第四節(jié)鼓脹
考點(diǎn)四：鼓脹與水腫的鑒別診斷
鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)與腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期可出現(xiàn)肢體浮腫，每兼見色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅(jiān)硬腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚，其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色?白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。
考點(diǎn)五:鼓脹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后及預(yù)防調(diào)攝
由于鼓脹病情易于反復(fù)，預(yù)后一般較差，因氣、血、水互結(jié)，邪盛而正衰，治療較為棘手。若病在早期，正虛不著，經(jīng)適當(dāng)調(diào)治，腹水可以消失，病情可趨緩解。如延至晚期，邪實(shí)正虛，則預(yù)后較差，腹水反復(fù)發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。如陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損，可致鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血:或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動肝風(fēng)，則見神昏譫語、痙厥等嚴(yán)重征象；如脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，亦可導(dǎo)致神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉(zhuǎn)脫，病情極為險(xiǎn)惡。
宜進(jìn)清淡、富有營養(yǎng)而且易于消化之食物。生冷寒涼不潔食物易損傷脾陽，辛辣油膩食物易蘊(yùn)生濕熱，粗硬食物易損絡(luò)動血，故應(yīng)禁止食用。食鹽有凝濕水濕之弊，一般鼓脹患者宜進(jìn)低鹽飲食，下肢腫甚，小便量少時(shí)，則應(yīng)忌鹽。
考點(diǎn)六:鼓脹的臨證備要
考點(diǎn)擊破
1.逐水法的應(yīng)用及注意事項(xiàng)
鼓脹患者病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實(shí)有力者?？勺裾铡端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“中滿者，瀉之于內(nèi)”的原則，酌情使用逐水之法，以患其苦急，主要適用于水熱蘊(yùn)結(jié)和水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉（每次吞服1.5-3g.每天1-2次）、舟車丸(每次3-6g，每日一次，清晨空腹溫于開水送下)、控涎丹（3-5g,清晨空腹頓服)、十棗湯(可改為藥末，芫花、甘遂、大戟各等分，裝膠囊，每次服1.5-3g,用大棗煎湯調(diào)服，每日1次，清晨空腹服）。以上攻逐藥物，一般以2-3天為療程，必要時(shí)停3-5天后再用。
臨床使用注意事項(xiàng):①中病即止:遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引發(fā)變證。②嚴(yán)密觀察病情，注意藥后反應(yīng):一且發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者應(yīng)立即停藥并做處理。明確禁忌癥：鼓脹日久，正度體若，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見出血傾向者。均不宜使用。
2.祛邪與扶正藥物的配合
本病患者治療每用祛邪消脹諸法。臨證應(yīng)根據(jù)病情采用攻補(bǔ)兼施之法，注重扶助正氣，調(diào)理脾胃，或少副作用，增強(qiáng)療效。
3.鼓脹“陽虛易治，陰虛難調(diào)”水為陰邪， 得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽易傷陰，滋明又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙參、麥冬、楮實(shí)子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達(dá)到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩大過。
考點(diǎn)點(diǎn)撥
此考點(diǎn)為2017年新增考點(diǎn)，掌握鼓脹患者病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實(shí)有力者，可遵照《素問陰陽應(yīng)象大論》“中滿者，瀉之于內(nèi)”的原則。
真槍實(shí)練
A.心、脾、腎
B.肺、肝、腎
C.肝、脾、腎
D.肺、脾、腎
E.肝、脾、腎
1.水腫的病位在
2.鼓脹的病位在
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答案與解析：1.D 2.E 水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。鼓脹的基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯血瘀水停腹中。病變臟器主要在肝、脾，久則及腎。
A.內(nèi)傷發(fā)熱 B.水腫 C.兩者均可 D.兩者均不可
3.鼓脹日久可以并見何證
4.消渴日久可以并見何證
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答案與解析:3.C 4.C. 鼓脹的脾腎陽虛、水濕過剩的后期可見四肢浮腫；氣滯血瘀、水濕內(nèi)停日久瘀積而出現(xiàn)內(nèi)傷發(fā)熱。消渴日久，陰損及陽，脾腎衰敗導(dǎo)致水濕潴留，泛溢肌膚而成水腫:若陰津極度耗損，虛陽浮越，可見陰虛發(fā)熱。
5.鼓脹后期出現(xiàn)危候多有
A.發(fā)熱 B.吐血，便血 C.神志昏迷 D.水腫
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答案與解析: BC 由于鼓脹后期較為難治，多出現(xiàn)危候，常見的有吐血、便血、種志昏迷等。而選項(xiàng)中的發(fā)熱、水腫還不算危重證候。
6.鼓脹的后期，常見的合并癥有
A.吐血 B.黃疸 C.昏迷 D.水腫
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答案與解析: ABCD 鼓脹晚期，可出現(xiàn)四肢浮腫、者陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損，可致出血證:如脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蒙，蒙蔽心竅，可導(dǎo)致神糊昏迷:鼓脹日久，寒濕瘀滯，中陽不振，脾虛失運(yùn)，膽液為濕邪所阻，可發(fā)為黃疸之陰黃。需要注意的是，上題問的是鼓脹后期可出現(xiàn)的危候，此題問的是鼓脹后期的共發(fā)癥。兩者問法的區(qū)別要理解。
7.患者腹大脹滿，按之如囊裹水，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，苔白膩，脈緩。其辨證是
A.寒濕困脾證 B.氣滯濕阻證 C.脾腎陽虛證 D.濕熱蘊(yùn)結(jié)證
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答案與解析: A 此題旨在考查鼓脹的辨證論治。從題于所示屬于鼓脹之寒濕困脾證。
8.鼓脹屬陽虛水盛證者，治療可選用
A.五皮飲 B.附子理苓湯 C.胃苓湯 D.濟(jì)生腎氣丸
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答案與解析:BD 此題旨在考查鼓脹的辨證論治。
9.下列選項(xiàng)中，符合鼓脹病的危急癥狀有
A.腹大如甕 B.吐血便血 C.腹壁脈絡(luò)暴露 D.神昏抽搐
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答案與解析：BD 鼓脹病后期，肝脾腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪實(shí)，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫等多種危重癥候。
編輯：青檸
