第三章脾胃病癥
章解：脾胃為人體重要臟腑，是人體氣血生化之源，也是歷年考試的重中之重，本章共有九個病，除了噎嗝、呃逆、痢疾需要重點掌握辨證分型，其余疾病均需要全面重點掌握。
第一節(jié)胃痛
復習點睛：胃痛是臨床常見病癥，應掌握其辯證分型，尤其應重視淤血停胃的病因及治療方藥。
考點一：胃痛概念及歷史沿革
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1. 胃痛的概念 胃痛，又稱胃脘痛，以上腹胃脘近心窩處經常發(fā)生疼痛為主癥的病癥。
2. 胃痛的歷史沿革
（1）金元時期李東垣在《蘭室秘藏》中首立“胃脘痛”一門，將胃痛作為獨立的病癥。
（2）《證治準繩·心痛胃脘痛》曰：“或問丹溪言痛及胃脘痛然乎？曰：心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？”
（3）《醫(yī)學正傳·胃脘痛》也說：“古方九種心痛……詳其所由”。皆在胃脘，而實不在心也。
（4）《四明心法·吞酸》說：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒，畢竟東垣是言其因，河間言其化也?！芍趟嵋蛔C，雖分寒熱兩端，總之治肝為根本。”
（5）清·葉天士倡導“初病在經，久痛入絡”的病機特點，治療方面強調“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨”，提出辛香理氣、辛柔和血、泄肝安胃、甘溫補胃、滋陰養(yǎng)胃等治法。
考點二: 胃痛的病因病理考點擊破
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1.病因
胃痛發(fā)生的常見病因有外邪客胃,飲食傷胃,情志失調,脾胃虛弱及藥物損害等幾個方面。
2.病機
胃痛的病變部位在胃,但與肝、脾的關系極為密切。
總的病機為:胃氣郁滯,失于個方面。
失于和降, 不通則痛。病理因素為氣滯、食積、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等,以氣滯為主。病理性質分虛實兩類。病機演變主要是虛實、寒熱、氣血之間的演變和轉化。
考點三:胃痛的辨證論治
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辨證要點: 胃痛臨床辨證, 首當分虛實: （1）如寒邪客胃, 飲食傷胃, 肝氣犯胃, 瘀血停胃等,多屬實證。實證則多痛急而拒按,治療較易收效。（2）如胃陰不足,脾胃陽虛,多屬虛證。虛證則多痛緩而有休止,痛而喜按,病情纏綿往往難愈。其次當辨寒熱:胃痛遇寒痛甚,得溫痛減,泛吐清水者為寒證;胃脘灼痛,痛勢急迫,喜涼惡熱,泛吐酸水者為熱證。再次當辨氣滯血瘀,一般初病在氣,久病在血。
治療原則：以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以正為先。虛實夾雜者，則又當邪正兼顧。此外，散寒、消食、理氣、泄熱、清化濕熱、化瘀、益胃、養(yǎng)陰、溫運脾陽皆屬于“通則不痛”廣義的用法不可局限于狹義之“通”。
分證論治
記憶歌訣
證型口訣：肝氣飲食寒客胃，濕熱中阻淤血停。胃陰虧虛脾胃寒。
方藥口訣：肝氣犯胃疏肝散，飲食傷胃保和丸，寒邪客胃良附丸，濕熱中阻清中湯，失笑丹參淤血停，胃陰虧虛益胃湯，黃芪建中脾胃寒。
1.肝氣犯胃證
臨床表理:胃脘脹痛,攻撐作痛,脘痛連脅,噯氣頻繁,大便不暢,每因情志因素而作痛，苔多薄白,脈沉弦。
治法:疏肝解郁,理氣止痛
代表方:柴胡疏肝散為主方,也可用沉香降氣散.若痛勢急迫,嘈雜吐酸,口干口苦,舌紅苔黃，脈弦或數,乃肝胃郁熱,改用化肝煎或丹梔逍遙散合左金丸
2 飲食傷胃證
臨床表現:胃痛,脘腹脹滿,噯腐吞酸,或吐不消化食物,吐食或矢氣后痛減,或大便不爽,苔厚膩，脈滑
治法:消食導滯,和胃止痛。
代表方:保和丸加減. 如服上藥不效,胃脘痛脹而便閉者,可合用小承氣湯或枳實導滯丸。胃痛急劇而拒按,伴見苔黃燥,便秘者,為食積化熱成燥,則合用大承氣湯。
3.寒邪客胃證
臨床表現: 胃痛暴作, 惡寒喜暖, 脘腹得溫則痛減, 遇寒則痛增, 口淡不渴或喜熱飲,面白,脈弦緊。
治法:溫胃散寨,行氣止痛。
代表方:良附丸加減。若寒邪郁久化熱,寒熱錯雜,可用半夏瀉心湯.[提示:新世紀(第二全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材 《中醫(yī)內科學》胃痛之寒邪客胃證代表方: 香蘇散合良附丸加減.]
4. 濕熱中阻證
臨床表現:胃脘疼痛,痛勢急迫,脘悶灼熱,口干口苦,口渴而不欲飲,納呆惡心,小便黃,大便不暢,舌紅,苔黃膩,脈滑數。
治法:清化濕熱,理氣和胃。
代表方:清中湯加減。
5.瘀血停胃證
臨床表現:胃脘疼痛,痛有定處而拒按,入夜尤甚,或痛有針刺感,食后痛甚,或見吐血便黑, 舌質紫黯, 脈澀
治法:化瘀通絡,理氣和胃
代表方:失笑散合丹參飲加減,前方活血化瘀,后方化瘀止痛,若嘔血便黑,面色萎黃,四肢不溫, 舌淡, 脈弱無力者, 屬脾胃虛寒,脾不統(tǒng)血, 可用黃土湯. 若失血日久,心悸少氣, 多夢少寐,體倦納差,唇白舌淡,脈虛弱者,可用歸脾湯
6. 胃陰虧耗證
臨床表現:胃痛隱隱,口燥咽干,大便干結,舌紅少津,脈細數
治法: 養(yǎng)陰益胃, 和中止痛
代表方:益胃湯加減,[提示:新世紀(第二版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》胃痛之胃陰虧耗證代表方:一貫煎合芍藥甘草湯加減。]
7.脾胃虛寒證
臨床表現: 胃痛隱隱, 喜溫喜按, 空腹痛甚,得食痛減, 泛吐清水, 納差, 神疲乏力, 甚則手
足不溫,大便溏薄, 舌淡苔白, 脈虛弱或遲緩。
治法:溫中健脾,和胃止痛。
代表方:黃芪建中湯加減。如寒勝而痛甚,嘔吐肢冷,可用大建中湯或理中丸。若兼有形寒肢冷, 腰膝酸軟, 可用附子理中湯。如有胃痛治不及時或治不如法, 形成寒熱錯雜者, 常見胃脘痞硬, 干噫食臭, 腹中雷鳴下利, 舌苔黃白相兼, 脈弦數者, 可用甘草瀉心湯, 以辛開苦降, 和胃消痞。若泛吐清水較多,或胃中有振水音,可合用苓桂術甘湯以溫化飲邪。
真槍實練
1.胃痛兩年,時作時休,一周前因食生冷而加重,喜暖喜按,神疲乏力,便清溲清,今晨入廁,便下色黑,自覺頭暈心悸,微汗出,舌淡苔白,脈細數,診為何病
A.胃痛B.心悸C.便血D. 眩暈
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答案與解析:AC.從題干分析,惠者有胃痛的病史2年,故可診斷為胃痛,近日又出現便血,頭暈,心悸的癥狀,也可以診斷為便血,頭暈、心悸均為便血之癥,不應作為單獨的診斷。但是中醫(yī)治病是以辨證為前提的,所以不管診斷為何病,只要病機相同,治療是相同的。
考點點拔
此考點應掌握胃痛的概念, 理解古論心痛實為胃痛,重點掌握 《醫(yī)學正傳》論九種心痛與《四明心法》 論吐酸病理: 吐酸一證, 雖分寒熱兩端, 總之治肝為根本。
2.胃痛日久不愈,瘀血凝滯的原因是
A.氣機郁滯
B.脾胃虛寒
C.寒邪客胃
D.胃陰虧虛
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答案與解析:ABCD。氣機郁滯, 血行不暢致瘀; 胃陰虧虛, 虛熱灼傷胃絡致瘀; 脾胃虛寒,血行不暢致瘀; 寒邪客胃, 血不得散致瘀。
3.胃痛的病機是
A.寒凝
B.火郁
C.血瘀
D.食積
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答案與解析:ABCD. 寒凝、火郁、血瘀、食積都可以導致胃脘氣機郁滯, 不通則痛。
考點點撥
此考點是對胃痛常見病因的考查,應重點分析歸納胃痛日久不愈、瘀血凝滯的原因?？山Y合診斷學一起學習。
4.下列哪項不是胃陰虧虛之胃痛的主癥
A.胃痛隱隱
B.泛酸嘈雜
C.口燥咽干
D.大便干燥
E.舌紅少津, 脈細數
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答案與解析:B.胃陰虧虛之胃痛癥見胃痛隱隱,口燥咽干,大便干結,舌紅少津,脈細數，泛酸嘈雜不是胃陰虧虛之胃痛的主癥,當為肝胃郁熱胃痛的主癥。
5. 胃脘隱痛, 喜溫喜按, 得食痛減, 神疲乏力, 手足欠溫, 納差便溏, 舌淡苔白, 脈遲緩者,治療選用
A.良附丸B.理中丸C.小建中湯 D.黃芪建中湯 E.大建中湯
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答案與解析: D。脾胃虛寒, 病屬正虛, 故胃痛隱隱。寒得溫而散, 氣得按而行, 所以喜溫喜按。中陽不振,健運無權, 肌肉、筋脈皆失其溫養(yǎng), 所以疲乏, 手足不溫。脾虛生濕,下滲腸間,故大便溏薄。 舌淡, 脈虛弱或遲緩, 皆為脾胃虛寒, 中氣不足之象。 辨證以胃痛隱隱, 喜溫喜按為其特點。當用黃芪建中湯溫中健脾。
6. 胃脘疼痛痞硬, 干噫食臭, 腸鳴下利, 舌苔黃白相兼, 脈弦數者, 治宜
A. 消食導滯, 理氣和胃
B. 溫中健脾, 消導和胃
C. 辛開苦降, 和胃消痞
D. 泄熱和中, 健運脾胃
E. 溫中化濕, 健運脾胃
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答案與解析: C 胃病形成寒熱錯雜者, 常見胃脘痞硬, 干噫食臭, 腹中雷鳴下利, 舌苔黃白相兼,脈弦數者,可予甘草瀉心湯以辛開苦降,和胃消痞。
編輯：青檸
