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沒有絕對(duì)化的無害，即便是司空見慣的氧療。臨床上每個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響到治療的結(jié)果，必須謹(jǐn)慎！  

氧療是臨床常用的治療手段，尤其是急重癥患者，吸氧幾乎是日?！按蚩ā?。即便是某些氧合正常的急重癥患者，有些臨床醫(yī)生還是會(huì)下意識(shí)地開氧療處方，一方面是習(xí)慣使然，另一方面覺得聊勝于無，吸氧總不會(huì)有錯(cuò)，還可以給患者一點(diǎn)心理安慰。

畢竟有句ICU的老話--“有時(shí)是治愈，常常是輔助，往往是安慰”。

于是，氧療成了一種“約定俗成”的常規(guī)醫(yī)療手段，尤其是針對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者。因?yàn)榧毙孕墓５谋举|(zhì)是心肌缺血缺氧，而氧療在基礎(chǔ)氧合正常的情況上可以進(jìn)一步提高血液中的含氧量，似乎可以改善心肌缺氧，會(huì)使更多的心肌幸存下來。

但是現(xiàn)實(shí)真的是這樣嘛？


去年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，公布的DETO2X-AMI研究結(jié)果提示，對(duì)于疑似AMI但基礎(chǔ)狀態(tài)無缺氧的患者，常規(guī)氧療并不能減少1年全因死亡，也不能減輕心肌損傷，但也未見明確害處。

近日，《循環(huán)雜志（Circulation）》發(fā)表的AVOID研究結(jié)果更是直接“打臉”！該研究共納入了441例氧合正常（SpO2≥94%）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，隨機(jī)分為氧療組和非氧療組，所有患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院期間氧療組心肌梗死再發(fā)發(fā)生率更高(5.5%vs 0.9%；P=0.006)，肌酸激酶水平更高(1948 U/L vs 1543 U/L；95%CI：1.04–1.52；P=0.01)，隨訪6個(gè)月時(shí)磁共振評(píng)價(jià)的心肌梗死面積氧療組更大(20.3 g vs 13.1 g；P=0.04)，見圖2-3。

這些臨床研究揭下了氧療的溫柔無辜的面紗，告訴我們氧療并不是百利而無一害。


對(duì)于氧合正常的心?；颊?，額外吸氧導(dǎo)致的高氧狀態(tài)并非無害。其中，對(duì)心血管系統(tǒng)的危害主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1、促進(jìn)過量超氧化物或過氧化物等的生成，導(dǎo)致氧化應(yīng)激，通過尼克酰胺腺苷雙核苷酸磷酸化氧化酶、非酶反應(yīng)等機(jī)制，引起細(xì)胞損傷甚至凋亡的發(fā)生；

2、促進(jìn)冠脈狀動(dòng)脈、腦血管及全身血管收縮。高氧血癥可使得冠狀動(dòng)脈血流減少8-30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高氧吸入帶來的血氧濃度增加，導(dǎo)致進(jìn)入心肌的氧大幅度減少，使得心肌順應(yīng)性下降，甚至收縮力也顯著降低；

3、顯著增加迷走神經(jīng)張力，減慢心率，導(dǎo)致心輸出量減少；

上面都說氧合正常的急性心?；颊卟粦?yīng)該給予氧療，那么到底哪些急性心梗患者需要給予氧療，其氧療的目標(biāo)又是什么呢？


我們來看一下《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）》最近剛發(fā)表的《急性疾病患者氧療：臨床使用指南》上對(duì)于急性心梗患者的推薦：

1、SpO₂≥90%不要進(jìn)行氧療（90-92%為弱推薦，≥93%為強(qiáng)推薦），即SpO₂＜90%可以開始給以氧療。

2、大多數(shù)患者目標(biāo)SpO₂為90-94%。

3、如果給以氧療，最大SpO₂不應(yīng)該高于96%。

此外，ESC指南也逐漸轉(zhuǎn)向更嚴(yán)格的氧氣使用，2017年發(fā)布的STEMI指南中建議：

1、起始吸氧的標(biāo)準(zhǔn)由SaO₂<95%降為90%，對(duì)SaO₂<90%或PaO₂<60 mmHg的患者應(yīng)給予吸氧（I，C）；

2、對(duì)于SaO₂≥90%的患者不建議常規(guī)吸氧（III，B）。

我想大家都會(huì)疑惑，為什么指南會(huì)對(duì)這個(gè)SpO2數(shù)值這么錙銖必較，需要如此精確的范圍？這主要與氧離曲線的特點(diǎn)有關(guān)，見圖4。

當(dāng)SpO2大于90%時(shí)，曲線就趨向平穩(wěn)了，此時(shí)SpO2輕微增加，都意味著血氧分壓的顯著升高，而過高的血氧分壓就可以出現(xiàn)上述的一系列心血管不良反應(yīng)。

氧療也是一種治療方法，跟其他操作干預(yù)或藥物治療一樣，也有利有弊。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)該遵循指南的推薦，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，盡量提高氧療的效果，避免氧療的副作用。