陰性；

 · 穿刺活檢未確診，或PET-CT顯示病灶代謝率不高；

 · 充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性方法。

2. 對(duì)于直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則

3. 孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理原則

4. 非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理原則

對(duì)全面科學(xué)且綜合的評(píng)估、密切隨訪、早期處理有著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)

1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017, 284(1):228-243. DOI: 10.1148/radiol.2017161659.

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7. Jreige M, Dunet V, Letovanec I, et al.Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: diagnostic performance of HRCT and 18F-FDG-PET/CT in correlation to clinical pathologic outcome. J Nucl Med. 2019 Jun 21. pii: jnumed.119.229575. DOI: 10.2967/jnumed.119.229575.

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)

僅供醫(yī)務(wù)人員參考

作者簡(jiǎn)介

張國(guó)俊

二級(jí)教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、博士后，博士生導(dǎo)師

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科黨總支書記兼呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)委員  間質(zhì)病學(xué)組成員

河南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 主任委員

河南省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)間質(zhì)病學(xué)組組長(zhǎng)

本文來(lái)源：南山呼吸

本文作者：張國(guó)俊